ВПС и миграция водителя ритма у ребенка 9-ти лет

[TashaVl]

Здравствуйте, уважаемые Доктора!
Ребенок 9 лет, мальчик. Вес 31 кг, рост 140см.
Наблюдаемся у кардиолога по поводу ВПС: двустворчатый аортальный клапан, стеноз Ао клапана I ст., НК 0
Жалоб активно нет.
Данные ЭхоКГ от 30.06.08 - Заключение: ВПС. Двустворчатый АоК. Незначительный стеноз АоК с градиентом 17-18 мм.рт.ст. Площадь Ао-отв. 1,0 см.кв. Аортальная регургитация 1,5+. Дилятации полостей сердца нет. Кинез миокарда удовлетворительный.
Данные ЭКГ от 30.05.07 - заключение: миграция ритма по предсердиям с ЧСС 75 - 100 в мин. Преобладание эл.активности левого желудочка.
от 11.01.09 - Миграция водителя ритма по правому предесердию 100 - 75 в мин. (80 в мин.). Ритм - неправильный, ось - полувертикальная.
Прошу прокомментировать назначения кардиолога:
1. кардиометаболики (?) - элькар, кудесан, милдронат (цель назначения - коррекция течения ВПС (?), лечение миграции водителя ритма (?).
2. ЭЭГ - цель - выявление патологических импульсов головного мозга, ведущих к миграции водителя ритма (?) и последующий прием седативных препаратов.
3. ХМ ЭКГ
Знак (?) выставлен мной - эти моменты в назначении вызывают у меня сомнения.
Знаю, что миграция водителя ритма по предсердиям у детей может быть как вариант нормы, но в сочетании с нашим ВПС как расценивать данные изменения на ЭКГ?
Ссылка на изображения:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] - Эхо КГ
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] - ЭКГ 1
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] - ЭКГ 1-2
ЭКГ 2 (от 11.01.09)
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Спасибо.

[Kira1975]

Элькар, кудесан, милдронат не нужны. На течение ВПС они никак повлиять не могут. Необходимо лишь наблюдение. Поскольку диаметр аорты на уровне синусов (25 мм) соответствует примерно верхней границе нормы для ребенка такого роста и веса, думаю, что разумным будет повторить Эхо-КГ через год. Размер аорты при последующих исследованиях необходимо соотносить с площадью поверхности тела (рассчитывается из роста и веса на момент исследования).
Миграция водителя ритма у детей является вариантом нормы в том числе и в присутствии двустворчатого аортального клапана. Выявление миграции водителя ритма не является показанием ни для проведения ЭЭГ, ни для назначения седативных препаратов.

[TashaVl]

Спасибо за ответ. Вы подтвердили все мои сомнения.
Соответственно, не вижу смысла и в ХМ ЭКГ.
ЭхоКГ делаем раз в год, всегда внимательно слежу за S АоК и градиентом на АоК.
Думаю, что к этому кардиологу мы больше не пойдем.

[Kira1975]

Сообщение от TashaVl

ЭхоКГ делаем раз в год, всегда внимательно слежу за S АоК и градиентом на АоК.

Хочу еще раз обратить Ваше внимание, что следить необходимо не только за градиентом на аортальном клапане, но и, что не менее важно, за диаметром аорты. Причем обязательно учитывать площадь поверхности тела ребенка на момент исследования.

[TashaVl]

Еще раз спасибо, Kira1975!
Только теперь у меня появился очевидный вопрос - где можно найти таблицы о соответствии диаметра аорты поверхности площади тела?
И второй вопрос - диаметр нашей аорты на верхней границе нормы означает, что стеноз АоК не совсем наш диагноз? Правильнее будет звучать: ВПС. Двустворчатый аортальный клапан?
УЗИ сердца в КДЦ РАМН от 18.06.08 - Аорта 21 мм, дуга и перешеек не изменены;
АоК рег 1+ 2 створ. град 11
трикуспидальный клапан створки тонкие
Легочная артерия - 20 мм регургитация 1+ физиологич.
Легочный клапан 4
Септально-аортальный контакт +
Левое предсердие не расширено
правое предсердие не расширено
правый желудочек не расширен
левый желудочек КДР 42 мм КСР 26 мм ФИ 67
МЖП 8 мм
МПП интактна
Перикард не изменен, жидкости нет
Тольщина задней стенки ЛЖ - 7 мм
Нижняя полоя вена коллабирует на вдох
Дополнительные особенности - фальшхорда
Заключение: Сократимость миокарда в пределах нормы. Бикуспидальный аортальный клапан. Аортальная недостаточность 1-2+ (грд. 100 ммнд). Крупные сосуды, перегородки не изменены, фальшхорда.
ЭхоКГ сделана за 2 недели до той, которую я выкладывала, площадь поверхности тела, соответственно, не изменилась.
И как интерпритировать данные соответствия диаметра аорты и ППТ? Уменьшение от нормы - увеличение стеноза? А в случае увеличения?

