|
#1
03.02.2021, 11:10
|
|||
|
|||
|
Пароксизмальная тахикардия на фоне ДТЗ?
Добрый день,
Пациентка, женщина 42 года, впервые диагностирован ДТЗ + офтальмопатия, принимает тирозин с 2.01.2021 По состоянию на 2.01.2021 было ТТГ 0.008 Т4 свободный 4.87 (норма 0.89 - 1.76) Т3 свободный >20 (норма 2.3- 4.2) АТПО 169 АТ-ТТГ 4.64 ед на л. при норме в <0.55 ед. л. Назначили бисопролол 2.5мг 1 раз в день тирозол 10 мг 3 раза в день цефасель 300мкг 1 раз в день новопассит 1 таб 3 раза в день При приеме гормонов сдала анализы перед повторным визитом к врачу. Т3 свободный 7.61 Т4 свободный 1.61 (пришел в норму) Коррекция дозы тирозола: до 3 февраля 10 мг 3 р в день, с 3 февраля 10 мг 2 раза в день на 3 недели, после этого сдача анализов и на прием к эндокринологу. Дополнительно по результатам обследования диагностировали офтальмопатию и назначили метилпреднизолон по следующей схеме 6 недель 1 раз в неделю 500 мг капельница 6 недель 1 раз в неделю 250 мг капельница Дополнительно на все 12 недель лечения пить аспаркам 1 таблетка 2 раза в день и омепразол 1 капсула 1 раз в день 28.01.2021 была первая капельница c метилпреднизолоном, после нее вечером пульс поднялся до 90, ночью успокоился до 70-75. Отмечала бессонницу. 28.12.2020 (до приема тирозола) делали ЭКГ, пульс 102 (не принимала никакие лекарства), терапевт написала "синдром удлинненого интервала QT (на кардиограмме от 31.021.2021 такое уже не писали, это может измениться?) также 29.12 делали эхокардиографию сердца и узи щитовидной железы Волнуют резкие скачки пульса, которые могут происходить неожиданно и незаметно для меня. Я ношу Apple Watch и периодически вижу всплески пульса, разовые точечные значения. Это не длится долго, по графикам скорее идет допустим, 70, следующее показание 122, следующее 81. Может доходить до 168 или 180 и следующее показание в пределах нормы. Таких скачков за день может не быть вовсе, может быть около 4-6 в день. Сегодня заметила такой скачок утром, как только проснулась и начала двигаться в постели. 69 - 167 - 70. Физически я их не ощущаю, вижу только, когда случайно в это время смотрю на часы и там отображается пульс, либо уже в истории данных на apple watch. Чаще всего, но не всегда эти резкие всплески связаны с движением (сижу на стуле у компьютера, пульс в пределах 65-80, встала и пошла в другую комнату - пульс поднимается до 90-100, но иногда на дисплее часов ловлю такие скачки под 140-160. Иногда не могу понять причин таких скачков, потому что не ощущаю их и вижу только в истории данных. С 2.02.2021 перешла с бисопролола 2.5 мг 1 раз в день на анаприлин 10 мг по необходимости. Эндокринолог сказала, что анаприлин можно пить ситуативно, отслеживая пульс в состоянии покоя и ориентируясь на желаемый пульс 60-70. Если выше, пить анаприлин. За вчера выпила 10 мг анаприлина утром и 10 мг анаприлина вечером. Была у кардиолога. Сделали еще одну ЭКГ, она сказала, что в принципе, показатели в норме (приложу во вложении) и направила на суточный холтер. На холтер у нас мне удалось записаться только на 7.02.2021, и на следующий прием к кардиологу с расшифровкой холтера только на 14.02.2021. По таким скачкам пульса кардиолог говорит, что скорее всего это дает тиреотоксикоз и когда гормональный фон устаканится, через полгода переделать эхокардиографию сердца и посмотреть на изменения. Но при этом в листке приема поставила Пароксизм синусовой тахикардии под вопросом. Конечно же, я пошла гуглить и начала себя накручивать разными ужасами, тем более, до холтера и его расшифровки почти две недели. Очень нужно ваше мнение. С чем могут быть связаны такие резкие разовые скачки пульса? Это может быть обычной синусовой тахикардией из-за тиреотоксикоза средней тяжести без всяких ужасов по типу пароксизмальной, ФП или МА? 
