Посттравматическая контрактура локтевого сустава

[Nat25]

Добрый день! 30.09.16 дочь, 6 лет, чрезмыщелковый перелом левого плеча со смещением. Две ручные репозиции, 07.10.16 закрытая репозиция, о/с спицами, 10.10.16 открытая репозиция о/с спицами Киршнера. Нейропатия локтевого и срединного нервов. 08.11.16 спицы и лонгета сняты.100% контрактура локтевого сустава. 4 недели находились на реабилитации: массаж,ЛФК, физиолечение. Результат минимальный, 01.12.2016 сделали р-снимок. На снимке оссификация мягких тканей в области локтевого сустава. Объем движений 90/140/90/90 02.12.16 под масочным наркозом выполнена попытка редрессации локтевого сустава. Объем движений прежний.Консультация нескольких травматологов, рекомендовано продолжить реабилитационное лечение, разрабатывать сустав. Три месяца работаем, а результата нет. После физических упражнений(активной и пассивной разработки сустава) объем движений в суставе увеличивается, но не надолго, через час все встает на прежние места. В чем проблема? Может ли оссификация мешать движению сустава? Какой максимальный период времени считается нормой для разработки сустава или стоит настаивать на оперативном решении проблемы? Р-граммы снимков прилагаю
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[GoodBadUgly]

1. Правильно понимаю, что рука находилась в гипсовой повязке с 10.10.16 по 8.11.16?
2. Явления нейропатии есть/нет сейчас?
3. Объем движений в суставе? Если сами померять не можете/умеете, выложите фото локтевой сустав сбоку. В максимальном сгибании/разгибании.

[Nat25]

1. Рука в гипсовой повязке находилась с 30.09.16 по 08.11.2016
2. Проявления есть, стали меньше выражены после лечения у невролога, но совсем не прошли. Лечение продолжаем.
3.После физ. нагрузок движения в суставе увеличиваются, но в течение часа объем движений становится прежним, что был до упражнений. И так каждый день, замкнутый круг. Стойких продвижений нет. Занимаемся три раза в день, но лишь временная динамика

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[GoodBadUgly]

1. Не совсем точно понят вопрос Вами. Но это дело вторичное.
2. Это хорошо.
3. Неплохой объем движений как результат такой тяжелой травмы и непростого лечения. Речь о "100% контрактуре" не идет.
Теперь ответы на вопросы в первом сообщении:
1. Проблема в: а) тяжелой травме. Переломы в области локтевого сустава у детей являются самыми трудными и для репозиции и для разработки/реабилитации; б) трудностях при лечении (несколько репозиций);
2. Может. Это не основная причина контрактуры.
3. "Норма" отсутствует. Разработка может занимать и месяц/3 месяца/полгода и больше. Даже при переломе без смещения и отсутствия манипуляции с отломками разработка может занять многие и многие недели. Локтевой сустав самый сложный для разработки даже при идеальном сопоставлении отломков.
4. Категорически против удаления оссификата в настоящий момент. Вменяемый доктор не возьмет ребенка на стол. Этого делать нельзя. Т.к. с вероятностью близкой к 1,0 оссификат появится снова и больших размеров. Объем движений не только не увеличится, а станет меньше.
Повторюсь - объем движений неплохой, как для такого случая. Разработку необходимо продолжить. Как активную (основа), так и пассивную (как дополнение). Принципы разработки знаете, надеюсь. Если есть возможность, походите в бассейн. Плавание хорошо. Любые виды тепловых процедур исключить.
Снимок повторить месяца через 2.
Примерно так.

[Nat25]

Сообщение от GoodBadUgly

1. Правильно понимаю, что рука находилась в гипсовой повязке с 10.10.16 по 8.11.16?

Подскажите суть вопроса? Руку положили в лонгету 30.09. сразу после перелома и двух ручных репозиций, сняли лонгету только 08.11

Сообщение от GoodBadUgly

Речь о "100% контрактуре" не идет.

Первую неделю после снятия лонгеты движений в суставе не было ни на миллиметр, думали что все срослось намертво. Весь объем движений на холодный сустав-это результат разработки.

Спасибо за ответы. Наш лечащий врач,после снятия спиц и через два курса реабилитации начал настаивать на операции, что надо рассекать спайки и убирать оссификат, но сам делать не взялся. Отправил нас в детскую травматологию в область. Там нам ответили, что оперировать рано, минимум через полгода нужно смотреть что и как. Лечащего врача такой ответ не устроил и он продолжил настаивать, мотивируя тем, что потом будет поздно и ребенок останется инвалидом. Мы поехали в РНЦ ВТО им.акад.Г.А.Илизарова в Курган. Профессор Солдатов, к которому мы попали на прием, ответил практически дословно как и Вы. 12 месяцев разрабатывать, затем приехать на консультацию. Но лечащий врач продолжает "капать на мозг", нервируя и нас и ребенка. А мы как родители, боимся "опоздать" и навредить своему чаду, в связи в этим масса вопросов и сомнений.

