Дефицит 1-альфа-гидроксилазы?

[AnnaMariia]

Доброго времени суток, коллеги! Пишет вам начинающий врач-эндокринолог из Казахстана, ведущий смешанный приём. Заранее прошу прощения, если вопрос мой окажется глупым. На приёме девочка 18 мес этническая казашка. Основная жалоба матери искривление голеней ребёнка. Ребёнок от 2-ой беременности на сроке 38 недель. Роды были консервативные, беременность и неонатальный период, со слов матери, протекали без осложнений. Обменной и амбулаторной карт у матери при себе нет, поэтому анамнез собран исключительно со слов матери. Длина тела ребёнка при рождении 51 см, масса - 3150 г. Вакцины согласно нац. календарю РК до 9-ти мес, затем отказ по личным убеждениям матери. На 1-ом году жизни девочка однократно перенесла ангину. На момент обращения ребёнок продолжает получать грудное вскармливание и приобщён к "общему столу". Искусственного и смешанного вскармливания девочка не получала. На "Д"-учёте у ортопеда с 5-ти месяцев. Приём витамина Д3 с рождения: по 1 кап. "Аквадетрима", с 5-ти мес - по 3 капли, согласно рекомендациям ортопеда. У девочки есть старший брат 5-ти лет, страдающий ДЦП гиперкинетическая форма, со слов матери, вследствие перенесённой ядерной желтухи новорождённых. Объективно: физическое развитие гармоничное. Обращают внимание варусная деформация голеней, деформация грудной клетки в области нижней апертуры справа, гипотония мышц живота, "олимпийский лоб". Физиологическое покачивание при ходьбе. Первые самостоятельные шаги, со слов матери, в возрасте 7-ми мес. Фасцикуляции, судороги в анамнезе отрицают. Примечательно, что у матери и отца также варусная деформация голеней. Брак не кровнородственный.По словам матери,все женщины в её семье имеют варусную деформацию голеней. Также мать утверждает, что девочка родилась с разведёнными в тазобедренных суставах ножками, попытки свести их оказывались тщетными. При осмотре в РД и эхоскопически на 1-ом году жизни дисплазия тазобедренных суставов исключена. Параклинически: (референсные значения указаны по лаборатории исследовавшей) ПТГ 52,64 пг/мл (девочки 2-5 лет 3,6-32);25(ОН)холекальциферол 47,5 нг/мл (20-100); Са общий 2,47 ммоль/л (2,25-2,75); К 5,6 ммоль/л (3,3-4,6); Na 140 ммоль/л (132-141); Mg 0,84 ммоль/л (0,7-0,95); P 2,08 ммоль/л (1,10-1,95); Fe 21,8 мкмоль/л (4,5-18,1); ЩФ 961 Ед/л (0-281); Са иониз. 1,35 ммоль/л (1,17-1,29); Са мочи 1,07 ммоль/сут (0-2,6); P мочи 49,2 ммоль/л (13,0-44,0). УЗИ ЩЖ и ОЩЖ: по задней поверхности долей ЩЖ определяются округлые анэхогенные образования с тонкой капсулой размером справа 2 мм*1мм* 1,5 мм объёмом 0,004 мл. Визуализируются в большом количестве увеличенные лимфатические узлы по передней и боковой поверхностям шеи, эхоструктура не изменена. Поднижнечелюстные узлы увеличены справа 30 мм* 10,5 мм*14,8 мм однородной эхоструктуры, слева - 28,5 мм*8,6 мм*12,5 мм,в структуре определяется гипоэхогенное включение (микродеструкция). Заключение: гипоплазия ЩЖ 1 степени. Кистозные измененияпаращитовидных желёз. Лимфаденопатия шейных узлов, лимаденит поднижнечелюстного узла слева с признаками микродеструкции. Сцинтиграфию и более инвазивные исследования ОЩЖ не назначала, решила начать у такого маленького ребёнка с менее инвазивных методов. Понимаю, что ОЩЖ "не мечта УЗИ-специалиста", но позволяю себе на этом этапе исключить первичный гиперпаратиреоз и предположить вторичный. Вопрос: активация ПТГ произошла вследствие: 1) дефицита P? В литературе не нашла данных о деформациях скелета при фосфоропеническом рахите,и он в норме; 2) дефицита Cа,т.е. классическийкальцийпенический рахит, но Са в норме. Почему? Компенсацияобмена,что временно? Тогда напрашивается вопрос: причина дефицита Са? Заболеваний, сопровождающихся мальабсорбцией у ребёнка нет, ребёнок приобщен к "общему столу", конечно, дополнительно препараты Са не получает, но насколько мне известно,кальцийпенические состояния у детей достаточно редки и манифестируют судорожным синдромом. Мg к вопросу об активации ПТГ тоже в норме. Остаётся дефицит вит Д, который занял середину референса. Возможно, имеет место дефицит 1-альфа-гидроксилазы, что и приводит к "неизрасходованному" вит Д и в то же время кальцийпении, которая компенсирована на данный момент. Ранее с рахитом встречалась только на страницах педиатрических хрестоматий. Возможна ли временная компенсация Са посредством активации ПТГ и усиленной резорбции костной ткани, при дефиците 1-альфа -гидроксилазы и, соответственно, невозможности активной абсорбции в кишечнике. В замешательстве я. Подскажите пожалуйста!

[Samitin]

Во-первых, большой текст лучше делить на абзацы - мучительный процесс чтения затруднит понимание тем, кто мог бы помочь (или вовсе убьёт желание вникать).

Во-вторых, была бы очень желательна привязка лабораторных данных к какой-то временной точке (ну хоть понять, на какой дозе аквадетрима это всё было исследовано). И на всякий случай переспрошу - был исследован точно 25-ОН-D, и данных по 1,25-(OH)2-D3 нет?

