4 клинический случай. Из экзамена шаг В (специализация детский врач),2003,апрель

Vladlen · #1 30.03.2004, 21:59

Мальчик 11 месяцев. Отправлен в больницу для выяснения причины повторяющихся приступов кашля, одышки и хрипов. В течение двух последних месяцев лечение бронходиллятаторами, антибиотиками не помогает.
Какие анамнестические данные Вас интересуют?

alex_md · #2 30.03.2004, 22:40

Начну с того, что с педиатрией в своей клинической практике не сталкиваюсь. Последний раз читал когда готовился в третьему степу для получения лицензии. Так, что прошу строго не судить.

1. Как протекала беременность, вес при рождении, оценка по АПГАР
2. Развитие в первые несолько месяцев (процентиль по массе, росту и окружности головы)
3. Вскармливание (искусственное/естественное)
4. Перенесенные заболевания (частые вирусные инфекции верхних дыхательных путей, пневмонии, отиты)
5. Вакцинация
6. Аллегрологическая история
7. Социальная история (условия жизни, курение в семье, наличие братьев и сестер)
8. Наследственный анамнез (этническая принадлежность, результаты скринига на CF во время беременности)

Теперь по симптому:
Частота, тяжесть, сочетание с одышкой, сочетание с временем приема пищи, ночная/дневная симптоматика, лихорадка.

Думаю, что возможен следующий диф диагноз

1. Инфекция (вирус (RSV, Adeno, Influenza, Para), хламидия, ТВ, гистоплазма, кокцидио, бласто, аспергилла, папилома)
2. Астма (раннее начало)
3. Инородное тело
4. CF
5. Анатомические нарушения и дефекты (фистула, маляция, клефт+аспирация, медиастинальная лимфоаденопатия, гемангиома, абберантный бронх, секвестрация, порок сердца)
6. Иммунодефицит, неподвижные цилии, ВИЧ
7. Бронхоэктазы, бронхолегочная дисплазия
8. Аспирация
9. Интерстициальное заболевание легких

Alexei · #3 30.03.2004, 22:47

Владлен, хочу поинтересоваться. Есть доступная литература? И какова тактика решения подобных задач?
Изначально могу только гадать: бр. астма (все-таки), хрон. бронхит и еще ряд заболеваний органов дыхания, сердечная недостаточность, какие-то врожденные аномалии, коклюш? Наш человек спросил бы какие хрипы? Как развивался ребенок и чем болел? Получает ли какое-то лечение? Каково здоровье родителей? Какие жилищные условия? Когда кашель возникает, от чего проходит? Можно поинтересовать о характере кашля, хотя говорят, что это неинформативно. О физической нагрузке в таком возрасте говорить не приходится? Каков внешний вид ребенка? Данные аускультации?
не читал еще что написал Алекс :)
PS: эх, забыл инородное тело

Artemij Okhotin · #4 30.03.2004, 22:59

Как часто повторяются приступы?
Связаны ли они по времени с инф. верхних дыхательных путей?
Домашние животные, курение в доме?
Атопические заболевания у родителей, сибсов?

Vladlen · #5 30.03.2004, 23:08

Цитата:

Сообщение от Alexei

И какова тактика решения подобных задач?

На экзамене тактика простая - отвечать на поставленный вопрос. Этот экзамен устный ( в отличие от шага А, который письменный). Т.е. в данном случае надо поинтересоваться анамнезом, как и было предложено. Экзаменаторы сравнивают действия экзаменуемого с имеющимся у них перечнем вопросов, действий и т.д. Любое несоответствие не приветствуется.
Однако, вопросы, как и последующие действия, определяются кругом дифдиагностики, который совершенно справедливо очертил для себя Алекс.
Кстати, на экзамене таких задачек 4.

