высокий Д-димер и беременность

[Moss]

Уважаемые доктора!

О себе: ж., 33г., 162/60, 2 замершие беременности: 13 недель (06.2006) - причина неизвестна, плод мужского пола, маркеров ВПР на УЗИ не обнаружено, 7 недель (04.2007) - 47ХУ+16.
Всего беременностей 4 - 1996г. медаборт , 2002г.- беременность без осложнений, естественные роды, мальчик, здоров.
Все беременности от одного мужчины, 39л.

Во время четвертой беременности по назначению врача дважды сдавала коагулограмму:

6н.5д.
Анализ сдавался на фоне терапии – Тромбоасс, 50 мг в день.

Гемоглобин 12,6 (11,7-15,5)
Эритроциты 4,19 (3,8-5,1)
Тромбоциты 251 (150-400)
Фибриноген 3,27 (2,0-4,0)
Антитромбин III 93 (71-115)
Тромбиновое время 15,6 (11,0-17,8)
MHO 1,26
Протромбин (по Квику) 81 (78-142)
Волчаночный антикоагулянт – не обнаружен

Д-димер 402 (<248)


7н.5д.
Анализ сдавался на фоне терапии – Тромбоасс, 100 мг в день.

Гемоглобин 134 (120-140)
Эритроциты 4,29 (3,9-4,7)
Тромбоциты 226 (180-320)
Фибриноген 3,4 (2,0-4,0)
Антитромбин III 120 (80-120)
РКМФ 4,0 (<4,0)
Протромбиновое время 11,6
Тромбиновое время 20,4 (16,0-24,0)
MHO 0,99 (<1,25)
Протромбин (по Квику) 104,7 (70-130)
Активированный протеин С 111 (70-190)
АЧТВ 35,0 (25-37)
АЧТВ (контроль с нормальной плазмой) 33,5
LA 1 скрининг 31,7 (33-44)
LA 2 с нормальной плазмой 38,0 (33-44)
LA 2 подтверждающий 31,7 (33-44)
Индекс коррекции 1

Д-димер 687 (<248)

По результатам анализов был запланирован фраксипарин - не успели, т.к. на сроке 8 недель выяснилось, что беременность замерла (хромосомная аномалия). Теперь опять планируем…

В связи с изложенным, если позволите, вопросы.
1) Имеются ли в моей коагулограмме отклонения, являющиеся показанием для назначения терапии?
2) О чем может свидетельствовать «зашкаливший» Д-димер (кровотечения и иных признаков угрозы прерывания беременности не было)? И действительно ли он «зашкалил»?
3) Необходимо ли мне - с учетом того, что причины замирания беременности в 2006г. на 13н. остались невыясненными - сделать коагулограмму вне беременности и ориентироваться на ее результаты, принимая решение о необходимости лечения гепарином при следующей беременности, рисковать которой я не хочу ни при каких обстоятельствах? Или не заморачиваться, а памятуя о двух упорных японках (пример преодоления идиопатической невынашиваемости, приведенный в одной из дискуссий уважаемым Вадимом Валерьевичем), колоть гепарин «на всякий случай»? Или просто «не заморачиваться» - и ничего не колоть?:-)

Большое спасибо!

[Dr.Vad]

Повышение ДД во время беременности - физиол. норма: в среднем он повышается от полутора (в первом триместре) до 3 раз (третий триместр).

[Moss]

Вадим Валерьевич, здравствуйте!

Большое спасибо за Ваш ответ, но некоторая неопределенность все же осталась, а разобраться необходимо...
Вы говорите про 1,5 раза в первом триместре, а у меня получалось уже почти в 3 раза превышение (если за точку отсчета принимать "небеременные" 248 нг/мл, указанные в нормах лабораторий, поскольку "мой личный" уровень вне беременности не известен). Это показание для назначения гепарина?
И что мне делать дальше - смотреть Д-димер вне беременности и потом контролировать во время? Или, забеременев, сразу начинать гепарин?
Извините за назойливость и спасибо

[Dr.Vad]

Гепарин помогает в 80-90% случаев доносить нормальный плод (без хромосомных аномалий) при наличии повышенной свертываемости и тромбообразования в плаценте. Как правило, у таких женщин имеется тромбофилия и хроническое невынашивание. В Вашей ситуации отсутствуют клин.лаб. данные за тромбофилию, был уже случай успешного донашивания, а в остальных случаях - были или искуственное прерывание или патология плода. То есть нет базиса ни для назначения гепарина, ни даже аспирина (если единственная Ваша беременность протекала без осложнений). Какие Ваши индивид. цифры Д-димера? - мне неизвестны, какие цифры может показывать беременность при аномалиях плода? - тоже неясно, почему норма, принятая в Вашей лаборатории, менее 248 нг?, когда более общепринятый децизионный лимит менее 500 (реже менее 300) - тоже загадка...
Вот средние цифры по Д-димеру у беременных из зарубежной публикации - сравните со своими:

до - 429
первый - 579
второй - 832
третий - 1159

[Moss]

Вадим Валерьевич, <248 это нормы даже не одной, а двух разных московских лабораторий
Средние цифры со своими сравнила, по поводу гепарина и аспирина в моем случае все поняла - гора с плеч. Похоже, что мой врач перестраховывается. А я перепугиваюсь
Спасибо огромное!

