Б.Рейтера? и хламидия (IgG-/hsp60+) -вопрос к doctor Asya

[Arteum]

Здравствуйте!
У меня артрит (серонегативный), уже более 2 лет. Диагноз врачей пока-реактивный артрит, сакроилеит 1 степ.
Недавно по совету уролога сдал еще раз анализы на хламидии: IgG, IgA-Отр., положительным оказался IgG к белку теплового шока Chlamidia trachomatis. Как интерпретировать эти анализы, может быть нужно еще какое-то доп. осбледование? У нас в участковой поликлинике нет ревматолога, поэтому спрашивал у терапевта. Мнение врачей разделилось, одни говорят, что нужно лечить, другие, что неубедительно (однако у меня есть сомнения, занимались ли они вообще когда-нибудь б.Рейтера.)

Аутоимунный процесс.
Дополнения.

Большое спасибо!

[doctor Asya]

Сообщение от Arteum

У меня артрит (серонегативный), уже более 2 лет. Диагноз врачей пока-реактивный артрит, сакроилеит 1 степ.
Недавно по совету уролога сдал еще раз анализы на хламидии: IgG, IgA-Отр., положительным оказался IgG к белку теплового шока Chlamidia trachomatis. Как интерпретировать эти анализы, может быть нужно еще какое-то доп. осбледование? У нас в участковой поликлинике нет ревматолога, поэтому спрашивал у терапевта. Мнение врачей разделилось, одни говорят, что нужно лечить, другие, что неубедительно (однако у меня есть сомнения, занимались ли они вообще когда-нибудь б.Рейтера.)

Артем,я из тех врачей, которые считают, что "неубедительно". Положительный IgG к heat-шоковому протеину еще не свидетельство наличия жизнеспособных хламидий. В настоящее время нет какого-то одного лабораторного метода,который позволил бы избежать ложноположительного или ложноотрицательного результата. Для диагностики хламидиоза необходим комплекс лабораторной диагностики (ПИФ,ИФА,микробиологический метод,ПЦР). Так можно определить стадию заболевания и установить показания для антибиотикотерапии .

[Arteum]

Сообщение от doctor Asya

Артем,я из тех врачей, которые считают, что "неубедительно". Положительный IgG к heat-шоковому протеину еще не свидетельство наличия жизнеспособных хламидий. В настоящее время нет какого-то одного лабораторного метода,который позволил бы избежать ложноположительного или ложноотрицательного результата. Для диагностики хламидиоза необходим комплекс лабораторной диагностики (ПИФ,ИФА,микробиологический метод,ПЦР). Так можно определить стадию заболевания и установить показания для антибиотикотерапии .

Ксения Михайловна, но не могут же антитела на БТШ просто так появиться? Только что был на консультации с дерматовенерологом в Спид-центре, он говорит, что "вполне убедительно, надо лечить", и лечить не просто антибиотиком, но и еще с чем-то, вроде бы интерфероны. И еще у меня антитела к хламидиям(Chl.pneumoniae и Chl.psitachi) выявлены-IgG(ИФА) сильнополож-в титре 1:20. Этот же врач сказал, что это тоже хламидии, и как я понял, они тоже как-то могут влиять. И еще уреплазма, тоже может быть агрессивна по поводу артрита. И от уреаплазмы, и от хламидии-одно и тоже лечение. И зав. лаборатории сказала, что антитела к БТШ -это повод призадуматься. Вообщем, если уж врачи не могут разобраться, то я уж точно ничего не понимаю. Что делать-то? Уже не болят только считанные суставы
А культуральное исследование нигде не делают...

[Dr.]

Дигностика - это микробиология, ИФА, ПЦР, а не IgG в любом титре (!), как Вам и говорили

[Arteum]

Вот тут вот Primer-Евгений Анатольевич Ивашков, врач клинической лабораторной диагностики сказал о hsp60, что это "маркер персистирующей (скрыто протекающей) хламидийной инфекции." И что-то там надо еще сдать. Хорошо бы он сам все разъяснил, что с этим БТШ делать и что еще сдать... Или ничего не сдавать и тупо лечить...