Vladlen · #6 30.03.2004, 23:11

Ребенок родился в срок, масса тела при рождении 3100, первый ребенок в семье. До 4-х месяцев на грудном вскармливании, затем формула на основе коровьего молока. После родов желтуха, которая продолжалась до 6 недель. В возрасте 5 месяцев госпитализирован с диагнозом "бронхиолит", получал кислород. С тех пор почти каждые два месяца - похожая картина, которая в ряде из этих случаев была клинически расценена как пневмония ( снимки не делались), получал антибиотики.
Дядя страдает от приступов одышки получает постоянно стероиды в ингаляциях.
Других анамнестических данных нет.

Что вас интересует при физикальном обследовании?

alex_md · #7 30.03.2004, 23:58

Как всегда

Vitals ЧСС, Частота дыхания, Sa 02
Общий осмотр: наличие дистресса, цвет кожных покровов
Голова: иктеричность склер, кандидоз, анатомические дефекты,
Шея: Расширение шейных вен, увеличение л/у,
Сердце: Наличие шумов, шума трения
Легкие: Аускультация слышны ли хрипы, имеют ли они диффузный или локализованный характер
Живот: Гепатоспленомегалия
Кожа/Конечности: Сыпь, клабинг, периферический цианоз

Alexei · #8 31.03.2004, 00:41

Скажите, Владен, а есть такая литература, где на конкретный симптом указывается списов диффдиагнозов. Или нужно знать все эти болезни? В общем объем настолько безграничный... что просто не знаешь с чего начинать... И еще такой вопрос. Насколько подробно требуется знать и писать в истории данные аускультации... Просто у нас принято указывать характер дыхания (везикулярное, ослабленное, жесткое, с жестким оттенком...) и вид хрипов... Я вопрос задаю, потому что такие данные крайне! субъективны и имхо, мало информативны. Хотя, конечно, классика есть. Думаю, данных "какие хрипы во время приступа" в задаче нет.

По задачке. Если честно, я не знаю, что делать дальше

Судя по анамнезу, другие доктора тож не знали... Ну ладно, по порядку. Что приходит в голову, никуда не подглядываю.

Интересует температура тела, цвет кожных покровов, уровень питания (нет ли дефицита массы), соответствие уровня развития возрасту (оценить мне сложно), интересует частота дыхания, участие вспомогательных мышц, форма грудной клетки, КАКИЕ ХРИПЫ, и как проводится дыхание и его вид, данные перкуссии, аускультация сердца (интерпретация в реальности сложна), нет ли шума, нарушения ритма, границы сердца, частота сердечных сокращений, артериальное давление, живот надо подробно исследовать (?), обратить внимание на болезненность надо. Еще лимфатические узлы всегда требуется исследовать...
По поводу дяди не знаю... Бр астма у дяди? Хр бронхит ГКС не лечат, имхо.
Я думаю, первые 3 пункта из дифф. диагноза уважаемого Алекса можно исключить? Хотя все болезни обусловлены инфекциями... (шутка) или еще исключить нельзя без рентгенограммы и посева? Я практически ни против одного пункта дифф. диагноза возразить не могу.
Спасибо.
Ну да... Печень, вены и микроаномалии забыл...

alex_md · #9 31.03.2004, 05:06

Я бы не стал преждевременно исключать диагнозы. Пока на основании анамнеза можно заключить, что проблемы началась 6 месяцев назад, заболевание сопроводалось гипоксемпией. Это менее характерно для астмы. Инфекции в том числе бронхиолит и пневмонии вполне возможны. Анатомические нарушения и CF остаются.

Относительно хронического бронхита и стероидов
Имеющиеся данные позволяют говорить, что
1. Стероиды безусловно полезны про обострении (короткий курс, высокие дозы)
2. Хроническое использование стероидов видимо приводит к снижению симптомов и улучшению качества жизни. Скорее всего изменения прогрессирования снижения FEV1 по видимому не происходит. (хотя некоторые исследования показали улучшения в короткосрочной перспективе)

Большинство пациентов с хроническим бронхитом получают стероиды либо время от времени, либо постоянно при выраженности симптоматики. Стероиды при COPD являются одной из "горячих" тем современной пульмонологии.

