кордарон и узловатый зоб ЩЖ ( вопрос к М.Ю. Гилярову)

Уважаемый, Михаил Юрьевич!
Мне посоветовали обратиться к Вам за советом.
Моя мама принимает кордарон 6 лет в связи с мерцательной аритимией. Консультируется периодически в антиаритмическом центре.
В этом году обнаружен узловатый зоб щитовидной железы. Кардиологи считают это следствием длительного приёма кордарона.

результаты анализа крови от 17.09.02:

тироксин Т4 - 52,0 имоль/л
трийодтироксин ТЗ - 1/4 имоль/л
ТТГ - 19,4 мМЕ/л

описание УЗИ от 17.09.02:

Контуры чёткие, неровные. Поперечный ( N - 0.7) 7.9 см
П/З р-р перешейка ( N -0.7) 0.6см
П/З р-р п/доли ( N -1. 8 -2.8) 3.8 см
П/З р-р л/доли ( N -1. 8 -2.8) 2.9 см
Ткань крупнозернистой структуры с развитой сосудистой сетью, умеренно-неоднородна с узловыми образованиями 0.9 и 1.0 см. в области нижних отделов пр.доли несколько выступает за пределы поверхности. Контуры чёткие, ровные. Структура с выраженной неоднородностью.

диагноз:

Узловатый зоб II степени, правой доли. Гипотериоз субкомпенсация.

К сожалению мама относиться к той категории больных , которым показан ТОЛЬКО кордарон, так как другие препараты не эффективны в её случае. Так говорят кардиологи , которые маму наблюдают.
В связи с патологией ЩЖ эндокринолог назначил
лимфомиозот 5к\2р ,тиреоидеакомпозитум 1р ( уколы).

По мнению профессора Г.А.Мельниченко :..." амиодарон сам по себе вызывает увеличение уровня ТТГ и снижение тироксина . НИКТО не знает идельного алгоритма ведения таких больных ..."

По мнению Участкового:..."люди с мерцательной аритмией живут дольше и имеют меньше госпитализаций если просто контолируется ЧСС гораздо более безопасными для Вашей мамы лекарствами. Если врач не слышал об AFFIRM, то не исключено, что Вам необходимо консультация грамотного специалиста..."

Единственная возможность прекратить приём кордарона, в связи с состоянием ЩЖ - провести операцию на сердце ( установка кардиостимулятора). Что Вы думаете по этому поводу?

С уважением Татьяна

[Gilarov]

Уважаемая Татьяна!
К сожалению мне не известна история болезни Вашей мамы, в частности, причины мерцательной аритмии, какая у нее патология сердца и зачем ей ставить стимулятор. Кордарон может вызывать изменения в щитовидной железе, однако необходимо взвешивать возможный риск и пользу при появлении таких изменений. Сколько Вашей маме лет? Как Ваша мама переносит пароксизмы мерцания? Какие у нее размеры левого предсердия по данным ЭхоКГ? Какую дозу кордарона она принимает? Есть ли данные суточного мониторирования ЭКГ? Вполне вероятно, что Участковый прав и лучше перевести маму в постоянную форму мерцания, назначив ей препараты, урежающие ритм сердца вместе с антикоагулянтами (препаратами, снижающими свертываемость крови).

Михаил Юрьевич!
Спасибо за Ваш ответ!
Постараюсь в самое короткое время ответить на Ваши вопросы.
С уважением Татьяна

Михаил Юрьевич!
Отвечаю на Ваши вопросы:

Сколько Вашей маме лет?
75

Как Ваша мама переносит пароксизмы мерцания?

При срыве ритма появляется слабость, головокружение, понижается давление до 100-110/70-60. Её "рабочее" давление 130-140/80-90.

Какую дозу кордарона она принимает?
В настоящий момент 2твд с перерывом 2 дня

Какие у нее размеры левого предсердия по данным ЭхоКГ?
34 мм ( 12.09.2002) Если нужно полное описание ЭхоКГ, то скажите, я его напишу.

Есть ли данные суточного мониторирования ЭКГ?
В ближайшее время будет сделано.