28.02.07
Вот тут еще добавил [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ].

[Arteum]

Сообщение от Dr.

Дигностика - это микробиология, ИФА, ПЦР, а не IgG в любом титре (!), как Вам и говорили

А разве ИФА не IgG/IgA определяют?
Микробиология -это культуральное исследование? Кроме Москвы и Питера в России на хламидии его не делают нигде. Оч. дорогие реактивы, как мне сказали. Все остально делал, кроме ПИФ. А насчет ПЦР Ксения Михайловна тут сказала, что

К сожалению, даже отрицательный результат, полученный методом ПЦР, не дает основания для " диагностического успокоения". У отрицательного результата ПЦР небольшая диагностическая ценность. Получение ложноотрицательных результатов может быть обусловлено присутствием в анализируемых образцах ингибиторов полимеразной реакции.

Primer говорит в линке в пред. посте, что

В достаточно большом проценте случаев IgG к HSP60 обнаруживаются в диагностическом титре у пациентов, у которых "традиционные" IgG к С. trachomatis не повышены. Как правило, углублённое обследование подтверждает наличие персистирующего урогенитального хламидиоза, а последующее лечение имеет эффект.

.
Как раз же мой случай. Нет? Евгений Анатольевич, скажите что-нибудь, пожалуйста.

[Rodionov]

Артем, а Вы обратили внимание на следующий пост уважаемого доктора Медведева?

[Arteum]

Сообщение от Rodionov

Артем, а Вы обратили внимание на следующий пост уважаемого доктора Медведева?

Замечательная тема, особенно последние 3 страницы, и как раз про мой случай. http://forums.rusmedserv.com/showthr...d=1#post152041.
Антон Владимирович, прочитайте если будет время последние три страницы этой темы, там же Primer, несколькими постами ниже говорит, комментируя доктора Медведева, что hsp60 включен в какие-то там списки или рекомендации по диагнотсике хламидийной инфекции и доктор Медведев согласился.
Высказывания Евгения Анатольевича (Primer) по поводу повсеместной неосведомленности специалистов (10 стр) в новой методике hsp60-абсолютно согласен, врачи в поликлинике вообще ничего не знают про эту новую методу.
Я понял, что все все тут на стандартах и все такое и это правильно, я считаю, однако я не пойму одно, я при рождении чтоли получил эти антитела к БТШ. Или они спонтанно чтоли выработались? Мне вот что не понятно...

[Zambrozy]

Обнаружение IgG - говорит о когда-то перенесённой хламидийной инфекции, а не о остром процессе.
Без выявления возбудителя (хламидий) лечить свои антитела бессмысленно.

[Arteum]

Сообщение от Zambrozy

Обнаружение IgG - говорит о когда-то перенесённой хламидийной инфекции, а не о остром процессе.
Без выявления возбудителя (хламидий) лечить свои антитела бессмысленно.

Я это прекрасно понимаю (уже, увы). Но я не лечился от хламидиоза. О чем и толкую! А хламидии сами пропасть не могут, сдается мне. И ни о каком остром процессе речь не идет, вот именно что, речь о том, что я потенциально инфицирован скрытой инфекцией, которая вызвала реактивный артрит, как осложнение. Был бы острый процесс, вопросов бы не было. Как раз-таки клиника неяркая.

А хламидии-живой возбудитель, или там ДНК, можно их и не обнаружить в случае персистирующей инфекции, Ушла инфекция вглубь и где сидит -непонятно. И никак ее не вытащишь, чтобы она материал для исследования попала. Но артрит она все равно вызывает даже и в персистирующем состоянии. Более того именно в персистирующем состоянии она и вызывает иммунопатлогические реакции. Читайте [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Насчет лечить-не лечить, это я так понял, врачи окончательно (т.е. мне так показалось), решить не могут. Смотрите посты док. Агапова, Primer на посл. 3 страницах.