В приложении к данному случаю наличие астмы или хронического бронхита по моему мнению у дяди не дает нам какой-либо полезной информации. Исключения может составлять случай развития эмфиземы в раннем возрасте, что может свидельсвовать о недостаточности альфа-антитрипсина.

Для хорошей сдачи экзаменов необходимо знать очень большой спектр в том числе и редких заболеваний.

На практике в начале нужно думать о нетипичном проявлении частого заболевания и только после этого о типичном проявлении редкого. Это не всегда справедливо для ситуации экзамена, где редкие состояния встречаются значительно чаще, чем в реальной практике. В приложении к данному случаю более часто встречаются инфекции, поэтому я бы не стал их исключать. Факт того, что пациент попал на консультацию к специалисту отличает его от основной массы первичных пациентов у которых заболевания текут доброкачественно и заканчиваются самоизлечением.

Vladlen · #10 31.03.2004, 08:59

Общее состояние удовлетворительное.Кашляет. Температура 36.9
Вес 6950.Пульс 110, Дыханий 36
При аускультациии легких - двухсторонние хрипы в основании легких на вдохе и выдохе.Несколько понижен мышечный тонус, но сухожильные рефлексы симметричны. Не ползает, переворачивается с живота на спину, берет и удерживает мелкие игрушки.В остальном - норма.

На данном этапе экзаменуемому предлагалось определиться с проблемами, которые есть у ребенка.

Vladlen · #11 31.03.2004, 09:13

Задача шага В - выяснить каким образом экзаменуемый мыслит и соответственно - действует. Так сказать "подход к больному". Действия экзаменуемого должны быть взешены, оправданы и систематичны. Т.е., если, например, на данном этапе экзаменуемый говорит, что у ребенка однозначно диагноз Х, то экзамен он не сдаст, хотя у ребенка действительно диагноз Х. В то же время, если он продемонстрирует системный взвешенный подход к больному и в конце, после исключения важной частой патологии, затруднится с редким диагнозом (например, с каким нибудь метаболическим дефектом и пр.) у него все равно есть хороший шанс сдать экзамен. Потому что в реальной жизни в подобных случаях любой специалист имеет право или обратиться к коллегам или - к книге.
Я предполагаю, что ход решения задачи и прочее мы обсудим в конце. А пока - продолжим.

Итак, какие проблемы на ваш взгляд есть у ребенка?

Artemij Okhotin · #12 31.03.2004, 17:53

У ребенка имеются две основные проблемы:
1) Ребенок отстает в физическом (низкий вес) и психомоторном (не ползает) развитии.
2) Длительный кашель и хрипы в легких.

Пульс и дыхание, насколько я понимаю, если и повышены, то очень незначительно.

Судя по тому, что кашель никак не связан с едой, вероятно виноваты не анатомические дефекты.
То, что хрипы только в нижних отделах, наверное говорит не в пользу астмы. А то, что они двусторонние -- не в пользу инородного тела. А какие хрипы (сухие/влажные)?
Муковисцидоз мне кажется вероятным.

alex_md · #13 31.03.2004, 18:04

К тому, что написал Артемий я бы еше добавил наличие дыхательной недостаточности (клинически), хотя интересно было бы посмотреть сатурацию.

1. Обструктивный процесс в легких, сопровождающийся кашлем и хрипами
2. Дыхательная недостаточность
3. Отставание в развитии

Vladlen · #14 31.03.2004, 18:59

Каков Ваш начальный план обследования?

Artemij Okhotin · #15 31.03.2004, 20:51

Мои познания в педиатрии более чем ограничены, но все же я продолжу.

Я бы сделал:
1) общий анализ крови
2) рентгенография грудной клетки
3) потовый тест

Еще я подумал: может ли сердечная недостаточность у ребенка так проявляться? Тогда наверное, ЭКГ и ЭхоКГ на предмет врожденных пороков "белого типа".