|
|
#3
03.02.2021, 11:19
|
|||
|
|||
|
Не могу загрузить еще фото кардиограммы от 31.01.2021 (самой последней), выкладываю как ссылку здесь:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Прилагаю также скриншоты с apple watch, чтобы было понятнее, о чем я говорю и что меня так сильно беспокоит [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] (например, примерно в этом промежутке я встала и прошлась по квартире. Скачок 83 - 141, после него еще отловился 77-148 и потом пульс приходит в норму. Села обратно за компьютер, пульс улегся и сейчас 78. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
|
|
#4
03.02.2021, 11:38
|
||||
|
||||
|
Цитата:
Я бы оставил или бисопролол, или метопролол. Анаприлин (пропранолол) очень короткого действия, т.е. только усиливает расколбас... Смарт-часы не есть лучший способ следить за ЧСС. Если на них не смотреть, то что ощущаете?
|
|
#5
03.02.2021, 11:49
|
|||
|
|||
|
Цитата:
Александр Иванович, огромное спасибо за внимание к моей проблеме и страхам! Эндокринолог говорит, что в лечении ДТЗ и офтальмопатии предпочитает анаприлин. Я читала и в инструкции, что анаприлин часто употребляют при лечении тиреотоксикоза, возможно, есть предпочтения из-за селективности-неселективности и каких-то других моментов. А эти резкие всплески пульса чем могут объясняться? (Как один из вариантов, я уже думала, что apple watch все же не медицинский аппарат, и здесь тоже могут быть какие-то сбои со считыванием пульса, у них же оптический датчик). С другой стороны я пытаюсь подловить этот момент с домашним тонометром Omron Evolv, и он никогда не успевает зарегистрировать такой скачок, а показывает уже обычный пульс. И у тонометра есть функция определения аритмии, этот значок никогда не загорается и за все показания на нем у меня стоит "аритмия не выявлено". Они меня конечно же, очень пугают.
|
|
#6
03.02.2021, 11:51
|
||||
|
||||
|
Аритмию ни часами, ни тонометром не ловят. Только Холтер.
Если не смотреть на часы, то что ощущаете? Ваш эндокринолог "предпочитает" 20 век 21 веку... Анаприлин - это прошлое. Вам нужен препарат, который сдерживает ЧСС в течение суток, а не 1-2 часа.
|
|
#7
03.02.2021, 11:58
|
|||
|
|||
|
Цитата:
Вчерашний визит к кардиологу получился немного смятым, так как она спешила. Посмотрела на последнее ЭКГ и сказала, что оно "более-менее даже хорошее". Это так? Еще сказала, что раз беспокоит, давайте поставим холтер на сутки. И что сердце сейчас такое из-за гипертиреоза. И что нужно переделать эхокардиографию через полгода и посмотреть на изменения. Когда на часы не смотрю, не ощущаю ровным счетом ничего. Нет ни одышки, ни каких-то особенных болей. Просто веду обычный образ жизни. За последний месяц (с момента диагноза ДТЗ и как узнала, что у меня моменты с сердцем из-за гиперитиреоза), конечно же, очень сильно и часто прислушиваюсь к сердцу, иногда кажется, что я чувствую какие-то слабые тянущие ощущения. Но когда я забываю про то, что нужно прислушиваться, ничего не беспокоит. Возможно, я себя уже сильно накрутила.
|
|
|
|
#8
03.02.2021, 12:04
|
|||
|
|||
|
До момента диагноза ДТЗ я так понимаю, пульс тоже был высоким, но по симптомам меня совершенно ничего не беспокоило. Помню иногда одышку в состоянии покоя (когда читала ребенку книжку и не могла говорить долго на одном дыхании, надо было делать паузы), но даже это было не постоянно, а время от времени, поэтому меня ничего не настораживало.