[Moss]

Уважаемые доктора, к сожалению, я вынуждена вновь поднять эту тему. И очень надеюсь на вашу помощь.

История борьбы со вторичным бесплодием пополнилась следующими невеселыми событиями:
12.2007г. - ЭКО, короткий протокол (пурегон), 12 клеток, 11 оплодотворились, 5 бластоцист - 2 перенесены, 3 заморожены. Имплантации не произошло
02.2008г. - ЭКО, крио, 2 бластоцисты перенесены (1 погибла при разморозке). Имплантации не произошло.
06.2008г. - ЭКО, короткий протокол (пурегон), 9 клеток, 9 оплодотворилось, 2 трехдневки подсажены, 3 заморожены. Биохимическая беременность.

Проблемы, находящиеся в компетенции гинекологов, при этом исключены.

12.2008г. - самостоятельная беременность.
УЗИ на сроке 7,5 недель - все в норме, сердцебиение есть, ритмичное, ретрохориальная гематома в стадии спокойного опорожнения. Собственно, кровянистые выделения и явились причиной того, что гепарином я "не заморачивалась" Да и настрой был такой позитивный, что о каком-либо неблагополучном исходе не думалось даже... Зря, наверное.
УЗИ на сроке 12 недель - замершая беременность, срок 11,5 недель ТВП 1,1 мм, носовые кости визуализируются, признаков ВПР не обнаружено.
До выскабливания -
Анализы на ИППП - все (7 штук) отрицательно
Герпес, ЦМВ, токсоплазмоз - титры IgG такие же, как и в анализе полуторагодичной давности
Глюкоза 4,4 (3,9-5,8 - нормы)
ТТГ 0,867 (0,4-4,0)
Т4 св.-13,6 (9,0-22,0)
После выскабливания -
Гистология: "ворсины хориона 1-го триместра беременности с дистрофическими изменениями, децидуальная ткань с расстройством кровообращения и распадом"
Цитогенетика: 46, XY [2]

Анализы на АФС (сдавала в июле 2006г.):
антикардиолипин IgM 3,0 (10-23 - сл.пол. >23-пол.)
антикардиолипин IgG 1,0 (10-20 - сл.пол., >20-пол.)
антитела к денатурированной ДНК 6,2 (10-20 - сл.пол., >20-пол.)
антитела к нативной ДНК 2,4 (10-20 - сл.пол., >20-пол.)
антитела к ФРН в крови 0,8 (0,5-0,95)

гомоцистеин 4,61 (5-10)

Анализ на мутации системы гемостаза:
мутация гена фактора V Leyden -/-
мутация гена протромбина G20210A -/-
мутация гена MTHFR C677T +/-

Коагулограмму больше не сдавала.

Таким образом, на сегодняшний день я имею два необъяснимых последовательных прерывания беременности нормальным плодом на сроках 11-13 недель и полное отсутствие лабораторных данных за АФС и тромбофилию. К этому прилагается возраст - 35 лет и большие сложности с получением беременности. Но я очень хочу родить еще ребенка. Точнее - хочу сделать все от меня зависящее, чтобы родить еще ребенка.

Пожалуйста, уважаемые Dr.Vad, LupusDoc и другие доктора, которые хотят и могут помочь, ответьте, что мне делать?
Нужно ли мне еще обследоваться - сдавать коагулограмму, анализы на антитела, или там вряд ли могли произойти значимые изменения?
Может ли мне помочь схема, приведенная Dr.Vad'ом в этой теме: http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=9927 или какая-либо другая "терапия отчаяния"?

Заранее благодарю всех откликнувшихся.

[LupusDoc]

Сочувствую Вам. Однако не видно потенциальной связи невынашивания у Вас с проблемами коагуляции или АФС.

Вы пишете, что "Проблемы, находящиеся в компетенции гинекологов, при этом исключены" - однако ж всего через полгода после неудачных протоколов ЭКО наступает спонтанная беременность. Что же мешало?

В отношении "терапии отчаянья" вопрос крайне неоднозначный. Можем помочь Вам в принятии решения только оценкой рисков.

[Moss]

Уважаемый LupusDoc, спасибо за Ваш ответ.
Относительно того "что же мешало наступлению беременности" - наверное, то, в связи с чем успешность процедур ЭКО составляет всего около 30%. Во всяком случае, такое объяснение я получала от репродуктологов в результате "разбора полетов". Все некогда имевшиеся у меня "гинекологические диагнозы" (гиперандрогения, недостаточность лютеиновой фазы) были ими сняты, новых не появилось. Единственной реальной проблемой, с которой мы сталкивались, был эндометрит, возникавший как следствие выскабливаний после неразвивавшихся беременностей и исчезавший в результате терапии антибиотиками, что подтверждалось результатами минигистероскопий.

