Стентировать/не стентировать

[Sergnt]

Исходные данные:
Пациент мужчина 35 лет, курит 15 лет. Без коронарного анамнеза, в течении последнего месяца впервые стал отмечать давяще-жгучие боли за грудиной с иррадиацией в обе половины грудной клетки при быстрой ходьбе, подъеме в "гору" и при "выходе на резкий ветер". Боли купировались прекращением нагрузки. К врачам не обращался.
В день поступления, с утра серия ангинозных приступов покоя. Обратился на прием в поликлинику к кардиологу, обеболен, на ЭКГ выявлены к/очаговые изменения передне-боковой стенки ЛЖ, вызвана СМП - направлен в стационар. Время симптом-дверь составило 8 часов.
ЭКГ при поступлении:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

При поступлении берется на коронарографию (после информированного согласия). Состояние стабильное, без болей, АД 100/70 м.р.с., ЧСС 100 у/м. При поступлении (перед КАГ) получил клопидогрель 600 мг., аспирин 325 мг.
Данные ангиографии
ЛКА:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
ПКА:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Заключение: однососудистое поражение - тромботическая субокклюзия (массивный пристеночный тромб) устья и проксимального сегмента ПМЖА (LAD), дистальный кровоток по ПМЖА TIMI2. ОА и ПКА без поражения, ствол короткий. Правый тип.

Возможные сложности при интервенции: высокий риск дистальной эмболии ПМЖА с развитием феномена "no reflow", возможна дистальная эмболия огибающей артерии (при манипуляциях инструментом в ПМЖА), небольшой риск эмболии в краниальные сосуды (короткий ствол).

Вопрос по тактике лечения: коронарная интервенция или консервативное лечение? (желательно с обоснованием)

В отделении имеются: стенты, баллоны, защитные устройства EmboShield и PercuSurge, аспирационные катетеры Export...

[dmblok]

Инфаркт похоже у пациента произошел и не маленький. Что удасться спасти при пластике не вполне ясно, но что-то наверняка. Но не проводить ее из-за возможной/высоковероятной дистальной тромбоэмболии мне кажется не разумным. Целесообразность использования защиты не очевидна, но возможно принесет пользу. У нас бы наверняка сделали бифуркационное стентирование при развернутой операционной, хотя наверняка возможны варианты. Использование блокаторов 2б/3а, в этом случае кажется очень важным.

[rsp]

Сообщение от dmblok

Инфаркт похоже у пациента произошел и не маленький. Что удасться спасти при пластике не вполне ясно...

Именно это меня и смущает. Не поздновато ли?
Кстати что с ферментами? Что на Эхо?

[dmblok]

Сообщение от rsp

Именно это меня и смущает. Не поздновато ли?

Учитывая то что к моменту КАГ сосуд проходим (спонтанный тромболизис) и то что боли носили волнообразный характер, складывается впечатление, что "живой" миокард в зоне поражения есть. Косвенно на это указывает и ЭКГ. При тотальном повреждении, при таком проксимальном стенозе изменения скорее всего носили бы более драматический характер. Ни знание уровня ферментов ни данных ЭХО-КГ принципиально тактику не изменят, если только по ЭХО не выявятся механические дефекты.

[Sergnt]

Оператор выбрал следующее:

оператор - ...массивный протяженный пристеночный тромбоз ПМЖА от устья со стенозированием >90%, дистальный кровоток TIMI 2. В связи с высоким риском массивной дистальной эмболии и сохраненным дистальным кровотоком, решено выполнить отсроченную коронарную интервенцию после активной антитромботической терапии, включая реопро...

Сразу после КАГ сделали болюс реопро+12 часовая инфузия (суммарная доза препарата 28 мг., вес пациента ок. 80 кг.). Пациент не рецидивировал, гемодинамика стабильная. Через сутки выполняется повторная КАГ:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Имеется очевидная "+" динамика, ПМЖА от тромба "очистилась", имеется эксцентричный стеноз 60% (по диаметру) устье+проксимальный сегмент. Дистальный кровоток TIMI 3... Пациент абсолютно стабильный

Оператор опять в "раздумьях" лечить или...

[audovichenko]

Я все-таки выступаю за стентирование...

[Sergnt]

"Подумав" оператор все таки стентировал, без осложнений и проблем(ствол+ПМЖА+пластика ОА):
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
(без предилатации, без "защитных" устройств, с использованием одного стента, двух баллонов (постдилатация), двух проводников, с временем флюороскопии 4 минуты)

Интересно мнение коллег, насколько оправдана "выжидательная" тактика в данном случае (про гайды говорить не надо)

ЗЫ: все приведенные процедуры выполнял один и тот же человек.

[dmblok]

Сообщение от оператор

массивный протяженный пристеночный тромбоз ПМЖА от устья со стенозированием >90%, дистальный кровоток TIMI 2. В связи с высоким риском массивной дистальной эмболии и сохраненным дистальным кровотоком, решено выполнить отсроченную коронарную интервенцию после активной антитромботической терапии, включая реопро...

Хотел бы заметить, что применение абциксимаба вне непросредственно PCI, имеет недостаточную доказательную базу. Являясь самым мощным дезагрегантом препарат препятствует развитию тромба, однако практически не обладает тромболитической активностью.
Вопросы:
-Какие препараты еще входили в компонент "активной антитромботической терапии"?
-Сколько прошло времени от начала инфузии реопро до момента дилятации?

