Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ( - 195.16.33.9) ----- Вышел очередной номер журнала ТИРОНЕТ. Надеюсь, заинтересованным лицам он понравился. Хотел бы обратить Ваше внимание на относительно старую и достаточно простенькую статью Лечение рака щитовидной железы Улла Фельдт-Расмуссен. Простые рассуждения и простой алгоритм лечения рака щитовидной железы, который принят большинством исследователей. ... Правда, большинством отечественных хирургов-онкологов он не используется… Вспоминаю ноябрьскую конференцию, на которой один известных онколог сетовал, что раком ЩЖ у нас занимаются все кому не лень, после чего рассказывал о гемитиреоидэктомии по поводу дифференцированного рака. Это один полюс проблемы. Другая проблема происходит от эндокринологов. Суть ее уже разбиралась многократно. Тут хотелось бы напомнить опубликованный в ТИРОНЕТ №3 кокрановский обзор «Случайно выявляемые узловые образования щитовидной железы», который, как ни странно, в отечественной литературе не цитируется и остается неизвестным. Недавно опять просматривал тезисы конференции в Киото. Попался еще один очень интересный. Hamilton T.E. et al., Seattle, Washington, USA изучали чувствительность физикального исследования в комбинации с УЗИ в диагностике рака щитовидной железы у 3.430 пациентов, включенных в Ханфордское исследование Hanford Thyroid Disease Study. Тонкоигольная аспирационная биопсия была проведена лицам с пальпируемыми узлами или узлами, превышающими 1,5 см в диаметре. Пальпируемые узлы в щитовидной железе были выявлены у 243 пациентов. Из оставшихся 3.187 пациентов, у которых узлы не пальпировались, у 1.165 при УЗИ был выявлен 1 и более узлов. У 27 пациентов было суммарно обнаружено 30 узлов, превышающих в диаметре 1,5 см. В 19 из 27 случаях ТАБ оказалась информативной, при этом только в 1 из 19 случаев были получены данные за злокачественность узлового образования. На основании полученных данных авторы сделали вывод о том, что УЗИ имеет значительно большую диагностическую ценность по сравнению с физикальным исследованием в оценке структуры щитовидной железы. Но… кроме того, сделан вывод о нецелесообразности использования УЗИ щитовидной железы в качестве рутинного скринингового метода исследования, поскольку он не позволяет выявить большего количества раков щитовидной железы по сравнению с внимательной пальпацией. Итак, вопрос. Как и почему в отечественной эндокринологии «канцерофобия» уживается с игнорированием общепринятых алгоритмов лечения рака ЩЖ? Кто должен заниматься лечением рака ЩЖ?

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ( - 195.16.33.9) ----- Странно, что никто не хочет пообщаться на эту тему. Или мы еще не отошли от 8-го марта, или сам разговор о раке, начинающийся словом канцерофобия, считается кромольным, или тут нет проблем, или мы это уже обсуждали...

Пругалов А. Я. ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]) ----- Дело в том, что никакого РАКА ЩЖ на свете нет. Клетки копятся в крови, лимфе, а уж локализуются в органах, имеющих пониженный иммунитет... С прощальным приветом!

Онколог ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]) ----- Уважаемый Валентин Викторович! По поводу алгоритма лечения я с Вами полностью согласен. Очень горько, что по какой-то причине этот алгоритм действительно игнорируется целым рядом учреждений. По крайней мере, сужу об этом по виртуальным консультациям. Я опубликовал на сайте соответствующую методичку <A HREF="http://onco.debryansk.ru/library/thyro_pam/main.htm" TARGET="_blank"> Заболевания щитовидной железы</A> именно для некоторой популяризации этих знаний. Кстати, сообщение об этой публикации есть в <A HREF="http://endocrine.ru/Koslov_16_10_00/kosl_frm.htm" TARGET="_blank"> моем разделе</A> на сайте http://endocrine.ru , где наши с Вами кабинеты виртуальной поликлиники находятся рядом :- Что касается Ваших последних вопросов. Канцерофобия кстати, а почему Вы это слово берете в кавычки? весьма полезна для нашей зоны, т.к. рост РЩЖ на территории Брянской области очевиден. По другим областям мне судить трудно. Лечением РЩЖ должны заниматься онкологи. А вот коррекция последствий лечения и вообще дальнейшее наблюдение - совместно с эндокринологами.