Еще пара вопросов.
1.На р-снимке, по линии перелома есть небольшой выступ( на снимке в кружке) может ли он мешать сгибанию? при пассивной работе над суставом при сгибании такое ощущение, что упирается во что-то и дальше не идет. На сгибание при малейшей нагрузке сильный болевой синдром. Знаю, что работать через боль нельзя, но по-другому не получается.
2. Что за "отслоение" на снимке в квадрате?
3. Может ли сустав так и не поддастся разработке и остаться в таком положении?
4. Обязательно удаление осификата после его созревания и чем он может навредить, кроме помехи для работы сустава? Спасибо!

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[GoodBadUgly]

Хотел уточнить, что с момента открытой репозиции (10.10) по 8.11 (т.е. месяц) конечность находилась в гипсовой повязке.

начал настаивать на операции, что надо рассекать спайки и убирать оссификат, но сам делать не взялся

После подобных манипуляций возникнут новые спайки, в большем объеме. Результат разработки будет потерян. Сустав, таки да, "замкнет". И дальше что?

ответили, что оперировать рано, минимум через полгода нужно смотреть что и как

Согласен

Профессор Солдатов, к которому мы попали на прием, ответил практически дословно как и Вы. 12 месяцев разрабатывать, затем приехать на консультацию

Юрий Петрович обладает гораздо большими знанием предмета и опытом чем я, мягко говоря.

Но лечащий врач продолжает "капать на мозг", нервируя и нас и ребенка. А мы как родители, боимся "опоздать" и навредить своему чаду, в связи в этим масса вопросов и сомнений

Необходимо взять паузу в общении с мед. работниками. Спокойно и настойчиво заниматься разработкой. Опозданий не будет. Вреда тоже.
Теперь ответы на вопросы:
1. Это передний край проксимального/центрального отломка. Да, может быть одной из причин. Со временем этот "выступ" нивелируется на снимках.
По поводу разработки: нужен баланс между выраженностью болевого синдрома и интенсивностью движений. Лучше всего подходят сочетания "мягкая настойчивость" и "разработка на грани легких болевых ощущений". Еще необходимо включать сустав в ритм обычной жизни. Т.е. подмести, замести, вытереть/помыть посуду, нести нетяжелый груз (детская сумка, рюкзак и пр.) в руке. До 1,5-2 кг. Ранняя функция, поздняя нагрузка - вот смысл.
2. а) элемент костной мозоли; б) один из осколков (перелом был оскольчатым. Нет первичной прямой проекции, но тем не менее); в) а+б. Со временем эти изменения не будут определяться.
3. Сустав "отзывается" на разработку. Будет лучше. Не спеша. Постепенно. Сначала восстановится разгибание. Потом сгибание.
4. Высока вероятность, что оссификат спустя время перестанет иметь место быть на снимках. Организм ребенка (чем младше, тем больше) обладает колоссальными способностями к восстановлению. В травматологии эта особенность также имеет место быть. Удалять не надо - повторюсь. Вы навредите своему ребенку.

[Nat25]

Спасибо, Вам за консультацию!

[Nat25]

Добрый день! Обращаюсь снова за консультацией. Стабильности в объеме движений в суставе добиться так и не можем. После тренировки объем увеличивается, через час-два все возвращается в изначальное положение. На прошлой неделе, буквально за пару дней, достигли практически полного разгибания после тренировки. Через пару часов объем уменьшался. Через три дня сустав снова перестал "работать", после тренировки(актив+пассив), не можем добиться даже 140 градусов, хотя вчера разгибали почти полностью. И такие скачки происходят на протяжении всей реабилитации.Нагрузки не увеличиваем, работаем по одной программе(разминка-актив-пассив).Снова ряд вопросов:
1.Если определенный момент времени сустав работает, что приводит к ограничению движений?Причина этих "скачков"
2.Почему достигнутый результат после тренировки не закрепляется?
3.Может ли влиять на эти "скачки" психо-эмоциональное состояние ребенка?(Инициативы от ребенка нет совсем, работаем практически всегда "из под палки", делать ничего не хочет, лениться, приходится заставлять делать упражнения. Дискомфорта от ограничения в суставе не испытывает, поэтому и рвения нет.) Спасибо!