Еще о болях в пятке

[Oleg Garin]

Уважаемые коллеги,
Хочу поделиться случаем, который показался мне интересным.

Пациент, 33 года, вес нормальный, конституция тоже.
Все остальное - тоже в норме, не курит, ничего себе не ломал.
Где-то с год назад появилась боль в обеих пятках, "путешествующая" - то в одной больше - то в другой. То вообще только в одной.
Семейный врач объявил наличие шпоры. Рентген ничего не показал.
Более того, боль локализуется в одинаковых точках
на медиальной поверхности (см. рис., крестом обозначена наиболее болезненная точка при пальпации), но семейного врача это не смутило.
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
В принципе, боль была терпимая, только бегать мешала.
Несколько дней назад пациент упал, поскользнувшись на скользкой лестнице и ушиб копчик. Точнее, область чуть правее копчика.
В месте ушиба образовалось болезненное вздутие.
И сразу же начинается острая боль в правой пятке.
А два дня спустя становится такой, что на ногу не наступить. Интенсивность характеризуется пациентом как при острой зубной боли.

Как вам все это нравится?

[pepp]

Олег, плантарный может отдавать в эту область, но чаще всего болезненность в данной области это МЕДИАЛ КАЛЬКАНЕАЛ НЕРВ ЭНТРАПМЕНТ ветвь тибиалиса.
Думаю связи с падением нет.

[Sereda Andrey]

Хорощая тема! Как-то уже размышляли об иннервации пяточной области. Чаще пятка-то и болит с медиальной стророны.
Копчик ушиблен. Копчиковое сплетение образовано передними ветвями S5 и Co1, ветвями сплетения являются nn anococcygei, которые до пятки не доходят. На то они и заднепроходно-копчиковые нервы.
Ищем неврологическую связь выше. Если медиальная поверхность, то иннервация из S 1- S 2 (n tibialis rami calcanei medialis). Но на приведенной Вами картинке крест на латеральной поверхности (или я путаю, или другой картинки не было) тоже S1-S2, только N Suralis. Так что сплетение крестцовое. Если обострилась боль в пятке, то получается был ушиб в области седалищного бугра. Но Вы говорите о гематоме на копчике.... Впрочем, это не мешает седалищному бугру быть ушибленным. Над которым и идут Исхиадикус и Кутанеус феморис постериор.
Но что стало первопричиной болей?
Диф диагноз по Виллису
- Diff Dx:
- distal tibial tarsal tunnel syndrome;
- expect tenderness superior to the origin of the plantar fascia (medial tubercle of os calcis);
- plantar fascitis
- expect tenderness at the origin of the plantar fascia (medial tubercle of os calcis);
- calcaneal apophysitis
- heel pain syndrome
- systemic syndromes:
- metabolic: gout and pseudogout;
- diabetes:
- Paget's disease:
- inflammatory arthritides (RA, Reiter's Syndrome, AS, Psoriatic arthritis, ...)
- neoplastic: benign and malignant tumours:
- trauma:
- fat pad trauma: symptoms may last well over 6 months;
- stress fracture (identified on 45 deg medial oblique view)
- acute fracture
- soft tissue contusion / repetitive trauma;
- puncture wound
- fat pad atrophy:
- heel pad has a specialized anatomy with small chambers of adipose tissue divided by fibrous septae,
but there are no documented changes in heel pain patients);
Ничего не подходит.... Если я не ищу черную кошку в темной комнате. Но ведь боль-то усилилась после падения.
Что с поясничным сплетением? Либо с седалищным нервом в месте гипотетического ушиба? Заинтригован.

[pepp]

Сообщение от Sereda Andrey

Хорощая тема! Как-то уже размышляли об иннервации пяточной области. Чаще пятка-то и болит с медиальной стророны.
Копчик ушиблен. Копчиковое сплетение образовано передними ветвями S5 и Co1, ветвями сплетения являются nn anococcygei, которые до пятки не доходят. На то они и заднепроходно-копчиковые нервы.
Ищем неврологическую связь выше. Если медиальная поверхность, то иннервация из S 1- S 2 (n tibialis rami calcanei medialis). Но на приведенной Вами картинке крест на латеральной поверхности (или я путаю, или другой картинки не было) тоже S1-S2, только N Suralis. Так что сплетение крестцовое. Если обострилась боль в пятке, то получается был ушиб в области седалищного бугра. Но Вы говорите о гематоме на копчике.... Впрочем, это не мешает седалищному бугру быть ушибленным. Над которым и идут Исхиадикус и Кутанеус феморис постериор.
Но что стало первопричиной болей?
Диф диагноз по Виллису
- Diff Dx:
- distal tibial tarsal tunnel syndrome;
- expect tenderness superior to the origin of the plantar fascia (medial tubercle of os calcis);
- plantar fascitis
- expect tenderness at the origin of the plantar fascia (medial tubercle of os calcis);
- calcaneal apophysitis
- heel pain syndrome
- systemic syndromes:
- metabolic: gout and pseudogout;
- diabetes:
- Paget's disease:
- inflammatory arthritides (RA, Reiter's Syndrome, AS, Psoriatic arthritis, ...)
- neoplastic: benign and malignant tumours:
- trauma:
- fat pad trauma: symptoms may last well over 6 months;
- stress fracture (identified on 45 deg medial oblique view)
- acute fracture
- soft tissue contusion / repetitive trauma;
- puncture wound
- fat pad atrophy:
- heel pad has a specialized anatomy with small chambers of adipose tissue divided by fibrous septae,
but there are no documented changes in heel pain patients);
Ничего не подходит....
Что с поясничным сплетением? Заинтригован.

n tibialis rami calcanei medialis
Андрей, это как раз то, о чем я написал.
Захват этого нерва приводит к данным болям.