[Kira1975]

Врожденным является именно двустворчатый аортальный клапан, который в большинстве случаев при рождении функционирует нормально. Однако, у определенного процента людей со временем может развиваться стеноз, регургитация или расширение аорты. Строго говоря, указанный градиент 17-18 мм рт ст пока еще не стеноз (если речь идет о максимальном градиенте на АК). Что касается расширения аорты, то оно никак не связано с наличием и степенью стеноза, это самостоятельное состояние.
В представленном заключении указан размер аорты на уровне синусов 25 мм, и это примерно верхняя граница нормы для ребенка с ППТ 1,1 м2. Диаметр аорты 21 мм - это абсолютная норма. Конечно, размер аорты не мог измениться за 2 недели на 4 мм. Но какому исследованию следует доверять, я, к сожалению, сказать не могу. Будет лучше, если последующие исследования будут проводиться одним специалистом.
Вот в этом документе [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] на странице 1458 есть номограммы, позволяющие оценить соответствие диаметра аорты площади поверхности тела. Номограмма А показывает нормальные значения размера аорты у детей и подростков.

[TashaVl]

Уважаемая, Кира! Спасибо и за ссылку, и за ответ.

у определенного процента людей со временем может развиваться стеноз, регургитация или расширение аорты.

Теперь мне понятно с какой целью нужно следить за диаметром аорты.
Со стенозом менее понятно, потому что ранее у нас было на ЭхоКГ:
(ЭхоКГ впервые сделано в 05 году, ребенок 1999 года рождения.)
1.ЭхоКГ от 24.10.05 (привожу данные только по аортальному клапану) ФК 15 Д 20 степень регургитации +1+2, градиент давления 31 мм.рт. ст., площадь АоК 0,49 см2. Диаметр аорты на синусе 20 см (рост 124, вес 24, ППТ соответственно 0,9 - соотношение в норме (по номограмме)).
2. ЭхоКГ от 01.08.06 ФК 15 мм PHG 39 mm Hg, площадь АоК 0,6-0,7 см2, D аорты на синусе 19 мм;
Очень насторожил тогда градиент.
3. ЭхоКГ от 30.05.07 ФК 15 мм, PHG 18 mm Hg, площадь АоК 0,91 см2. Аорта синус 22мм. (К сожалению, данных о росте и весе на тот момент у меня нет).
градиент со временем уменьшается, регургитация тоже, диаметр аорты в соотношении с ППТ в пределах нормы (теперь за этим показателем я буду следить всегда).
Собственно вопросы:
1. На сколько значимы показатели градиента на АоК в нашем случае? Расценивать также, как при стенозе - увеличение градиента до 50 мм.рт. ст. - показание для оперативного вмешательства по замене клапана?
2. На какие моменты обращать внимание в связи с недостаточностью АоК?
3. При увеличении соотношения диаметра аорты к ППТ - что делать - срочно консультироваться у кардиохирурга?
Понимаю, что тактика - наблюдение и ЭхоКГ 1 раз в год.
ЭхоКГ делаем у одного специалиста по месту жительства (Владивосток), в Москве сделали для сравнения просто.
Спасибо.

[Kira1975]

Сообщение от TashaVl

Собственно вопросы:
1. На сколько значимы показатели градиента на АоК в нашем случае? Расценивать также, как при стенозе - увеличение градиента до 50 мм.рт. ст. - показание для оперативного вмешательства по замене клапана?

