Инфекция кожи?

reopoliglucin · #1 27.11.2002, 21:03

Помогите разобратся с нозологической формой, а главное методикой лечения такой болезни: на фоне хр. миелолейкоза у больного в нижней трети голени происходит некроз кожи до фасции, точнее говоря микроабсцедирование с последующим некрозом. Рана распостраняется со скростью где-то 0,5 см за сутки, сейчас- 34Х20 см. Получает тиенам+ванкомицин+амфотерицин б+ метрогил, октагам, удаление некрозов... что посоветуете? да- посевы крови- стерильны, из раны в одном- метоциклинчувствительный стаф., рабочий диагноз: толи некротизирующий дерматофасциит, толи ожогоподобная стафилокковая инфекция, сепсис.

~~Evgeniy~~ · #2 27.11.2002, 21:54

Некротизирующий дерматофасциит - наиболее вероятно.
Срочно уколите в мышцу убихинон композитум+1-2 мл. крови. На следующий день - эхинацея композитум+1-2 мл. крови. Если нет под рукой этих препаратов, то сделайте обычную аутогемо с несколькими кубиками крови.

reopoliglucin · #3 27.11.2002, 22:17

Честно говоря страшно вобще что либо вводить в мышцу, все препараты вводим в вену. Не привидет ли введение крови в мышцу к формированию нового гнойника?

Alexei · #4 28.11.2002, 00:10

Ох, Рео... Под суд отдадут, диплома лишат... Это ж не хухры-мухры - гематомы делать?

reopoliglucin · #5 28.11.2002, 00:16

Ну как вам сказать- тяжелому больному да еще с сепсисом и гематологией в мышцу вообще колоть дело не очень правильное, а тут кровь тем более, страшно не за диплом а за больного...

reopoliglucin · #6 28.11.2002, 00:19

и потом сможем ли мы что-то простимулировать у ьяжелого больного? рекомендуется заместительная терапия, что и было сделано в виде введения октагама...

terro · #7 28.11.2002, 02:44

В качестве дополнения к лечению хорошо бы использовать донорский иммуноглобулин ( сандоглобин).
Наивный вопрос - а это не синегнойка ?
Что касается высеваемости .то это может быть флора требующая спец. условий- анаэробы, например. Поэтому можно попробовать что то в это сторону и конечно в сторону синегнойки- Далацин, фосмицин
Кстати а что такое октагам?
Если Вас не затруднит сообщите о развитии процесса( что сделали и что получилось) И еще? каков уровень нейтрофилов и тромбоцитов?

Evgeniy Вы бы думали что советуете , а не понимаете проблемму так сходите в библиотеку сначала ,а потом советуйте , это ж надо аутогемотерапия такой больной этож все равно что бензин в вену хотя бензин будет быстрее и гуманнее.

reopoliglucin · #8 28.11.2002, 19:43

Спасибо за отклик. По порядку:октагам- препарат иммуноглобулинов, я понимаю боязнь гематологов синегнойки, но выглядит рана совсем не так, точнее отделяемое и запах, и потом тиенам вроде вполне с синегнойкой справляется... Л-15 тыс, HB подняли до 10,0 %0 после переливания отмытых эр., тр- в норме, тчно формулу не помню по памяти.... Ксати выполняли радикальное, в пределах здоровых тканей иссечение очагов- не помогло, ежидневно прогрессирует болезнь...

~~Evgeniy~~ · #9 28.11.2002, 19:47

terro:
сразу видно, что Вы никогда не применяли ни убихинон, ни эхинацею композитум. Иначе спасли бы многих больных из числа тех, кого уже успели угробить.
Реополиглюкину:
Вообще-то, хелевские инъекционные препараты можно вводить и в вену - и в инструкции к ним этот момент оговорен.
Вопрос аутогемотерапии гематологических больных это отдельная тема, но поднимать ее сейчас "у постели больной" не будем. Прекрасно понимаю, какие сейчас могут быть у Вас сомнения - сам переживал сходные чувства, когда приходилось делать что-либо новое в критических ситуациях. Одним словом, раз нет доверия к методу...
На заместительной терапии Бог знает, сумеете-ли вытянуть его. Не будь у больного миелолейкоза, посоветовал бы применить Sulpfur 1LM, но наличие онкологического заболевания является противопоказанием к назначению Sulpfur-а.
Возможный вариант: растворить в стакане воды таблетку Traumeel S (или 8 капель - если он в капельной форме) и давать по 1/2 чайной ложки каждые 15 минут на протяжении 2 часов; после - в той же дозировке через каждый час. Иммунный ответ во всяком случае будет не слабее, чем при рекомендуемом terro донорском иммуноглобулине, плюс усиление дренажных функций организма плюс безвредность.