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ( - 195.16.33.9) ----- Я бы сказал, что приведенный или подобный ему алгоритм игнорируется подавляющим большинством учреждений. Если тиреоидэктомию худо-бедно делают, то радиоактивный йод, контрольные сцинтиграфии, определение тиреоглобулина и супрессивная терапия Т4 - это буквы из высшей математики. Вероятно заключать в кавычки слово канцерофобия не стоило. Что я имею в виду под ним в данном контексте. - распространенное убеждение о том, что оперированию подлежит большинство узловых образований в связи с тем, что из них вырастет рак. - пунктирование всех узловых образований и всего, что возвышается над гладью морской Кстати, эта позиция может легко уживаться с такого рода высказываниями: Узел большой, его все равно оперировать, зачем тогда делать пункцию? - рассмотрение проблемы узлового зоба исключительно с позиции диагностики рака щитовидной железы Последний пункт поясню. Распространенность узлового зоба колоссальна, на этом фоне рак - это редкое заболевание щитовидной железы. Исключение рака щитовидной железы - это первый и достаточно простой этап диагностического поиска это все равно, что с этим узлом поздароваться. Если узел оказался раком - что делать дальше, в принципе, ясно. Есть достаточно ясные и общепринятрые если не считать ряд стран алгоритмы. Общепринятой тактики лечения узлового многоузлового эутиреоидного зоба пока не существует. Тут каждый раз приходится рождаться заново. Хотел уточнить: Какие исследования выявили рост заболеваемости раком щитовидной железы в Брянской области и к какому периоду они относятся?.

Онколог ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]) ----- Уважаемый Валентин Викторович! Увеличение заболеваемости на территории Брянской области после Чернобыльской аварии установлено статистически - по количеству выявленных и пролеченных случаев. Такой итог подбивается ежегодно. Так что проследить динамику и сделать очевидные выводы несложно. Кстати, щитовидная железа - фактически единственная, что среагировала в плане канцерогенеза на аварию. По остальным группам опухолей такого роста нет. У меня нет сейчас под рукой цифр, но буквально завтра - послезавтра я уточню в нашем диспансере и к субботе постараюсь выложить сюда кое-какие данные. Что касается соотношения узлов и раков щитовидной железы, то, к сожалению, здесь вопрос совсем не так очевиден и ясен. Например, граница между доброкачественной фолликулярной опухолью узлом и фолликулярным раком ЩЖ очень часто условна. Отдифференцировать их обычной пункционной биопсией бывает практически невозможно. Возьмем, к примеру, два практически одинаковых фолликулярных узла. Гистологически в них разницы нет. Но в первом узле капсула целая, а во втором есть повреждение инвазия, прорастание, пусть и самое минимальное, капсулы узлом. В первом случае - доброкачественный узел, во втором - рак. Граница меж ними столь иллюзорна, что установить окончательно злокачественность процесса удается лишь на гистологическом, но, отнюдь, не на цитологическом уровне. Такая ситуация и приводит к тому, что, например, в нашей зоне подавляющее большинство узловых образований подлежат оперативному лечению. Более того, нередко сюжет операции приобретает своеобразный ход. Вначале хирурги делают экономную резекцию ЩЖ с узлом и далее ждут цитового заключения гистологов. По их заключению и решается ход дальнейшего вмешательства. Либо операция ограничивается данным этапом, либо, при подтверждении злокачественности, выполняется как минимум гемиструмэктомия с перешейком. Последующий алгоритм для нас с Вами известен, можно здесь и не обсуждать. Я же вернусь к началу. Столь усложненный процесс оперативного пособия уже говорит о том, что диффдиагностика, увы, не столь проста, как кажется на первый взгляд. Для полной картины имеющихся трудностей остается лишь добавить, что по современным установкам при гистологическом подтверждении рака ЩЖ должна быть подпись не одного гистолога, а нескольких ну, сколько именно - решается по-разному; в России, очевидно, надо просто исходить из реальной ситуации, однако, все же более одного.

Мельниченко ( - 62.118.130.50) ----- Глубокоуважаемый онколог! Я надеюсь , Вы обратили внимание на то , что при наличии фолликулярной неоплазии фолликулярной аденомы эндокринологи ОБЯЗАТЕЛЬНО рекомендуют оперативное вмешательство , прекрасно осознавая ограниченные возможности пункционной биопсии в данном случае , НО понятия узловой коллоидный зоб и фолликуллярная аденома - абсолютно различны, мы эти понятия не отождествляем . В реальной жизни , у конкретного больного могут быть сложности в дифференциальной диагностике узлового коллоидного зоба с выраженной пролиферацией и аденомы есть ведь случаи , когда приходится дифференцировать 1 и 2 тип диабета , но это не должно влиять на построение разумных алгоритмов лечения . Я хотела бы быть уверенной , что мы вкладываем один смысл в эти термины в дискуссии .

