|
#1
28.04.2019, 15:01
|
|||
|
|||
|
Большое количество пауз (>2000мс) в результатах Холтера
Здравствуйте, уважаемые эксперты!
Прошу вас посмотреть результаты Холтеровского мониторирования моей мамы и прокомментировать курс лечения. Моя мама, 1947 г.р., перенесла ишемический инсульт в 2008 г, после него почти полностью восстановилась, страдает постоянной формой мерцательной аритмии с 2013 г. В апреле этого года проходила курс профилактического лечения в больнице, во время которого было сделано Холтеровское мониторирование. Результаты его вы можете найти ниже (также там есть результаты двух последних Холтеров за 2016 и и 2015 годы). На Холтере было выявлено многократно увеличившееся количество эпизодов пауз (выше 2000 мс). Если на Холтере в 2016 г. таких эпизодов было 26, то сейчас их 1830. Мама чувствует себя относительно нормально. Лечащий врач пока не настаивает на установке кардиостимулятора, но хотелось бы узнать ваше мнение на этот счет. Прокомментируйте, пожалуйста, результаты Холтера. Мама постоянно принимает следующие лекарства: Утром: Беталок 50 мг. 1/4 таблетки Вечером: Варфарин 2,5 мг - 1 таблетку. Норваск 5 мг - 1 таблетку Липримар 20 мг - 1 таблетку Давление стараемся поддерживать на уровне 135/85 мм рт.ст. Пульс в состоянии покоя: 57-60 уд/мин. В течение дня может быть до 75-80 уд/мин после активности. Результаты последних анализов (апрель 2019 г): МНО: 2,10 Холестерин: 4,1 ммоль/л Индекс атерогенности: 2,11 ЛПВП: 1,31 ммоль/л ЛПНП: 2,44 ммоль/л Глюкоза крови: 6,7 ммоль/л ТТГ: 1,62 мМЕ/л Гемоглобин: 155 г/л СОЭ: 21 мм/ч Врач предлагает заменить липримар на розулип, а также постепенно перейти с варфарина на прадаксу. Подскажите, пожалуйста, имеет ли смысл замена препаратов? Результаты Холтера от 19.04.2019: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Результаты Холтера от 15.09.2016: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Результаты Холтера от 19.03.2015: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Заранее благодарен. С Уважением, Александр. 
|
|
#2
29.04.2019, 00:31
|
|||
|
|||
|
МНО в пределах целевых значений, если оно постоянно в пределах 2-3 и не вызывает проблем постоянный контроль МНО, можно остаться на варфарине. Если сложно постоянно смотреть МНО, лучше перейти на новые антикоагулянты. ЛПНП нвыше целевых значений (менее 1,8 ммоль/л), потому или увеличить аторвастатин в 2 раза, или перейти на розувастатин в той же дозе 20 мг.
|
|
#3
29.04.2019, 10:29
|
||||
|
||||
|
Цитата:
1. Паузы до показаний к ЭКС не дотягивают, но есть эпизод ночной брадикардии менее 40 - 3 мин. 30 сек. Это есть показание к ЭКС: Цитата:
3. Имеется прием урежающего препарата бетаблокатора беталока хоть и в крошечной дозе. Просится его отмена или уменьшение, но с другой стороны на Холтере днем есть избыток повышенной ЧСС. Для усмирения которой и нужен беталок. Т.е. эта ситуация без ЭКС патовая: ни уменьшить, ни увеличить, и текущая доза тоже и помогает и вредит. При ЭКС можно дать беталок в адекватной дозе для улучшения дневной ситуации, не опасаясь за увеличение пауз и за ночные эпизоды длительной брадикардии. Это не совсем прямое показание к ЭКС, а, скорее, терапевтическое. 4. Я бы оставил варфарин. От добра добра не ищут. 5. Снижение ЛПНП нужно усилить. 6. Смутило слово "стараемся" при описании давления. Брадикардия может быть одной из причин проблем со снижением давления. Т.е. еще один довод для ЭКС. Но и нужно не стараться, а подобрать такое лечение, чтобы не было никаких всплесков. За последний месяц какое было максимальное АД?
|
|
#4
29.04.2019, 14:07
|
|||
|
|||
|
Здравствуйте!
