Метилпреднизолон и постэкстубационный отек гортани

[thorn]

В последнем Ланцете:
Метилпреднизолон 80 мг назначенный за 12 часов перед запланированной экстубацией у пациентов, которые были интубированы более 36 часов существенно снижает частоту развития постэкстубационного отека гортани и необходимость повторной интубации. (Метилпреднизолон 80 мг по 20 мг каждые 4 часа, последняя доза непосредственно перед экстубацией)

12-h pretreatment with methylprednisolone versus placebo for prevention of postextubation laryngeal oedema: a randomised double-blind trial
Bruno François, Eric Bellissant, Valérie Gissot, Arnaud Desachy, Sandrine Normand, Thierry Boulain, Olivier Brenet, Pierre-Marie Preux, Philippe Vignon, for the Association des Réanimateurs du Centre-Ouest (ARCO)
Lancet 2007; 369:1083–89
Background
The efficacy of corticosteroids in reducing the incidence of postextubation laryngeal oedema is controversial. We aimed to test our hypothesis that methylprednisolone started 12 h before a planned extubation could prevent postextubation laryngeal oedema.
Methods
We did a placebo-controlled, double-blind multicentre trial in 761 adults in intensive-care units. Patients who were ventilated for more than 36 h and underwent a planned extubation received intravenous 20 mg methylprednisolone (n=380) or placebo (381) 12 h before extubation and every 4 h until tube removal. The primary endpoint was occurrence of laryngeal oedema within 24 h of extubation. Laryngeal oedema was clinically diagnosed and deemed serious if tracheal reintubation was needed. Analyses were done on a per protocol and intention-to-treat basis. This trial is registered at ClinicalTrials.gov, number NCT00199576.
Findings
63 patients could not be assessed, mainly because of self-extubation (n=16) or cancelled extubation (44) between randomisation and planned extubation. 698 patients were analysed (343 in placebo group, 355 in methylprednisolone group). Methylprednisolone significantly reduced the incidence of postextubation laryngeal oedema (11 of 355, 3% vs 76 of 343, 22%, p<0·0001), the global incidence of reintubations (13 of 355, 4% vs 26 of 343, 8%, p=0·02), and the proportion of reintubations secondary to laryngeal oedema (one of 13, 8 % vs 14 of 26, 54%, p=0·005). One patient in each group died after extubation, and atelectasia occurred in one patient given methylprednisolone.
Interpretation
Methylprednisolone started 12 h before a planned extubation substantially reduced the incidence of postextubation laryngeal oedema and reintubation. Such pretreatment should be considered in adult patients before a planned extubation that follows a tracheal intubation of more than 36 h.

Основные и вторичные конечные точки:

[thorn]

Интересным оказался анализ факторов риска постэкстубационного отека гортани. В частности, частота отека была меньше у пациентов, которые были интубированы более 7 суток, чем у интубированных от 2 до 7 суток.

Multivariate analysis of risk factors for postextubation laryngeal oedema (Cox regression)
Variables introduced in both models (forward and stepwise): treatment, sex, height, reason for admission, route of intubation, tube diameter (<8, ≥8 mm), duration of intubation (<7, ≥7 days), height/tube diameter.

[Paspartu]

Сообщение от thorn

В последнем Ланцете:
Метилпреднизолон 80 мг назначенный за 12 часов перед запланированной экстубацией у пациентов, которые были интубированы более 36 часов существенно снижает частоту развития постэкстубационного отека гортани и необходимость повторной интубации. (Метилпреднизолон 80 мг по 20 мг каждые 4 часа, последняя доза непосредственно перед экстубацией)

Основные и вторичные конечные точки:

Всё это прекрасно,но..Гормоны-с целью профилактики(?)отёка гортани? А я что-то его(т.е.отёк) совсем не часто наблюдал.Получается вывод: кто более 36часов на ИВЛ-гормоны по 20мг/4 часа! Круто!Типа профилактической антибактериальной терапии при панкреонекрозе? Можно с целью профилактики гиповитаминоза,а также аллергических реакций вводить(сами понимаете,что..).Полипрагмазия?

[Valeriy]

Сообщение от Paspartu

кто более 36часов на ИВЛ-гормоны по 20мг/4 часа!