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ( - 195.16.33.9) ----- Уважаемый онколог! Как хорошо, что Вы к нам присоединились. В эти дни ТИРОНЕТ отмечает свою первую годовщину и мы наконец дождались онколога. Теперь, надеюсь, Вы останетесь с нами. Как мне представляется, заболевамость раком ЩЖ после аварии увеличилась, но к настоящему времени снова уменьшилась. Может быть не до исходного уровня, но значительно. Конкретные данные с ходу тоже не приведу; это из устной беседы. Надеюсь у Вас есть точная информация, с которой Вы поделитесь. Необходимо учитывать тот факт, что после аварии обследование населения стало с привлечение УЗИ ЩЖ стало куда более активное. Это тоже важный фактор повышения incidence, который необходимо учитывать. Наша дискуссия в некотором роде перекликается с уже начатыми и зависшими та, где мы обсуждали формулировки цитологического диагноза и непальпируемые узлы. К сказанному проф. Мельниченок добавлю два дежурных факта, которые уже много раз упоминались: - Если отрезать все узлы, то примерно 20% населения нашей Родины заполучат шрам на шее - По данным случайных секционных случаев в Москве, здоровые щитовидные железы как в атласе нормальной анатомии практически не встречаются, при этом случаи смерти от патологии щитовидной железы крайне редки.

Онколог ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]) ----- Уважаемая Галина Афанасиевна! Конечно же речь шла о фолликулярной аденоме. Хочу заверить Вас о единстве терминов :- Мое выступление было лишь ответным на выражение Валентина Викторовича: Исключение рака щитовидной железы - это первый и достаточно простой этап диагностического поиска это все равно, что с этим узлом поздароваться. Ничего кроме возражения, что это не всегда так, в основе моего сообщения не лежало. Уважаемый Валентин Викторович! Поздравляю Вас и всех эндокринологов с годовщиной ТИРОНЕТа! Вообще-то, судя по <A HREF="http://www.endocrine.ru" TARGET="_top">http://www.endocrine.ru</A>, я присоединился к Вам несколько раньше :- По мере возможностей и если это будет в пределах моей компетенции, постараюсь участвовать и в дискуссиях, коль речь пойдет о РЩЖ. Пока что, как обещал, постараюсь сегодня - завтра раздобыть статистику точные цифры по заболеваемости РЩЖ на территории Брянской области. Честно говоря, пока что об уменьшении вновь РЩЖ мне упоминаний не встречалось. Наоборот, разговор идет о том, что ожидаемый пик заболеваемости РЩЖ, индуцированный аварией на ЧАЭС, после которого действительно должен быть спад, пока еще не достигнут. Ожидается, вроде как, на 2010 - 2015 годы. Но... еще раз уточню цифры и прогнозы и обязательно здесь напишу.

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ( - 195.16.33.9) ----- У взрослых может так и будет, но, по логике, у детей заболеваемость должна уменьшиться. Те дети, которые подверглись воздействию - стали взрослыми, а вноdь народившиеся этому воздействию уже не подвергались.

Мельниченко ( - 62.118.132.63) ----- Глубокоуважаемый онколог !Спасибо за поздравления .В свою очередь , поздравляю Вас с открытием Вашей странички на сервере , я с большим удовольствием и пользой для себя ее смотрю

В. Зайцев ( - 195.98.164.1) ----- Сначала немного статистики: некоторое увеличение рака щитовидной железы отмечено Брянской области в 1987 г. Затем в 1988 и 89 г. кол-во заболеваний вернулось до Чернобыльский период. Начиная с 1990 г. наблюдался непрерывный рост РЩЗ у детей. Пик пришелся на 1994 г. Затем медленный спад. Но не все так просто. Механизмы поражающего действия на организм не продолжительного мощного облучения и слабого, но длительного воздействия радионуклидами например, при длительном употреблении, относительно, слабо радиоактивной пищи различны. Ряд исследователей полагают, что малая, но регулярная доза радиации является особенно опасной для человеческого генома. Возникновению РЩЖ может быть причастен не только радиоактивный йод, но и Cs-137 Bandahevsky Yu.I. and Lelevich V.V. Gomel, State Medical Institute, Belorussian Engineering Academy. Ministery of Health of the Republic of Belarus, pp 128. 1995. По данным American Thyroid Association у детей из районов пострадавших в результате чернобыльской аварии некий специфический генетический дефект более определенно – мне не известно В. З., встречается в три раза чаще, чем обычно. Исследователи предполагают связь между эти генетическим дефектом и развитием РЩЖ. Кроме того, если латентный период у детей после облучения у РЩЖ чаще всего от 4 до 5 лет хотя, может значительно варьироваться, в зависимости от характера радиационного поражения, то для целого ряда других раковых заболеваний латентный период может составлять 10-30 лет и более. Например, заметный рост смертности от рака легкого для работников на плутониевом производстве отмечается спустя 20 лет от начала работы. Кошурникова Н.А., Нифатов А.П. “Радиация и риск”, 1995. № 5. С. 123-128. Пик заболевания лейкемией, в зависимости от характера радиационного поражения, может колебаться от 6-8 до 15-19 лет Челябинск после облучения. С уважением

Мельниченко ( - 62.118.133.13) ----- Некий специфический генетический дефект , насколько я понимаю , это интерпретация работ д-ра Фигге и уважаемых коллег Г.А.Герасимова и Г.Ф.Александровой по р53 онкогену ?Если это так , наверно , Григорий Анатольевич сделает комментарий . Кстати об увеличении числа раков в 87 г, а кто из нас видел опубликованную ДО ЧЕРНОБЫЛЯ статотчетность отдельно по раку щитовидной железы или хоть лежащую в сейфе по регионам ?

