Вопросы коллегам

[investigator]

Сообщение от Chevychelov

Ответ на Ваш вопрос очевиден. Если метод исследования, перечисленный в указанном гайде, позволяет определить 5% бляшку, то это атеросклероз, и его надо лечить статинами. Обычно не учитывается простая истина - видим-то мы одну бляшку, а сколько их еще (и какие их размеры) мы не видим или не можем увидеть.

Получается УЗИ сонных артерий необходимо всем всем в качестве скрининга?

[angio]

Сообщение от investigator

Получается УЗИ сонных артерий необходимо всем всем в качестве скрининга?

У пациентов с факторами риска позволяет определиться с тактикой по липидемическому контролю и первичной профилактикой.

[Chevychelov]

Сообщение от angio

У пациентов с факторами риска позволяет определиться с тактикой по липидемическому контролю и первичной профилактикой.

Почему первичной? Атеросклероз же уже есть.

[investigator]

Сообщение от Chevychelov

Почему первичной? Атеросклероз же уже есть.

Моё мнение: стеноз 5% и даже 69,9% чаще всего бессимптомный. По законам физики жидкостей кровоток нарушается только тогда, когда остаётся совсем узкий просвет.

[Chevychelov]

Сообщение от investigator

Моё мнение: стеноз 5% и даже 69,9% чаще всего бессимптомный. По законам физики жидкостей кровоток нарушается только тогда, когда остаётся совсем узкий просвет.

Физика для домохозяек: откройте на кухне водопроводный кран до упора, оцените струю и звук, затем закройте кран наполовину и сравните.
По моим наблюдениям бляшка 15%-20% на ЦДК дает белый цвет, 30% - желто-красный, 40-50% - типичная турбуленция.
Первичная или вторичная профилактика зависит от того, какое заболевание профилактируете. Если инсульт или ИМ, то бессимптомная бляшка требует первичной профилактики, если атеросклероз - профилактика вторичная.

[investigator]

Сообщение от Chevychelov

Если инсульт или ИМ, то бессимптомная бляшка требует первичной профилактики, если атеросклероз - профилактика вторичная.

В таком случае у нас не останется практически никого, кому не показана профилактика. При должном упорстве у любого можно найти хоть одну бляшку на пару десятков процентов окклюзии.
Например, найдена одна бляшка на 30%. И теперь бедняге пить аторвастатин всю жизнь? Если на минном поле всего одна маленькая мина, то вероятность подорваться на ней близка к нулю и вероятность наличия других мин тоже невысока. Наши специалисты на гемодинамически незначимые бляшки профилактику не назначают, хотя по моему мнению лишняя перестраховка не никогда не помешает. Стараюсь назначить статины даже при выявлении гемодинамически незначимых, но вот уверенности, что правильно веду пациента нет.

[Chevychelov]

Сообщение от investigator

В таком случае у нас не останется практически никого, кому не показана профилактика. При должном упорстве у любого можно найти хоть одну бляшку на пару десятков процентов окклюзии.
Например, найдена одна бляшка на 30%. И теперь бедняге пить аторвастатин всю жизнь? Если на минном поле всего одна маленькая мина, то вероятность подорваться на ней близка к нулю и вероятность наличия других мин тоже невысока. Наши специалисты на гемодинамически незначимые бляшки профилашктику не назначают, хотя по моему мнению лишняя перестраховка не никогда не помешает. Стараюсь назначить статины даже при выявлении гемодинамически незначимых, но вот уверенности, что правильно веду пациента нет.

1. Это совсем не так. По моим данным, в возрасте старше 55 лет бляшки сонных артериях выявляются не чаще 25%.
2. Вы делаете все правильно. Проведите аналогию с АГ. Мы лечим АД 140/90, хотя вероятность инсульта здесь 5%, а вероятность ошибки между 139 и 140 мм рт ст очень велика. И в обоих случаях мы ЛЕЧИМ болезнь (АГ или атеросклероз) и профилактируем осложнения (инсульт, инфаркт), т.е продлеваем жизнь пациента. А это и есть очень достойная и благородная цель и работа.

[Korzun]

Сообщение от investigator

Моё мнение: стеноз 5% и даже 69,9% чаще всего бессимптомный. По законам физики жидкостей кровоток нарушается только тогда, когда остаётся совсем узкий просвет.

