Здравствуйте, уважаемые врачи.

Ко мне пришла пациентка 63 лет, которой поставили диагноз токсическая аденома в январе этого года.

На тот момент

результаты её анализов:
ТТГ - 0,05 mcIU/ml (0,25-5,0)
сТ4 - 55 pmol/l (9-20)
сТ3 - 22 pmol/l (4-8,3)

УЗИ ЩЖ: в правой доле - гиперэхогенный узел с перинодулярным кровотоком диметром 2 х 2. Макс сист. скорость кровотока - 95 см/с. Объем ЩЖ - 14,7 см3. Заключение: Токсическая аденома.

АД - 150/90
Пульс -120, 1 экстрасистола в минуту.

Пункцию она не сделала.

Ей был назначен мерказолил 35 мг/сут (+лизиноприл)

доза постепенно была снижена до 20.

через 2,5 мес после начала лечения
сТ4 - 5 - (9-20)
сТ3 - 3 - (4-8,3)


Теперь эта пациентка обратилась ко мне. Она - на 15 мг мерказолила.
При УЗИ ЩЖ определяется тот самый узел в правой доле, размер которого действительно 2х2х1,4 см. При этом в левой доле есть узел такой же по структуре диаметром 1х1см. Этот узел находится в проекции пищевода.

Пульс -84, теперь ритмичный. АД -130/70
ТТГ -55.

Я снизила дозу мерказолила до 5 мг.

Вопросы:
1- можно ли на основании только УЗИ давать заключение "токсическая аденома" (при этом УЗИ-врач ссылается на Критерии Согласительной конференции Общества радиологов по ультразвуковой диагностике США, 2004 год).

2 - При аденоме показана операция или склерозирование узла...
Но, если пациентка отказывается от операции, можно ли вести ее на мерказолиле или на схеме
"блокируй и замещай"?

3 - Мог ли образоваться второй узел в левой доле в течение 4 месяцев из-за высокого ТТГ, или, скорее, его не заметили (он находится в проекции пищевода)?

1 - нет
2- скан или пункция, не факт, что оба узла одинаковы по структуре
Мысль о высоком ТТГ не поняла
Все согласительные комиссии - на Тиронете, вы додны отличить аденому от функциональной автономии и иселючить сосуществание двух разных по цитологии узлов
Функциональная автономия или аденома НЕ могут быть вылечны мерказолилом, хоть продукция тироидных гормонов нормализуется на вермя приема

Галина Афанасьевна,
конечно, никто не обещал пациентке излечения с помощью таблеток(ни я, ни предыдущий врач), но если пациентка не согласна....?


но всё же,
перед тем, как отправить её к хирургу, надо было компенсировать СТ.
В результате сейчас её ТТГ -55.
По её словам, она принимала в теч последнего месяца только 15 мг мерказолила.
Просто удивительно, что на небольшой дозе, возник такой гипотиреоз.

Мои действия: оставляю теперь 5 мг.мерказолила и , конечно, настаиваю на ТИАБ обоих узлов.
После компенсации - консультация с хирургом.

2- Что делать , если через месяц ТТГ не "дойдёт" до нормы? Такое возможно?

3- мысль про высокий ТТГ (кот в результате лечения стал 55): может ли он быть причиной (толчком) для возникновения за короткий срок (4 мес)
второго узла (его на УЗИ 4 мес назад не отметили)?

После этого еще месяц она принимала 15 мг. Что же удивительного в ее гипотиреозе? Если назначить 35 мг мерказолила (или 20, или 15) и не контролировать тиреоидную функцию, то вполне логично получить через 3 месяца явный гипотиреоз.

Назиля, а сцинтиграфию у Вас не делают? Если узлы горячие - есть ли смысл в ТАБ?

ТТГ и не должен нам ничего через месяц. Через 3-4 недели лучше посмотреть свТ3 И СвТ4.

Извините, что влезла
Но ко мне постоянно приходят пациенты с такой ситуацией: назначили тиреостатики на 3 мес, получили ТТГ 50 - отмена тиреостатиков - рецидив тиреотоксикоза.

У нас почему- тот не работает одобрялка. Дорогая Аня, ну как вы мождете говорить о себе ВЛЕЗЛА - слава Богу, мы всегда помогаем друг другу и дополняем друг друга
Назиля, если бы мен никто ничего не рассказывал бы про функциональную автономию и пункционную бпсию, может, я бы тоже думала, что мерказолил самое оно...

Нет, сцинтиграфию не делают.
Делают пункцию (если удается на это уговорить пациентов).

Назиля, самолетом до Москвы от Баку сколько?

Сцинтиграфия - это то, что необходимо выполнить пациентке в первую очередь. Сцинтиграфию не может заменить ни УЗИ, ни пункционная биопсия. То, что Вы обязаны сделать - направить пациентку туда, где сцинтиграфию делают.
Какие еще вопросы?

2 часа 40 мин...Её не могут вот уже чуть менее полгода сделать ТИАБ...Как заставить её ехать в Москву для сцинтиографии?
Комплаентность - 0


Наверное, только элементарные...
Что, если - это аденома,
и что, если - это функциональная автономия?

А зачем заставлять ? Ваше дело - информировать
ФА - тоже неплохо

А какая разница? Лечение одинаковое.

По поводу второго узла (который в проекции пищевода). Нужно исключать аденому паращитовидной железы, изучить уровень паратгормона и ионизированного кальция.
Если паратгормон будет высокий, то ТАБ можно не делать -цитологи не отличают щитовидную железу от паращитовидной.
Что касается большого узла (токсаденомы и ФА) -если нет возможности сделать сцинтиграфию, а клинически и лабораторно все подтверждается, то зачем мудрить - нужно оперировать. Правда, обязательно предварительно разобравшись со вторым узлом, так как его тоже может быть придется удалять.

Мудрить надо потому, что у функциональной автономии и аденоме альтернатива операции - радиоактивный иод, а при ДТЗ с узлами узлы -то останутся, и хотелось бы знать, из каких клеток оные состоят

То есть надо знать - у нас шампунь два в одном - ДТЗ +узлы или функциональная автономия + нормальная окружающая ткань?
А не мудрить и прыгать - это уже проходили
Что касается поиска паратиромы, оную предпринимать надо ТОЛЬКО узнав кальций - потому как у паратгормона много причин для повышения в 63 года...

Согласен. Но...
На основании УЗИ мы не можем говорить о токсической аденоме, но о состоянии окружающей узлы ткани железы можем говорить совершенно четко. В тех данных, что предоставила нам доктор, нет ни одного намека на диффузное изменений паренхимы щитовидной желеы, характерное для ДТЗ. Значит, вариант ФА+нормальная ткань все же ближе к истине?
Эх, сложно спорить, не увидев УЗ-картинку. Просто я исхожу из конкретной ситуации, когда сцинтиграфию по каким-либо причинам выполнить невозможно. Согласитесь - это ведь довольно частая история. В этой ситуации экспертный УЗ-осмотр может решить многое.

Почему мы должны гадать, что находится в черном ящике?
Мы можем просто поднять крышку и посмотреть.

У нас есть деньги на экспертное УЗИ, но нет денег на банальную сцинтиграфию - классический подход к проблеме с широкой русской душой.