http://forums.rusmedserv.com/showthr...&page=10&pp=15

Сообщение от Primer

При обнаружении хламидий хотя бы одним из современных методов рекомендуется проведение соответствующей антибактериальной терапии. Риск от использования антибиотиков при ложноположительных результатах значительно меньше, чем от длительного существования хламидийной инфекции в организме человека без своевременной терапии

Сообщение от dr.Agapov

Если в случае определения локализации процесса для практического врача в целом разницы в схемах лечения нет никакой,то в случае наличия IgG при отсутствии IgA,IgM и при отрицательной ПЦР выбор сложный - назначать курс антибиотикотерапии или он будет лишний.Опять же контроль - произошло ли излечение или нет.В общем вопрос сложный - при отсутствии клиники в данном случае предлагаю пациенту выбор между курсом лечения и наблюдением.

все на меня повесили, кажись .

[primer]

Здравствуйте!

По просьбе пациента - Артёма - прокомментирую его ситуацию и некоторые ответы, обойти которые, как специалист, не мог. Уверен, что коллеги отнесутся к коррективам с пониманием ("Специалист подобен флюсу, полнота его односторонняя", К.Прутков)

С вашего позволения, несколько постов (один был бы громоздким) и следующий из них вывод.

Пост 1.

Сообщение от Arteum

У меня артрит (серонегативный), уже более 2 лет. Диагноз врачей пока-реактивный артрит, сакроилеит 1 степ.
Недавно по совету уролога сдал еще раз анализы на хламидии: IgG, IgA-Отр., положительным оказался IgG к белку теплового шока Chlamidia trachomatis.

Явно положительный момент - врачи не зацикливаются на единожды поставленном диагнозе, не придерживаются стереотипа. Идёт поиск. Причастность хламидий исключить нельзя (об этом обычно забывают). Даже если это тупиковый путь - он должен быть "отработан".

Сообщение от doctor Asya

Артем,я из тех врачей, которые считают, что "неубедительно".

Законная точка зрения, основывающаяся на фактах. Важно только учитывать, что одни и те же факты в разных сочетаниях (ситуация, характерная прежде всего для медицины) ведут к, подчас, противоположным выводам.

Сообщение от doctor Asya

Положительный IgG к heat-шоковому еще не свидетельство наличия жизнеспособных хламидий.

... но и не отрицает оного (определимся сразу -я не "за" и не "против" персистирования хламидий в данном конкретном случае; идёт просчёт возможных вариантов). Совершенно логично Ваше продолжение:

Сообщение от doctor Asya

В настоящее время нет какого-то одного лабораторного метода,который позволил бы избежать ложноположительного или ложноотрицательного результата. Для диагностики хламидиоза необходим комплекс лабораторной диагностики (ПИФ,ИФА,микробиологический метод,ПЦР). Так можно определить стадию заболевания и установить показания для антибиотикотерапии.

А вот здесь и начинаются вопросы. Куда именно Вы направляете, пациента для комплексной лабораторной диагностики? Врач какой специальности будет брать материал для исследования? Какая лаборатория и каким методом будет производить исследование? Что я имею в виду? Предлагаемые Вами для комплексной диагностики методы (за исключением уже упомянутого ИФА) относятся к прямым методам детекции. Они (в идеале) показывают наличие или отсутствие инфекции только в том материале, что был взят. С точки зрения доказательной медицины отсутствие хламидий в урогенитальном материале вовсе не означает их отсутствия вне мочевыделительной системы и наоборот - хламидии в уретре не обязательно являются этиологическим фактором суставного поряжения.
Это значит, что искать будут "не там где потеряли, а там, где светлее" Судя по всему, процент врачей, которые не потянутся к урогенитальному зонду или ложке Фолькмана, услышав заветное "ПЦР", драматически приближается к "0". Где наш пациент в родной ему Казани будет искать специалиста, который в соответствии со строгими и специфичными для ПЦР или культурального метода правилами получит материал из области поражения (не уретры!) для исследования на хламидии и обеспечит доставку материала в лабораторию. Где эта лаборатория, что хотя бы будет "фенолить" пробу для ПЦР, а не "прогонит" пробу как по схеме для эпителиального материала - экспресс-методом? Для такого крупного города как СпБ -назовёте ли навскидку ПЦР-лабораторию, которая работает с пункционным материалом? Можно продолжать ...