Stroke. 1999;30:2502-2511:

Stenosis of 50% to 69%*
Пациенты с ТИА или инсультами в анамнезе уменьшают риск инсульта лучше эндартерэктомией, чем медикаментами (grade A-1). Абсолютный успех меньше, чем при высоком % стеноза, среди женщин и при ретинальной ТИА. Необходимо взвесить риск инсульта и риск хирургии.
Stenosis of 50% to 69%*
Пациенты с ТИА или инсультами в анамнезе уменьшают риск инсульта лучше эндартерэктомией, чем медикаментами (grade A-1). Абсолютный успех меньше, чем при высоком % стеноза, среди женщин и при ретинальной ТИА. Необходимо взвесить риск инсульта и риск хирургии.

Да и с физикой текущих жидкостей не все так однозначно. Кроме ширины просвета и артериального давления, потоки еще бывают ламинарными и турбулентными.
Даже простая полная ванна воды в разное время вытекает с разной скоростью в зависимости от наполненности, а так же с турбуленцией и без...

[investigator]

Сообщение от Korzun

Кроме ширины просвета и артериального давления, потоки еще бывают ламинарными и турбулентными.

Есть такое, когда ламинарный поток становится турбулентным даже при незначительном увеличения размера препятствия в трубе - из физики помню.

************************************************** ******************

Старый спор с терапевтами у меня: при назначении лечения АГ необходимо сразу давать полные дозы или всё же начинать с малых и увеличивать каждые две недели? Обычно больной, когда ему становится чуть лучше, сразу пропадает с нашего поля зрения. Поэтому практичней давать полные дозы.
Допустим имеем больного, у которого при самостоятельном измерении АД дома среднее 210/125 мм. рт. ст., на приёме 240/130 мм. рт. ст. Например, я бы сразу ему назначил: валсартан 160 мг, гидрохлортиазид 12,5 мг, лерканидипин 20 мг и бисопролол 5 мг с указанием добавлять каждый препарат с интервалом один день, чтобы давление резко не нормализовалось. С дальнейшей коррекций терапии через две недели по дневнику или СМАД. Правильно?
И ещё такой вопрос - оптимальней назначать низкие дозы двух препаратов (валсартан 80 + леркандипин 10 мг) или высокую дозу одного препарата (валсартан 320 мг). Мне кажется, что оптимальней комбинированная терапия независимо от степени АГ.

[Chevychelov]

Сообщение от investigator

Есть такое, когда ламинарный поток становится турбулентным даже при незначительном увеличения размера препятствия в трубе - из физики помню.

************************************************** ******************

Старый спор с терапевтами у меня: при назначении лечения АГ необходимо сразу давать полные дозы или всё же начинать с малых и увеличивать каждые две недели? Обычно больной, когда ему становится чуть лучше, сразу пропадает с нашего поля зрения. Поэтому практичней давать полные дозы.
Допустим имеем больного, у которого при самостоятельном измерении АД дома среднее 210/125 мм. рт. ст., на приёме 240/130 мм. рт. ст. Например, я бы сразу ему назначил: валсартан 160 мг, гидрохлортиазид 12,5 мг, лерканидипин 20 мг и бисопролол 5 мг с указанием добавлять каждый препарат с интервалом один день, чтобы давление резко не нормализовалось. С дальнейшей коррекций терапии через две недели по дневнику или СМАД. Правильно?
И ещё такой вопрос - оптимальней назначать низкие дозы двух препаратов (валсартан 80 + леркандипин 10 мг) или высокую дозу одного препарата (валсартан 320 мг). Мне кажется, что оптимальней комбинированная терапия независимо от степени АГ.

Это уравнение с несколькими неизвестными. Если к Вам попадает пациент не леченый, то первая степень АГ один препарат ( у меня всегда прилы или сартаны), если 2 или 3 степень - два препарата (прил/сартан+тиазид). Если пациент леченый, то есть неэффективно леченый - три препарата (прил/сартан+тиазид+амлодипин/леркамен). Действительно, стараюсь сначала все выжать из прила/сартана, потом повышаем тиазид и амлодипин. В блокатор только у больных ИБС и/или мерцалка (для урежения).

[Chevychelov]

Сообщение от investigator

Получается УЗИ сонных артерий необходимо всем всем в качестве скрининга?

Надо (желательно) всем с АГ (последний еврогайд по АГ), всем с СД, с энцефалопатиями. Много ли остается? Но, я за скрининг.