Немного истории. Аритмия с 1996. Периодически были срывы, которые не надолго восстанавливались новокаинамидом. Был назначен кордарон. С 09.1999 по 08.2002 аритмии не было. Доза кордарона в последние годы - 1тчерез день. В 07.2002 самовольно уменьшила дозу 0.5т через день и через месяц сорвался ритм. В антиаритмическом центре была проведена кардиоверсия, ритм восстановился, но на 3-4 день опять сорвался. Тогда кардиологи назначили приём кордарона 3т в день и варфарин по схеме, под контролем протромбина. В таком режиме мама была ещё полтора месяца. Принимала энап под контролем АД, так как были скачки до 160-180/100-110. В конце 09.2002 была проведена кардиоверсия, на 4 день опять ритм сорвался. В конце 10.2002 ритм восстановился сам, по настоящий момент.

Наверное сумбурно получилось - прошу прощения.

С уважением Татьяна

[Gilarov]

Уважаемая Татьяна!
Очень трудно давать рекомендации заочно, тем более, как я понимаю, Ваша мама находится под наблюдением вполне грамотных кардиологов. Рискну высказать самые общие соображения.
1) Вполне вероятно, что возможен перевод аритмии в постоянную форму, назначение дигоксина и бета-блокаторов для урежения ритма и варфарина для профилактики тромбоэмболий.
2) Если пароксизмы МА переносятся из рук вон плохо, то можно продолжить прием кордарона, если он так хорошо помогает. Наличие узлового зоба - очень относительное противопоказание. Если эндокринологи будут категорически против, возможно применение для удержания ритма других препаратов, например соталола.
3)Адекватный контроль других заболеваний сердца - гипертонической болезни и ИБС (если она есть).
Повторю, рекомендации мои носят самый общий характер и выбор конкретного решения остается за врачами, наблюдающими Вашу маму, хотя я бы все же попробовал удерживать ритм.

[Melnichenko]

Проблема мамы не в узловом зобе , а в нарушении функции - у мамы ТТГ увеличен , но , поскольку цифры менее 20 , необходимо соотносить риск нарушений липидного обмена на субклиническом гипотиреозе с риском нарушения ритма и снятия протективного действия кордарона на сердце при его отмене .
В сложившейся ситуации я бы оставила все , как есть , и при повышении уровня ТТГ более 20 ( цифра никем не доказанная как обязательная для старта заместительной терапии , но фигурирующая в литературе , а при выраженном повыщшении ЛПОНП и ЛПНП - раньше , добавляла бы тироидные гормоноы ( тироксин ) . Сказать , что мы знаем идеальное решение- нельзя .
Логика следующая - если кордарон нельзя отменить - его оставляют . Если нарушения деятельности железы переходят некий биохимически значимый рубеж - их корригируют заместительной терапией .

[Участковый]

Прежде всего, Татьяна, Доктор Гиляров совершенно прав: наши рекомендации на этом форуме "носят самый общий характер и выбор конкретного решения остается за врачами, наблюдающими Вашу маму". Здесь собираются врачи не видя больного и могут обсуждать случаи только на основании той ограниченной информации, которую получают от больных. Все изменения в лечении должны проводиться ТОЛЬКО лечащим врачом.

Все же Вы к нам обратились и мы можем обсудить общие положения в лечении того или иного заболевания.

При приступе аритмии слабость и головокружение может быть серьезным, а может быть и временным. Тут надо внимательно осмотреть больного во время мерцательной аритмии. Давление 100-110/70-60 само по себе не является опасным. То, что у нее "рабочее" давление 130-140/80-90 и поднимается до 160-180/100-110 указывает на гипертонию, которую надо лечить. Она продолжает принимать энап? Я бы часто проверял АД.

Теперь о кордароне. То, что Вы прочли в аннотации о нарушении кордароном функции щитовидной железы является верным. Согласен и с тем, что сказала Доктор Мельниченко: "амиодарон сам по себе вызывает увеличение уровня ТТГ и снижение тироксина". Расстраивает, что Ваш эндокринолог сказала: " в первый раз такое слышу..". Особенно удручающе было читать что она назначила лимфомиозот и "композитум". И то, что кардиолог заявил, что после такой схемы "мама будет бегать по улице с выпученными глазами...". Это говорит о том, что Вам, наверное следует получить дополнительную консультацию у другого эндокринолога, и, возможно, кардиолога.