Давление меня при этом не беспокоит. Обычно колеблется от 110-120/80-85
|
|
#10
03.02.2021, 17:08
|
||||
|
||||
|
Цитата:
Если ничего не беспокоит, то возвращайте прием длительных беталокаторов (бисопролол или метопролол) и отключите в часах опцию контроля за ЧСС.
|
|
#11
03.02.2021, 17:55
|
|||
|
|||
|
Спасибо, Александр Иванович, я имела в виду, может ли солу медрол спровоцировать обострение таких всплесков? Вообще в вашей практике встречались такие разовые подъемы пульса? Очень боюсь пароксизмальной тахикардии или МА или ФП
И если можно, прокомментируйте, пожалуйста, мои результаты ЭКГ и эхокардиографии. Про бисопролол поняла, спросила своего эндокринолога, есть ли еще цель назначения амиприлина помимо контроля пульса и можно ли вернуться на бисопролол
|
|
#12
03.02.2021, 19:26
|
||||
|
||||
|
1. Пожалуйста, откройте тайну эндокринологу: с той поры, когда в институте ему сказали, что бета- блокеры используют при ДТЗ и привели в пример анаприлин, прошли десятилетия - примерно годков 40, и эта же фраза в учебнике стала звучать иначе, а в зарубежных никогда не отдавалось предпочтение анаприлину.
Даже неудобно это обсуждать. Волшебного самостоятельного влияния на офтальмопатию анаприлин не имеет. 2. Да, введение солукортефа может несколько увеличить число сердцебиений, в конце- концов можно растянуть капельницы по 250 мг, не суть Если есть офтальмопатия тяжелая , пульс- терапия реально нужна Но солукортеф не вызовет фибрилляция- в отличие от ДТЗ как такового Напомните лучше, часом не курите?
|
|
#13
03.02.2021, 19:30
|
||||
|
||||
|
Цитата:
|
|
#14
03.02.2021, 21:36
|
|||
|
|||
|
Спасибо за ответ, он мне сейчас действительно нужен.
Я не курю и никогда не курила, пару раз пробовала подростком и сразу же бросила. То есть возвращать те 2.5мг бисопролола в день, которые у меня были (на анаприлине всего два дня - вчера и сегодня). Сегодня за день вышло 3 приема анаприлина по 10 мг, и скорее всего, на ночь нужно будет выпить еще 10мг, чтобы если переходить на бисопролол, то для удобства с утра. А он может не сразу начать действовать? На меня бисопролол сразу не действовал, первые дня два-три приема совпали с головной болью и слабостью, сердцебиение он плохо снижал, но оно не было очень высоким. А потом начал действовать. Или совпадение. 1. По анаприлину поняла, а у вас есть какой-то предпочтительный бета-блокер для пациентов с таким диагнозом? Немного проанализировала свои графики - после первой капельницы, которая была неделю назад, вижу увеличение ежедневных периодов, когда пульс в коридоре 110-141 уд м. Если за последние три недели были дни, когда таких периодов было 0-4 минут в день (но было и 21 и 40 минут в день), то начиная с дня капельницы за последнюю неделю они каждый день без пропусков, от 10 до 25 минут в день. То же можно сказать по периодам с интенсивностью >141 уд м - после капельницы в четверг, в четверг и пятницу таких периодов 0, но далее 4, 2, 1, 1, и 1 минута в день соответственно. А также незначительное увеличение периодов с <78 уд м и 78-110 уд м, что хорошо. Похоже, Александр Иванович, вы правы, мне пора отключать внимание и не смотреть на графики. 2. Если это увеличение пульса в результате метилпреднизолона, то по идее, через какое-то время оно все же должно снизиться? Интересно, как в вашей практике пациенты реагировали на метилпреднизолон и как вело себя их сердце? Офтальмопатия средней тяжести, по метилпреднизолону (Солу Медрол) вопросов нет, единственное волновало, что он может дать по сердцу, а оно итак страдает от тиреотоксикоза, но вы правы, что нужно лечить. 3 По вашей практике, когда при достижении нормального уровня Т3 и Т4 тахикардия уходит? Через полгода после достижения эутироза, не раньше? 4. И вопрос по последней кардиограмме и эхокардиографии при моем тиреотоксикозе средней степени тяжести, если можно, ваши комментарии.
|
|
#15
03.02.2021, 21:38
|
|||
|
|||
|
Цитата:
|
Линейный вид