[Sereda Andrey]

ДА, эти ветви. Но этот нерв не идет из копчикового сплетения. И ушиб только копчика не приведет к усилению боли.

[Oleg Garin]

Уважаемые коллеги,

Не согласиться с тем, что мы имеем дело с патологией n tibialis rami calcanei medialis невозможно, поскольку локализация и характер боли совершенно классические. Вопрос в том, что именно произошло?

Относительно связи с падением - пациент упал НА ЛЕСТНИЦЕ, то есть, наверняка, ударился более чем одним местом. По крайней мере, судя по его описанию, он не мог не удариться низом поясничного-верхом крестцового отделов, хотя острой болезненности при пальпации или других явных признаков ушиба там нет.
Опять же, на фоне ушиба околокопчиковой зоны остальные впечатления могли и померкнуть
Мне вот что интересно: встречали ли вы такую странную иррадиацию: только в конечную точку нервной ветви и больше никуда... И по ходу нерва существенного дискомфорта не наблюдается...

Проще всего было бы объявить все это совпадением и отвергнуть связь между пяточными болями и позвоночником, только вот... не верю я в такие совпадения...
На данный момент больной отправлен на рентген пояснично-крестцовой области...

[pepp]

Да, Олег. Встречал.
Например грыжа диска в поясничном отделе, а боли только в голени по наружней поверхности или в стопе.
Или просто один первый палец перестал работать.

[Oleg Garin]

Да, Олег. Встречал.
Например грыжа диска в поясничном отделе, а боли только в голени по наружней поверхности или в стопе

понимаю и могу объяснить.

или просто один первый палец перестал работать.

Тоже понимаю и тоже могу объяснить.
А вот четко, точечно локализованная острая боль в означенном месте и больше нигде и ничего - не понимаю. И найти ничего не могу.

[Sereda Andrey]

Встречали изолированное нарушение функции первого пальца. Задумывались. Если просветите меня патогенезом,буду признателен.
Почему в этом случае неприменим тот же принцип?
Спасибо.

[Sereda Andrey]

Удариться собственно пояснино-крестцовым отделом на лестице затруднительно. Я предположил, что еще был удар по седалищному бугру. Волокна тибиалис идут в составе исхиадикус медиально, по-моему, ближе к кости и более подвержены ушибу. Вот и пострадали дистальные проявления. ИМХО.

[zaitsev]

Сообщение от Oleg Garin

А вот четко, точечно локализованная острая боль в означенном месте и больше нигде и ничего - не понимаю. И найти ничего не могу.

Я тоже считаю, что с травмой напрямую усиление болей не связано.
Что может усилить боль, точнее что привело к усилению болей
варианты
1. Изменения походки после травмы, формирование перегрузок
2. Эмоции /боль все-таки субъективна/
3. Перевозбуждение доминантного очага. все мы знаем о механизмах формирования хронической боли. рециркуляция в задних рогах спинного мозга и так далее. Любое происшествие могло возбудить и без того сформированную доминанту. Плюс пункт 2
Что думаете?

[Oleg Garin]

Сообщение от zaitsev

Я тоже считаю, что с травмой напрямую усиление болей не связано.
Что может усилить боль, точнее что привело к усилению болей
варианты
1. Изменения походки после травмы, формирование перегрузок
2. Эмоции /боль все-таки субъективна/
3. Перевозбуждение доминантного очага. все мы знаем о механизмах формирования хронической боли. рециркуляция в задних рогах спинного мозга и так далее. Любое происшествие могло возбудить и без того сформированную доминанту. Плюс пункт 2
Что думаете?

Думаю, что вы все, уважаемые коллеги, правы.
А мне, действительно, захотелось поискать черную кошку в темной комнате... При абсолютной, в общем-то, уверенности в том, что ее там нет... В отпуск сходить, что ли?..

В общем - докладываю: на снимках ничего сверхинтересного, за исключением того, что поясничный отдел заметно смещен кпереди относительно крестца. Не верю, что это как-то связано с травмой.

Пациенту неделю назад были сделаны плоские стельки из прорезиненной упруго-мягкой пены толщиной 4 мм (multiform), что привело к практически мгновенному существенному снижению пяточных болей.
Склонен обвинить в их изначальном возникновении неудачно подобранную обувь.
Место ушиба все еще болезненно, что нормально.
Вот, так вот все прозаично...

[zaitsev]

Сообщение от Oleg Garin

В отпуск сходить, что ли?..

В общем - докладываю: на снимках ничего сверхинтересного, за исключением того, что поясничный отдел заметно смещен кпереди относительно крестца.

В отпуск в любом случае!!
Я так понимаю, что речь идет о гиперлордозе.
При нем прегрузки в стопах "на раз" возникают