[Sergnt]

Сообщение от dmblok

Хотел бы заметить, что применение абциксимаба вне непросредственно PCI, имеет недостаточную доказательную базу. Являясь самым мощным дезагрегантом препарат препятствует развитию тромба, однако практически не обладает тромболитической активностью.
Вопросы:
-Какие препараты еще входили в компонент "активной антитромботической терапии"?
-Сколько прошло времени от начала инфузии реопро до момента дилятации?

__________________________________________________ ___
- аспирин 325 мг. первично + 250 мг на следующие сутки
- плавикс 600 мг. +150 мг.
- гепарин после окончания инфузии в ср. 1000 е/ч (контроль АЧТВ)
__________________________________________________ ___
- 20 часов
__________________________________________________ ___

...оооО
..(.....)....Оооо
...\...(.....(.....)
....\_)......).../
..............(_/

[audovichenko]

Мне кажется, в наших условиях стентирование было бы выполнено сразу (Сергей Александрович, где Вы? Ау! ).
Возможно, рассматривался бы вопрос о тромболизисе альтеплазой без последующей инфузии гепарина (для уменьшения вероятности геморрагических осложнений).

[dmblok]

Сообщение от Sergnt

__________________________________________________ ___
- аспирин 325 мг. первично + 250 мг на следующие сутки
- плавикс 600 мг. +150 мг.
- гепарин после окончания инфузии в ср. 1000 е/ч (контроль АЧТВ)
__________________________________________________ ___
- 20 часов
__________________________________________________ ___

Учитывая что к моменту первой КАГ сосуд был проходим, а на ЭКГ имелись признаки трансмурального повреждния, речь, по-видимому, идет о спонтанной реперфузии инфаркт связанной артерии. Если не обращаться к официальным рекомендациям , то мое мнение в данном случае риск экстренной PCI+ блокатор 2б/3а меньше, чем вероятность реокклюзии даже на фоне "активной антитромботической терапии". Проведение пластики, через 8 часов после отмены инфузии рео-про, выглядит не совсем верным, так как пик действия препарата уже прошел.
Существует еще масса интересных аспектов которые можно обсудить.
-Многими предполагается, что для спасения массы жизнеспособного миокарда в зоне повреждения, необходим кровоток на уровне TIMI 3.
-Если бы полученная картина была получена после успешного ТЛТ, то выжидательная тактика возможно имела бы больший смысл. Не смотря на официальные рекомендации, полного единства в этом вопросе пока нет.
-Использование такой "активной антитромботической терапии" аспирин, плавикс, рео-про и гепарин, с моей точки зрения черезвычайно опасно в плане геморрагических осложнений, тем более, что видимо устройство доступа из бедренной артерии не удалялось более суток.

PS В любом случае Ваша общая тактика ведения больного не может быть оспорена объективными доказательствами. Вопросы могут быть только к частностям.
PPS Статья по теме:Acute Myocardial Infarction with Spontaneous Reperfusion: Clinical Characteristics and Optimal Timing for Revascularization [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Сообщение от audovichenko

Возможно, рассматривался бы вопрос о тромболизисе альтеплазой без последующей инфузии гепарина (для уменьшения вероятности геморрагических осложнений).

ТЛТ у больного с отсуствием тромботической коронарной окклюзии в настоящее время не применяется. Использование актилизы без инфузии гепарина не практикуется.

[Sergnt]

тем более, что видимо устройство доступа из бедренной артерии не удалялось более суток.

Ну а это (удаление интрод(дь)юсера) сделано было сразу после окончания первой КАГ ("многочасовые-суточные" стояния "устройства доступа" не практикуем). Второй доступ контралатерально.
В условиях экстренного поступления все решения по поводу делать/не делать принимаются непосредственно оператором на месте (он может получить совет только от операционной сестры )

ЗЫ: стандартный набор экстренной (вне рабочее время)бригады "интервенционист"+операционная мед.сестра+реаниматолог+сестра из ОРИТ=4 человека

[Sergnt]

Спасибо за статью, интересно.

Логика оператора мне была понятна: произошла реканализация инфаркт связанной артерии (спонтанно), он был стабилен, вероятность осложнений первичной ангиопластики при таком тромбозе и локализации высока (опыт имеется ) --> для профилактики реокклюзии IRA реопро --> дистальный кровоток должен улучшаться --> тромб уменьшаться --> повторная КАГ в "прохладном периоде".

Картина повторной КАГ наверное соответствовала периоду нестабильности до ИМ, поэтому стентирование проведено.

[audovichenko]

Сообщение от dmblok

ТЛТ у больного с отсуствием тромботической коронарной окклюзии в настоящее время не применяется. Использование актилизы без инфузии гепарина не практикуется.

Голосовалка бастует. Я имела в виду - если будет no-reflow, так сказать, от отчаяния. Но это, разумеется, не ЕВМ .
PS Спасибо за статью.

[rsp]

Сообщение от dmblok

мое мнение в данном случае риск экстренной PCI+ блокатор 2б/3а меньше, чем вероятность реокклюзии даже на фоне "активной антитромботической терапии".

полностью поддерживаю. Кроме того, даже если эти вероятности равны, мне кажется, что для простого обывателя (скажем для родственников) в случае развития у данного пациента неблагоприятного исхода более логичными бы выглядили активные действия, нежели выжидательная тактика, когда проблема выявлена и очевидна.