Так или иначе, методы прямой детекции хламидийной инфекции "привязаны" к топике поражения. При отсутствии ярких проявлений хламидиоза (как в обсуждаемом случае) это требует массивного планомерного (соответственно, затратного) исследования многих локусов. Но и в этом случае скажем, согласно многочисленным литературным данным, культуральный метод малоэффективен для детекции персистирующей хламидийной инфекции (о культуральном исследовании позже - это отдельная тема).

С учётом вышесказанного (а также - несказанного из-за краткости изложения) при персистирующем хламидиозе выявление белка теплового шока - hsp60 - может быть единственным лабораторным признаком инфекции. Игнорировать его не стоит. Поэтому я с пониманием отношусь к процитированной Arteum зав. лабораторией: "....антитела к БТШ -это повод призадуматься".

(продолжние следует)
__________________
Евгений Анатольевич Ивашков,
кандидат медицинских наук,
врач клинической лабораторной диагностики высшей категории

[primer]

Пост 2 (продолжение)

Сообщение от Arteum

Ксения Михайловна, но не могут же антитела на БТШ просто так появиться?

(реплика откуда-то сбоку, басом, голосом явно не Ксении Михайловны): Могут. Не просто так, а в смысле - появиться в отсутствии хламидийной инфекции. Нужно признать, что любой метод определения антител может быть не вполне специфичным, т.е. реагирует на наличие "нецелевых" (в данном случае, не противохламидийных hsp60) антител. Что делать? Наблюдать показатель в динамике. Есть такое понятие как коэффициент позитивности (КП), показывающий, во сколько раз полученное при исследовании значение превышает минимально необходимое для того, чтобы результат считать положительным (его называют ОПк - оптическая плотность критическая). Так вот, чем выше коэффициент позитивности (что то же, кратность ОПк), тем меньше вероятность ложноположительной реакции. Хотя обязательного требования этого не существует, уважающая себя лаборатория указывает КП (ОПк).

По ходу дела: настоятельно не рекомендую относить вышесказанное к выявлению микоплазм, уреаплазм, трихомонад методом ИФА. В силу ряда причин, которые называл на своём форуме, метод в отношении данных возбудителей даёт огромный процент ложноположительных и ложноотрицательных результатов и поэтому практически недостоверен.

Сообщение от Arteum

Только что был на консультации с дерматовенерологом в Спид-центре, он говорит, что "вполне убедительно, надо лечить", и лечить не просто антибиотиком, но и еще с чем-то, вроде бы интерфероны.

Да, лечение персистирующего хламидиоза существенно отличается от терапии активной хламидийной инфекции. Хламидии в "дремлющем" состоянии (примерно это обозначает термин "персистенция") гораздо менее чувствительны (если не сказать - нечувствительны) к антибиотикам.

Сообщение от Arteum

А культуральное исследование нигде не делают...

Делают в двух крупных городах России (не ошибётесь, наугад назвав их с первой попытки). Применяемая "у нас" методика удешевлена и упрощена по сравнению с классическими методами культивирования, применяемыми в т.н. западных странах.

(продолжение следует)
__________________
Евгений Анатольевич Ивашков,
кандидат медицинских наук,
врач клинической лабораторной диагностики высшей категории

[primer]

Пост 3 (продолжение)

Сообщение от Dr.

Дигностика - это микробиология, ИФА, ПЦР, а не IgG в любом титре (!), как Вам и говорили

(позднее)

Сообщение от Arteum

А разве ИФА не IgG/IgA определяют?

... и IgM тоже. Как и суммарные специфические Ig - в зависимости от задач, под которые сконструирована тест-система. Конечно же, доктор (Dr.) оговорился. ИФА - иммуноферментный анализ (вместе с близким по иммунохимическиму принципу иммунофлюоресцентным анализом) - основной рутинный лабораторный метод определения специфических антител (например, против конкретных возбудителей) и белков (например, опухолевых маркеров).