terro · #10 29.11.2002, 03:13

а КАКОЕ ОТДЕЛЯЕМОЕ ( ЦВЕТ , ЗАПАХ), НЕТ ЛИ КРЕПИТАЦИИ В РАНЕ И ВОКРУГ.
ЧТО КАСАЕТСЯ ТИЕНАМА, ТО ОН НЕ ВСЕГДА ДОСТАЕТ СИНЕГНОЙКУ УВЫ
А В КАКОЙ ДОЗЕ ПРИМЕНЯЛИ ИММУНОГЛОБУЛИНЫ, МОЖЕТ НАДО БОЛЬШЕ
И КАК ЖЕСТ ОТЧАЯНЬЯ, РАНУ МОЖНО ПОПРОБОВАТЬ ПРОКВАРЦЕВАТЬ В СУБЭРИТЕМНОЙ ДОЗЕ ХОТЯ ЭТО... САМИ ПОНИМАЕТ

Участковый · #11 29.11.2002, 07:28

Миелолейкоз лечится обычно имунноподавляющими препаратами.

Какими в данном случае, когда?

Какая max, min концентрация ванкомицина в крови?

reopoliglucin · #12 30.11.2002, 11:59

Химиотерапии по поводу лейкоза ранее не проводилось (рекомендовалась заместительная терапия), отделяемое сливкообразное, без запаха (поверьте, анаэробную инфекцию и синегнойную видел, типичную во всяком случае..) посевы из раны и крови, мочи- стерильны, посев с кожи рядом с раной дал обычный стафилококк. Уровень ванкомицина в крови мы не определяем. Спасибо. ( на очередной перевязке- прогрессирует процесс, т-39,0 С)

Участковый · #13 30.11.2002, 14:56

При лечении ванкомицином, в отличии от других антибиотиков, необходимо поддерживать дозу в узком терапевтическом "окне". Выше него нефро и ототоксичность, ниже эффективность горошинок хламицида под язык. Прикидывание дозы и дача чего-либо "среднего" из книжки тут может закончится плачевно.

Вы высеяли стаф, чувствительный к метициллину. Так?

Зачем тогда метрогил? Амфотерицин? Вы что, высеяли грибы?

Тиенам? Ну бог с ним, с тиенамом, дорого, но сердито.

У Вас высоко эффективный препарат против стафилококка: ванкомицин.

Вам нужно взять минимальную подавляющую концентрацию ванкомицина против этого стафилококка из результата посева. Проверить концентрацию ванкомицина в крови и посмотреть, убиваете ли Вы эту инфекцию или нет. Иначе перевязки закончатся тем, что нечего перевязывать будет. Кроме того, нужно внимательно следить за функцией почек при назначении ванкомицина.

Вы знаете какая кличка амфотерицина у врачей за рубежом? "Ampho-the-Terrible", созвучно с "Ivan-the-Terrible", Иван Грозный, за способность амфотерицина вызывать тяжелые побочные эффекты, в том числе нефротоксичность. Это может сказаться на концентрации ванкомицина в крови. Как часто определяется креатинин? Азот мочевины?

Но главное: какую концентрацию ванкомицина нужно достичь в крови для Вашего стафилококка и какую Вы достигли?

reopoliglucin · #14 30.11.2002, 15:27

Во первых: про посевы- на грибы и анаэробы- поскольку нет сред исключить их участие не можем, посев дал рост только один, и то полученный с кожи! а не раневое отделяемое. Уровень ванкоцина крови- незнаю даже где оперделяют- тоесть где есть тех. возможности. Амфотерицин не выбран, а предложен апеткой взамен закончившегося дифлюкана, альтернатива только нистатин!, в таб естественно. Раз в 5 дней проводим б\х анализ крови (мочевина-креатинин, трансаминазы, билирубин, белок-альбумин, электролиты), общий развернутый анализ крови и мочи, коаголограмма (есть хотя и уменьшились науршения- удлинно АЧТВ, снижен фибринолиз, этаноловый тест- пол.), посев из кавакатетера, мочи... На эхоКГ- небольшой выпот в перикарде, изменения на экг... Спасибо.

Libman-Saks · #15 30.11.2002, 18:03

Если рана так быстро распростроняется на этих антибиотиках то вероятно больной имеет compartment syndrom из-за некротизирующего фасциита. И нарушение перфузии в здавленных тканях ведёт к распростронению раны и малой концентрации антибиотика, в местак с нарушенной ( в компартментах) перфузии. Вероятно нужны лампасные фасциальные разрезы для уменьшения ишемии тканей. Но опять же Вам виднее.