Если ориентироваться на градиент 18 мм рт ст - совсем незначимы. Показанием к оперативному вмешательству при стенозе является в первую очередь наличие определенных симптомов при среднем градиенте выше 50 мм рт ст . Максимальный градиент при этом обычно превышает 70 мм рт ст. От этого Вы сейчас невероятно далеки.

Сообщение от TashaVl

2. На какие моменты обращать внимание в связи с недостаточностью АоК?

Нормальные размеры левого желудочка фактически исключают значимую регургитацию на аортальном клапане.

Сообщение от TashaVl

3. При увеличении соотношения диаметра аорты к ППТ - что делать - срочно консультироваться у кардиохирурга?

Не думаю, что возникнет необходимость в срочной консультации кардиохирурга. При увеличении размеров аорты могут последовать рекомендации относительно уровня физических нагрузок, запрет на занятия определенными видами спорта.
Мне кажется, Вы себя накручиваете. К слову, большинство проблем с двустворчатыми клапанами если и возникают, то в зрелом и даже пожилом возрасте. Вы ежегодно обследуете ребенка, Вы все делаете правильно. Но не нужно каждый день проживать с мыслями о двустворчатом аортальном клапане.

[TashaVl]

Уважаемая Кира! Спасибо Вам за терпение и внимание!
Вы помогли мне поставить все точки над I.
Я слежу за состоянием сына, но не так критично, как Вам показалось. (Я сама врач и знаю, что накручивать себя ни смысла, ни пользы нет.)
Конечно, "наличие определенных симптомов" мне известно.
На данном этапе считаю достаточным наблюдение и раз в год ЭхоКГ и ЭКГ. Это Вы уже подтвердили.
Получить консультацию у грамотного специалиста считаю не лишней.
А вот специалист, который настоятельно рекомендует принимать кудесан, только потому что "сама его принимаю, и у него в инструкции написано много хорошего", доверия не вызывает.
На этом сайте вижу много грамотных докторов любой специализации. Учусь сама и приобщаю коллег Очень много полезных ссылок, рекомендаций. Считаю, что самообразование также важно, как и повышение квалификации раз в 5 лет, которым, к сожалению, иногда доктора ограничиваются.
Извините за "лирику". И еще раз спасибо. Всего Вам доброго!

[TashaVl]

Здравствуйте, уважаемые Доктора!
26.08.10 мы сделали контроль ЭхоКГ. Жалобы на сегодняшний день: одышка и быстрая утомляемость при физической нагрузке. Вес ребенка 32 кг, рост 145 см, ППТ 1,3 м2, возраст 11 лет.
При осмотре: область сердца без особенностей, периферическая пульсация отчетливая. Аускультативно: систолический шум 1-2/б интенсивности. АД 103/71; Sat O2: 98%.
Результаты ЭхоКГ: КДР ЛЖ 34мм, стенки не утолщены. EF 70%, Ао 19 мм, Ао (восх) 26 мм, ЛП 21 мм, ПЖ 18 мм, ст ПЖ 4 мм, ФК АК 18 мм, АК -2 створчатый, створки с краевым уплотнением. V на АК 2,0 м/с, с Ргр 16 мм.рт.ст, с недостаточностью до I степени. V на Ао(восх) 2,5 м/с, с Ргр 25мм.рт.ст, V на кл ЛА 1,0 м/с. V в нисходящей Ао 2,0 м/с. В абдоминальной Ао магистральный кровоток. ТК, МК, кл.ЛА - без патологии.
Диагноз: Двустворчатый аортальный клапан с недостаточностью до 1 степени. НК 0ст.
По предоставленной ранее мне нормограмме (спасибо большое доктору Кире) соотношение диаметра аорты и поверхности тела в норме (Ао 19мм, ППт 1,3м2).
Кардиолог нам дал рекомендации: режим по возрасту, профилактика бактериального эндокардита. По ограничению физической нагрузки было сказано, что в этом нет необходимости. Ребенок может посещать уроки физ.культуры в школе, участвовать в соревнованиях, сдавать нормативы.
Ранее наблюдавший нас кардиолог настоятельно рекомендовал не посещать уроки физ. культуры в школе. Мы сменили место жительства, и кардиолог, соответственно, ребенка смотрел другой. Помогите, пожалуйста, определиться с физической нагрузкой. И еще вопрос: есть ли необходимость в вакцинации Пневмо 23?