Г.Герасимов ( - 194.58.101.11) ----- Мне действительно не ясно о каком генетическом дефекте идет речь. Видимо, Галина Афанасьевна права. Но в этом случае речь идет не о специфическом дефекте, вызывающем рак ЩЖ, а скорее о молекулярно-биологических особенностях радиационно-индуцированного рака. Количество случаев рака ЩЖ в Брянской области после 1986 года действительно увеличилось. Однако выражение post hoc non ergo propter hoc после того не всегда вследствие того в полной мере отражает ситуацию. Т.е. нет никаких доказательств того, что данное увеличение является следствием действия радиации. Может быть, играет роль естественная канцерофобия, может быть Онколог и его коллеги стали более эффективно выявлять случаи рака, которые бы иначе были пропущены. Также строго научно не доказана зависимость между радиацией и увеличением случаев рака ЩЖ у детей в Беларуси - а там количество случаев возросло в период пика чуть ли не в 50 раз. Дело в том, что не доказана зависимость между дозой облучения и случаями рака ЩЖ для радиационно-индуцированных опухолей существует кривая доза-ответ. До этих пор мы можем только с высокой вероятностью полагать и, думаю, окажемся правы, что именно радиационный фактор ответственен за рост рака щитовидной железы у детей. Эпидемиологически же достоверное заключение мы получим лишь через несколько лет - после завершения case-control study, проводимого сейчас в Беларуси. Кстати, упоминавшееся д-ром Фадеевы Хэнфордское исследование является своеобразным американским аналогом Чернобыля. Вкратце, в районе этого города на западном побережье США в конце 1940х - начале 1950х годов было ядерное предприятие, производившее оружейный плутоний. Образовывавшийся при его производстве радиоактивный йод щедро выбрасывался в окружающую среду и, естественно, попадал в пищу населения в основном через молоко. Предприятие было сверхсекретным и население о выбросах радиоактивного йода узнало только через десятки лет, когда по американским законам стало положенным рассекречивать практически любую информацию... Задачей Хэнфордского исследования, финансировавшегося правительством США, была, строго говоря, не только оценка валидности разных диагностических методов, но поиск ответа на вопрос - привел ли выброс радиоактивного йода к росту онкологических заболеваний ЩЖ. Опять же окончательный ответ на этот жгучий вопрос пока не дан у кого есть более свежие сведения - поправьте меня. Однако чрезвычайно тщательное исследование подтвердило то, что уже выше отметил Валентин - использование УЗИ не намного повышает выявляемость рака ЩЖ, однако создает дополнительные трудности вследствие обнаружения большого количества образований в ЩЖ, с неясным диагностическим и, главное, прогностическим смыслом. Что касается вопроса Валентина о том, почему канцерофобия уживается с игнорированием оптимальных алгоритмов диагностики и лечения, то причина на мой взгляд состоит в общем трагическом упадке и одичании отечественного здравоохранения в целом и медицинской науки в частности. Отдельные островки здравого смысла лишь оттеняют общую мрачную картину. Об этом я уже писал в дискуссии Конец отечественной тиреоидологии?. Добавить мне нечего. Вестготы захватили Рим и на руинах Колизея пасутся козы.

В. Зайцев ( - 195.98.164.1) ----- Уважаемый Григорий Анатольевич! Я, в отличие от Вас, слабо знаком с данной проблемой, поэтому заранее прошу извинить за возможно не профессионально сформулированные вопросы. 1. Вы полагаете, что существует вероятность, что зафиксированный рост РЩЖ в Беларуси, как Вы отмечали, чуть ли не в 50 раз, в Брянской области в 1994 г. в 20 раз, следствие естественной канцерофобии и, может быть, Онколог и его коллеги стали более эффективно выявлять случаи рака, которые бы иначе были пропущены? 2. Как Вы относитесь к высказываниям ряда исследователей, что фоне радиационного поражения организма рост ряда других патологий ЩЖ значительно выше, чем РЩЖ? 3. Если говорить о радиационном поражении через пищу молоко, то, в большей степени, в этом случае все же о Cs-137 а не о J-131, к которому ЩЖ тоже небезразлична. 4. С чем связан арест в 1999 г. известного исследователя последствий Черн. аварии, ректора Гомельского медицинского института, Юрия Бандажевского? С уважением