Благодарю за быстрые и подробные ответы! Александр Иванович, огромное Вам спасибо, что указали на ключевой момент с брадикардией. Выкладываю результаты двух последних УЗИ сердца ниже: Результаты УЗИ сердца от 20.03.2019 [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Результаты УЗИ сердца от 18.12.2017 [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Что касается максимального давления, то в этом месяце было однократно повышение до 165/110 мм рт.ст. Пульс при этом был выше 90 уд/мин. Как правило, давление держится на нормальном для мамы уровне (135/85, не выше 140/90). Иногда повышается до 155/95. Бывает, что днем или вечером давление низкое (120/80 или даже ниже). Тогда принимаем 1/2 таблетки Норваск 5 мг. Также мама иногда пьет капли корвалдин 15-20 капель 1-2 раза в день, но это бывает не каждый день. Если отказаться от беталока, то на какой препарат стоит обратить внимание? И уточните, пожалуйста, насколько критично в нашей ситуации решение на установку кардиостимулятора? Чтобы не упустить момент. Насчет холестерина: как часто стоит сдавать анализ, чтобы отследить изменения? Имеет ли смысл добавить Омега-3 жирные кислоты в курс лечения? С Уважением, Александр.
|
|
#5
29.04.2019, 16:04
|
||||
|
||||
|
Корвалдин - это снотворное с барбитуратами (т.е. тяжелое). Зачем оно маме?
Я не писал, что нужно отказаться от беталока. Я написал что с ним патовая ситуация = он и нужен и не нужен одновременно. ЭКС решит эту ситуацию. Я бы по совокупности и для улучшения прогноза поставил ЭКС уже сейчас. Изменяете дозу статина через 2-3 недели проверяете ЛПНП (только его). Омега-3 специально в виде биодобавок не надо, но количество рыбы в рационе можно увеличить.
|
|
#6
29.04.2019, 16:27
|
|||
|
|||
|
Александр Иванович, благодарю за быстрый ответ!
Дело в том, что в нашем городе не производят установку кардиостимуляторов. По крайней мере, пока. Ближайший город, где это можно сделать - в 350-400 км. Так что будем думать, как нам поступать. Дело в том, что мама очень плохо переносит любую дорогу (после инсульта). Может быть еще можно продержаться на медикаментозной терапии, без стимулятора? Если же все-таки без него не обойтись, то кардиостимулятор какого типа Вы можете порекомендовать в нашем случае? И еще, подскажите, пожалуйста, как часто в нашем случае, следует делать Холтер? Корвалдин мама принимает периодически уже лет 10, как успокоительное. Наверное, лучше от него отказаться, учитывая случаи брадикардии. Прокомментируйте, еще, пожалуйста, результаты последнего УЗИ сердца. Есть ли там какие-нибудь моменты, на которые надо обратить внимание? Еще раз огромное спасибо за помощь! С Уважением, Александр.
|
|
#7
29.04.2019, 17:17
|
||||
|
||||
|
Почему статистика в деревнях лучше? Не потому, что болеют меньше, а потому что оттуда не доезжают до городов.
Плохая это отмазка про 300-400 км, средневековая... При хронической ФП имплантируют однокамерные. Лучше европейский или американский. Если будет какой-то местного производства, то желательно, чтобы была функция частотной адаптации (увеличение частоты стимуляции при физической и эмоциональной нагрузке). В современных стимуляторах Холтер встроен. Корвалдин = тяжелое снотворное (оглушающее), а не успокоительное. Это тоже средневековье. На УЗИ начинающаяся сердечная недостаточность и различные дегенеративные процессы (старение т.е.).
|
|
#8
29.04.2019, 17:46
|
|||
|
|||
|
Уважаемый Александр Иванович!
Огромное Вам спасибо за подробные ответы и разъяснения. Я все понял, будем выполнять ваши рекомендации. Насчет расстояния, действительно, это основное препятствие, так как после инсульта мама плохо переносит любую дорогу. Но что-нибудь придумаем. Постараюсь выяснить, что из кардиостимуляторов такого типа доступно в наших краях. Не знал, что бывают стимуляторы со встроенным Холтером. Могли бы вы еще подсказать, сколько может стоить такой аппарат (однокамерный, с адаптацией и холтером) с установкой? Хотя бы порядок суммы. Насколько сложная операция при установке? Нет ли противопоказаний для тех, кто перенес инсульт и у кого есть постоянная форма аритмии? Простите за мою назойливость, но очень хочется получить максимум информации. С Уважением, Александр.
|
|
#10
29.04.2019, 20:33
|
|||
|
|||
|
Александр Иванович, огромное Вам спасибо за помощь!
С Уважением, Александр.
|
Линейный вид