Татьяна, в исследовании AFFIRM участвовало 4060 пожилых людей. Половина получала кордарон (чаще) или другие антиаритмики с целью поддержки синусового рима. Другой половине давались такие препараты как бета-блокеры (они также хороши для лечения гипертонии) или другие с целью замедления ЧСС. При мерцательной аритмии ускоренная частота сердечных сокращений вызывает такие симптомы как у Вашей мамы: слабость и головокружение и эти препараты могут это поправить. Также все получали варфарин, как и Ваша мама. Проверялась разница между двумя группами по госпитализации, смертностью и другие показатели. Через три с половиной года среди тех, кто получал кордарон и подобные умерло 356, а среди тех, кто оставался с мерцательной аритмией и контролировал ЧСС бета блокерами и другими препаратами (дигоксином и блокаторами кальциевых канальцев) - 306. Меньше было и госпитализаций.

Опять же, решение о лечении должен принимать Ваш врач. Он только должен знать об этом исследовании. Официально результаты будут опубликованы в декабре. Пока что известны цифры данные на съезде кардиологов США в начале этого года.

Тут надо оговориться: хотя разница в смертности и кажется большой, статистический анализ указывает, что оба метода лечения мерцательной аритмии примерно одинаковы. Важно то, что раньше врачи думали что поддержка систолического рима кордароном лучше, чем контроль ЧСС бета-блокаторами. Теперь это пересматривается во всем мире.

Теперь о щитовидной железе. Можно продолжать угнетать ее функцию кордароном и ждать, когда ТТГ поднимется с 19,4 до 20. Но что дальше? Заместительная терапия тироксином? Тироксин, стимулируя сердце, может вызвать мерцательную аритмию. Даже в малых дозах. Даже как "заместительная терапия". Я его часто назначаю, но у больных с мерцательной аритмией стараюсь не спешить.

Похоже у Вашей мамы гипертония лечится (лечилась) энапом. Не исключено, что гипертония и являлась причиной мерцательной аритмии. Вета блокаторы являются средствами выбора в лечении гипертонии. (Энап тогда можно отменить.) Они же являются эффективными для контроля ЧСС при мерцательной аритмии. Они уменьшают шанс рецидива. Кордарон подавляет щитовидную железу. При его отмене и восстановлении функции железы бета-блокаторы будут самой лучшей защитой при постепенном возвращении естественного тироксина к норме.

Это просто мысли. Выводы делать Вашему врачу.

Большое спасибо всем за внимание!

Гипертония появляется только при срыве ритма. Сначало давление понижается. а потом начинает скакать. И тогда мама принимает энап. Когда ритм восстановлен, то и давление со временем приходит в норму.

Я конечно не специалист, но в связи с таким "букетом", не лучше вообще избавиться от кордарона и каких либо других ему подобных блокаторов с помощью кардиостимулятора? Тогда можно было бы спокойно восстанавливать функцию щитовидной железы, если она сможет вообще восстановиться. Но по крайней мере не будет ухудшаться под дальнейшим приёмом кордарона.

Каково Ваше мнение? Какие "за " и " против"?
С уважением Татьяна

[Участковый]

Кардиостимуляторы, дефибрилляторы и операция по остановке мерцания предсердий возможны. Это чаще делается тогда, когда медикаментозные методы неэффективны в контроле ЧСС. Бета блокаторы довольно безопасные препараты. (особенно по сравнению с кордароном)

Меня обескураживает, что когда во время мерцаний был приступ гипертонии врачи выбрали энап. Гм...

[Gilarov]

Уважаемая Татьяна!
На сегодняшний день однозначных рекомендаций по поводу установки стимуляторов (и дефибрилляторов) при мерцалке нет. Кроме того, приборы эти довольно дороги. Наверное, оптимален путь, подсказанный уважаемым Участковым - контроль артериальной гипертензии с помощью бета-блокаторов (возможно в сочетании с другими гипотензивными средствами). При снижении частоты сердечных сокращений приступы мерцания переносятся лучше. Однако при переходе в постоянную форму необходим прием варфарина.

Большое ВСЕМ спасибо за советы и консультации!
Желаю ВАМ здоровья и оставаться всегда такими отзывчивыми и внимательными !

С уважением Татьяна