Заболеваний, сопровождающихся мальабсорбцией у ребёнка нет...

- это точно? Целиакия исключена?

В целом же, чаще всего бывает то, что бывает чаще всего. Не исключен глубокий дефицит витамина D при беременности, на фоне которого 500 ед аквадетрима до 5 месяцев и 1500 ед после 5 месяцев могут быть недостаточной дозой (кстати, комплайнс сомнений не вызывает?).
Не исключено недостаточное поступление кальция в период большой в нем потребности (в возрасте 1-3 лет, насколько я понимаю, нужно 500-800 мг/сут - младенец точно их получает?).

Нормальный кальций крови при повышенном ПТГ вполне укладывается в рамки дефицита D и/или кальция. Витамин-D-зависимый рахит 1 типа (дефицит 1-альфа гидроксилазы), как написано в АпТуДейте образца 2013 года, имеет тенденцию сопровождаться выраженной гипокальцемией вплоть до тетанических проявлений. Ну и уж если на то пошло, исследовать 1,25-(OH)2-D3...

Впрочем, ни в рахите, ни в детях я ничего не понимаю, так что всё сказанное (исключая первый пункт) можно не брать в расчёт.

[AnnaMariia]

Спасибо за терпение в прочтении и ответ! Ваши советы уже приняла к сведению. Исключением целиакии целенаправленно никто не занимался, т.е. какминимум АТАКА к глиадину не определялись

Признаков целиакии как то диспепсия и поливитаминная недостаточность клинически нет.

Исследования лаб показателей на фоне приёма 1500 МЕ «Аквадетрима»

В комплайентности матери уверенности нет, т к фокус ее внимания - реабилитация старшего ребенка

Да и к приему Д3 здесь, к сожалению, относятся несерьезно

Дополнительно препараты Са ребенок не получает, а в удовлетворении суточной потребности я глубоко сомневаюсь

Рост соответствует возрастной норме, а вес гармоничен по росту, т е и признаков задержки физического развития, характерных для целиакии у девочки нет. Поскольку анализ на исследование кальцитриола дорогостоящ , я и зависла

[Dr.Vad]

Пожалуйста, не пишите по одной строчке в сообщении, просто делайте абзацы. Модератор.

[Dr.Vad]

ПТГ 52,64 пг/мл (девочки 2-5 лет 3,6-32) - невозможно использовать эту цифру как норму, учитывая, что у детей первых лет идет снижение ПТГ в крови и у новорожденных цифры ПТГ в норме 14-72 или 10-70 (по разным источникам);

у детей гиперпаратиреоз считается при цифрах более 50, так что 52,6 может быть вариантом небольшого повышения из-за верхненормального фосфата P 2,08 ммоль/л (норма до 2.07)

здесь по ссылке у пациентов с ХПН медикаментозное снижение фосфата с 2.66 до 2.02 ассоциировалось со снижением ПТГ с 741.8 до 638.9 пг/дл
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Samitin]

С определением ПТГ вообще всё непросто: в крови плещется масса "осколков" разной длины, дающих интерференцию с целой молекулой (по-разному в наборах разных поколений), да еще нужно какое-то выравнивание по степени D-дефицитности при создании референсов.
Тем не менее, в представленном случае кальций - нормален, а значит, ПТГ - высок. С этим же согласуется увеличение фосфатурии (эффект ПТГ). Относительно невысокий кальций мочи вполне может быть следствием дефицита кальция в питании.
Транзиторное повышение фосфора крови может иметь место и при рахите, вызванном дефицитом D, не только при ХПН.

Поскольку имеет место повышение ЩФ, речь не идёт о Blount disease или о костной дисплазии с вовлечением метафизов.

В замечательной книге "Практическая детская эндокринология в условиях ограниченных материальных ресурсов" (edited by Margaret Zacharin) содержатся замечательные слова:

... Однако 25(OH)D, 1,25(OH)2D и ПТГ - дорогостоящие исследования и абсолютно не нужны при типичных формах рахита.

В этом же издании приведён диагностический алгоритм:
1. при выявлении варусной дефомации - рентгенография, биохимический анализ, оценка питания и анамнеза
2. а) При повышенной ЩФ - назначить витамин D и кальций, контроль рентгенографии через месяц (при положительной динамике поимаем, что имели дело с алиментарным рахитом)
б) при отсутствии положительной динамики - продолжить прием D и кальция ещё на месяц и после этого при отсутствии положительной рентгеновской динамики - исследовать 25(OH)D (если низкий - мальабсорбция; если высоконормальный - дифдиагноз VDDR I bkb VDDR II; если средненормальный - поиски канальцевых ацидозов, Фанкони, гипофосфатемического рахита).

Если отталкиваться от такой логики, то в рамках рутинной, прости господи, практики мне кажется разумным обеспечить прием ребенком кальция и D с хорошим комплайнсом, а спустя 1-2 мес посмотреть, что будет с рентгеном и щелочной фосфатазой...

Ну или отправить к детскому эндокринологу в какой-нибудь педиатрический центр республиканского значения, где есть люди, понимающие в рахите.

А книгу Practical pediatric endocrinology in a limited resource setting посмотрите - она хорошая.

[AnnaMariia]

Огромнейшее спасибо за небезразличие! Сегодня же займусь поисками книги, поскольку располагаю только руководством по детской эндокринологии Ч. Брука под редакцией В. А. Петерковой и рек по ДЭ, что в доступе на сайте ЭНЦ. Клин рек по дефициту вит Д у взрослых частенько перечитываю, но четкого алгоритма по ведению детей с Д-дефицитом / недостаточностью , к моему стыду, в глаза не видела. Буду искать и реализовывать на практике изложенный в руководстве алгоритм ведения.