Что касается титров, то в части лабораторий определяемые методом ИФА оптические плотности очень условно переводят в т.н. титры - единицы разведения, к которым привыкли предыдущие поколения врачей, взрощенные, условно говоря, на лабораторных методах предыдущего поколения. Гораздо корректнее в оценке интенсивности показателя в ИФА применять значения КП и ОПк (см. выше).

Должен отметить, что мне импонирует желание и умение Arteum работать с информацией, приходя в большинстве случаев к правильным выводам. Для таких пациентов волей-неволей ищешь время в своём графике .

Сообщение от Zambrozy

Обнаружение IgG - говорит о когда-то перенесённой хламидийной инфекции, а не о остром процессе.
Без выявления возбудителя (хламидий) лечить свои антитела бессмысленно.

Не так. При остром процессе (если это не первичное инфицирование) специфические IgG присутствуют. Более того, их уровень возрастает. Другое дело, что первыми на внедрение возбудителя реагируют IgM (первичное инфицирование) или IgA (повторные обострения).
Антитела не лечат . Если вы подразумеваете, что отсутствие выявления возбудителя прямыми методами диагностики налагает вето на лечение - это не так.

Сообщение от doctor Asya

К сожалению, даже отрицательный результат, полученный методом ПЦР, не дает основания для "диагностического успокоения".

Это прежде всего основание для переоценки действий врача на преаналитическом этапе (если это клиницист и есть сомнения в адекватности лабораторного результата клиническим данным). Это основание для ревизии соблюдения технологии работы в лаборатории (если сомнения возникли у врача КДЛ). Если же в лаборатории проводятся мероприятия внутреннего контроля качества, если лаборатория участвует во внешней Федеральной системе оценке качества - нужно спокойно продолжать работать. Истинно-отрицательные результаты иногда бывают

Сообщение от doctor Asya

У отрицательного результата ПЦР небольшая диагностическая ценность.

Серьёзное заблуждение. (см. далее)

Сообщение от doctor Asya

Получение ложноотрицательных результатов может быть обусловлено присутствием в анализируемых образцах ингибиторов полимеразной реакции.

Уже лет шесть назад наша лаборатория выдавала результаты с пометкой "проба ингибирована" в тех случаях, когда ситуация ингибирования имела место. Врач, получивший отрицательный результат без такой пометки мог быть уверен в том, что результат - истиннооотрицательный (с поправкой на преаналитический этап, за который лаборатория ответственности нести не может). Вам будет полезным знать, что уже тогда (и, разумеется, сейчас) тест-системы имели (и имеют) т.н. ВК - внутренний контроль, позволяющий отслеживать наличие (или отсутствие) ингибировния. То, что Ваша лаборатория информации об ингибировании не даёт - лишь вопрос качества её работы.
Более того, ещё в 2002 г. ваш покорный слуга в статье "Подходы к решению проблемы ингибирования при проведении ПЦР" ("Сборник трудов Научно-практический симпозиума "Технологии генодиагностики в практическом здравоохранении", Москва, 20-21 июня 2002 г, с.347-350) предложил рад действенных методов по "переводу" ингибированных проб в "рабочие" - как профилактически, так и специальными методами повторной пробоподготовки уже ингибированной пробы.

Сообщение от doctor Asya

В сложных случаях культуральный метод остается эталонным,т.к. имеет более высокую прогностическую ценность как отрицательного, так и положительного результатов.

Мне очень жаль, но это не так. Ещё в 2000 г. на Хельсинском конгрессе по хламидиозам ведущими специалистами в данной области было признано, что культуральный метод "золотым стандартом" больше не является. Пальма первенства была отдана методам амплификации нуклеиновых кислот (МАНК), прежде всего - ПЦР и ЛЦР. В дальнейшем это мнение неоднократно подтверждалось в тематических статьях и литературных обзорах в ведущих медицинских изданиях соответствующего профиля (рекомендую обратиться к Medline/Pubmed).