Я понимаю, что при имеющихся анализах нет оснований связывать мою проблему с АФС или тромбофилией. Разве что предположить, что имеется склонность к тромбозам, не поддающаяся диагностике, о чем Dr.Vad писал здесь: http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=9927, сообщение №9: "Отечественный ермин "коагулограмма/гемостазеограмма" не позволяет оценить наличие склонности к тромбозам - необходимо выполнять специфические тесты на отдельный вид тромбофилий, но это не всегда доступно в лаборатории из-за их дороговизны. К тому же установлены причины около 40-50% всех склонностей к тромбозам - остальные идут под маркой идиопатических и естественно не поддаются диагностике. Косвенно данную склонность можно заподозрить с помощью тромбоэластограммы, но и она не всегда информативна". Ведь это так? Или сейчас, по прошествии почти 5 лет, диагностике поддаются все тромбофилии?
Как бы то ни было, ни я, ни врачи, с которыми я общаюсь очно, не знают, где еще искать причины неудач. Именно поэтому и возникла мысль обратиться к "терапии отчаяния". И я буду Вам очень признательна, если Вы объясните, в чем заключается "крайняя неоднозначность" этого вопроса и поможете мне оценить все "за" и "против".

[LupusDoc]

Сообщение от Moss

Или сейчас, по прошествии почти 5 лет, диагностике поддаются все тромбофилии?

Не думаю, что все, но список диагностируемых тромбофилий расширился, а цены на анализы упали. Если такое подозрение у врачей сохраняется - наверное, имеет смысл соответствующие исследования провести.

И я буду Вам очень признательна, если Вы объясните, в чем заключается "крайняя неоднозначность" этого вопроса и поможете мне оценить все "за" и "против".

Неоднозначность в том, что антикоагулянтная и антитромбоцитарная терапия во время беременности имеет определенные риски нежелательных эффектов, а какова реальная эффективность такой терапии в Вашей ситуации - неизвестно, возможно, нулевая. Поэтому можно ознакомить Вас с рисками, чтобы Вы сами приняли решение - сможете ли Вы их принять.
Все публикации по такой терапии выполнены специалистами из высококлассных центров, где работает команда из врачей многих специальностей с единым подходом. К сожалению, не могу привести пример такой команды в России, акушеры-гинекологи часто проповедуют даже не другой подход, а другую идеологию, нежели привлекаемые ими консультанты гематологи. Это тоже следует учитывать.

[Moss]

Сообщение от LupusDoc

можно ознакомить Вас с рисками, чтобы Вы сами приняли решение - сможете ли Вы их принять

Буду признательна за любую информацию. Английским владею.

Сообщение от LupusDoc

К сожалению, не могу привести пример такой команды в России, акушеры-гинекологи часто проповедуют даже не другой подход, а другую идеологию, нежели привлекаемые ими консультанты гематологи. Это тоже следует учитывать.

Не могли бы Вы подсказать, куда в России можно обратиться за квалифицированной очной консультацией гематолога по моей проблеме? Потому что какими могут быть упомянутые Вами выше "дополнительные исследования" наблюдающий меня гинеколог не знает

[LupusDoc]

Сообщение от Moss

Буду признательна за любую информацию. Английским владею.

Давайте, Вы почитаете вот это [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] а потом обсудим прочитанное.

Не могли бы Вы подсказать, куда в России можно обратиться за квалифицированной очной консультацией гематолога по моей проблеме? Потому что какими могут быть упомянутые Вами выше "дополнительные исследования" наблюдающий меня гинеколог не знает

Вряд ли я могу посоветовать гематолога.
Могу перечислить возможные для исследования полиморфизмы, предположительно ассоциированные с тромбофилиями - а Вы обсудите их со своим врачом.

[Moss]

Сообщение от LupusDoc

Могу перечислить возможные для исследования полиморфизмы, предположительно ассоциированные с тромбофилиями - а Вы обсудите их со своим врачом.

Пожалуйста!

[LupusDoc]

Сообщение от Moss

Пожалуйста!

Наиболее значимые полиморфизмы Вам уже исследовали:
- протромбин G20210A
- фактор V Leyden
- MTHFR C677T

Имеет смысл исследовать:
- протеин S
- протеин С
- антитромбин III

Потенциально связанные с тромбофилиями полиморфизмы:
- Фибриноген
- Ингибитор активатора плазминогена (PАl-l)
- Метионин-синтаза редуктаза MTRR

Полиморфизмы, роль которых изучена плохо, но имеется техническая возможность их исследовать:
- Тромбоцитарный рецептор фибриногена llla
- Интегрин Альфа-2 GP1A
- Тромбоцитарный гликопротеин Gp-Iba
- Тромбоцитарный гликопротеин Gp-IIIa (GPIIb/IIIa)
- Тканевой активатор плазминогена (PLAT)
- Р-селектин лиганд гликопротеина (CD162)
- фактор Хагемана
- фактор VII
- витамин К эпоксид-редуктазный комплекс (субъединица I (VKORC1))

Вы только не подумайте, что я советую Вам исследовать все эти полиморфизмы. Информация - исключительно для обсуждения с врачом!