Сообщение от doctor Asya

Считаю применение этого метода в Вашем случае необходимым. Ведь в случае положительного результата врач будет лечить причину заболевания, а не его проявления.

Во-первых, этому мешает малая распространённость метода (см. выше). Ехать из Казани (или Владивостока) в Москву за анализом ... за морем телушка полушка, да рубль перевоз да и по стоимости далеко не полушка
Во-вторых, "российская" экономичная модификация на культуре фибробластов - не есть некогда разрекламированный культуральный метод в его полном варианте (на культуре клеток HeLa и т.п.)
В-третьих, культуральный метод - далеко уже не золотой стандарт (см. выше). В отношении персистирующих форм - особенно.
В-четвёртых, где будем искать хламидии культуральным методом? В уретре?. Если результат отрицательный - хламидий в организме нет? Тогда - опять-таки - см. выше.
Наконец, в-пятых, для того, чтобы "лечить не проявления, а причину заболевания, совсем не обязательно пользоваться исключительно культуральным методом - Вы же сами предлагали применять только комплексную диагностику.

__________________
Евгений Анатольевич Ивашков,
кандидат медицинских наук,
врач клинической лабораторной диагностики высшей категории

[qwerty]

Простите, Евгений Анатольевич, я от радости перепутала Ваше отчество. Каюсь!

[primer]

Вот мы и подошли к гамлетовскому "лечить, или не лечить - вот в чём вопрос..."

Мы не случайно рассмотрели подробности диагностического процесса. Вы видите, что, несмотря на развитие медицинских и диагностических технологий, 100% уверенность в медицине практически недостижима.
Не всегда даже "задним числом" удаётся оценить правильность того или иного решения - нельзя вернуться в точку бифуркации, чтобы сравнить последствия, приняв другое решение.

Но мы можем приблизиться к истине в наибольшей степени, взвесив максимально возможное число взаимодействующих аспектов. В вашей ситуации, думаю, сухой остаток таков:

1.

Сообщение от Arteum

А хламидии-живой возбудитель, или там ДНК, можно их и не обнаружить в случае персистирующей инфекции, Ушла инфекция вглубь и где сидит -непонятно. И никак ее не вытащишь, чтобы она материал для исследования попала. Но артрит она все равно вызывает даже и в персистирующем состоянии. Более того именно в персистирующем состоянии она и вызывает иммунопатлогические реакции

2.

Сообщение от dr.Agapov

Если в случае определения локализации процесса для практического врача в целом разницы в схемах лечения нет никакой,то в случае наличия IgG при отсутствии IgA,IgM и при отрицательной ПЦР выбор сложный - назначать курс антибиотикотерапии или он будет лишний.Опять же контроль - произошло ли излечение или нет.В общем вопрос сложный - при отсутствии клиники в данном случае предлагаю пациенту выбор между курсом лечения и наблюдением.

3.

Сообщение от Primer

При обнаружении хламидий хотя бы одним из современных методов рекомендуется проведение соответствующей антибактериальной терапии. Риск от использования антибиотиков при ложноположительных результатах значительно меньше, чем от длительного существования хламидийной инфекции в организме человека без своевременной терапии.

Это ре-цитата. Важно заметить, что это на самом деле не моё замечание, а фрагмент методических указаний для врачей, выпущенных несколько лет назад под эгидой Минздрава РФ и редакцией известного профессора Борисенко. Думаю, что выделенная фраза и сегодня является ключевой.

Что же до вывода доктора Агапова, под которым я готов подписаться и Вашей реакции :

Сообщение от Arteum

все на меня повесили, кажись .

...

...Так это и называется в цивилизованных странах принципом информированного согласия: Вам объяснены все плюсы и минусы и Вы свободны в принятия решения. Что бы Вы не решили, врач отслеживает динамику здоровья и при появлении настораживающих признаков предлагает изменить тактику лечения. Если всё идёт как надо, то ... всё идёт как надо .

Удачи!