Не совсем так, за 12 часов до запланированной экстубации.
Впрочем, силы закона не имеет пока

[reopoliglucin]

кстати, раз пошла уж такая тема: а что в науке говорится о необходимости "противоотечной терапии" после многократных попыток интубации (если продолжительная ИВЛ не показана)?

[Paspartu]

Сообщение от reopoliglucin

кстати, раз пошла уж такая тема: а что в науке говорится о необходимости "противоотечной терапии" после многократных попыток интубации (если продолжительная ИВЛ не показана)?

Да-и о вероятности,частоте развития отёка(для которого нужна противоотёчная терапия)?

[reopoliglucin]

Сообщение от Paspartu

Да-и о вероятности,частоте развития отёка(для которого нужна противоотёчная терапия)?

вот и я про то

Сообщение от Paspartu

Да-и о вероятности,частоте развития отёка(для которого нужна противоотёчная терапия)?

Все указано в таблице :

• ВСЕГО : 343 пациента в группе плацебо, 355 в группе метилпреднизолона;
  
• Отек гортани : 76 (22%) в группе плацебо, 11 (3%) в группе метилпреднизолона;
• Тяжесть отека : не тяжелый - 62 (82%), тяжелый - 14 (18%)в группе плацебо vs не тяжелый - 10 (91%), тяжелый - 1 (9%) в группе метилпреднизолона;
• Реинтубация, связанная с отеком гортани : 14 (54% среди всех реинтубаций) в группе плацебо; 1 (8%) в группе метилпреднизолона

Ланцет серьезный журнал с очень строгими требованиями к публикуемым статьям. Если информация появилась на его страницах, к ней, как минимум, стоит прислушаться.

[Paspartu]

Поймите меня правильно,но ведь рекомендация-то необычная: с целью профилактики(получается-всем(!)интубированным более 2-х сут.)-метилпреднизолон! Профилактическая медикаментозная терапия-не есть "зер гуд"? Понятно,когда отёк уже диагностирован..Ну,хорошо,допустим у интубированного больного-эрозивный гастрит,острые язвы(пока не кровоточащие)-как быть? Начинать городить схему "лекарства от лекарства и далее"? С уважением к Вам и "Ланцету"..

[reopoliglucin]

Сообщение от Paspartu

Поймите меня правильно,но ведь рекомендация-то необычная: с целью профилактики(получается-всем(!)интубированным более 2-х сут.)-метилпреднизолон! Профилактическая медикаментозная терапия-не есть "зер гуд"? Понятно,когда отёк уже диагностирован..Ну,хорошо,допустим у интубированного больного-эрозивный гастрит,острые язвы(пока не кровоточащие)-как быть? Начинать городить схему "лекарства от лекарства и далее"? С уважением к Вам и "Ланцету"..

я тоже чтото не понимаю по своей тупости: и так, мы имеем пациента на продленной ИВЛ, тут скорее стают вопросы как и когда всетаки снимем с аппарата, когда нада-не нада делать стому.... а вещи типа введем перднизолон и снимем через -цать часов..... мне странно....

[Anna_Shvedova]

Сообщение от Paspartu

Профилактическая медикаментозная терапия-не есть "зер гуд"? Понятно,когда отёк уже диагностирован...

Почему профилактическая медикаментозная терапия - это нехорошо, если доказано, что вмешательство снижает риск осложнений?
Все терапевты в основном этим и занимаются, знаете ли..

Спасибо Константину, инфа полезная.

[Anna_Shvedova]

Это был вопрос от терапевта про профилактическое назначение препаратов.
Я экстубации не провожу, а инфу хочу попробовать передать реаниматологам - мне она показалась полезной. Откуда-то же взялись эти 18% тяжелого отека гортани в группе плацебо.

Сообщение от reopoliglucin

и так, мы имеем пациента на продленной ИВЛ

..., который пошел на поправку по основному процессу. Мы начинаем его отлучать от ИВЛ, что чаще всего происходит далеко не одномоментно, скорее всего через вспомогательные режимы, по пути уменьшения поддержки. Планируя экстубацию в течение ближайших суток, можно ввести профилактическую дозу метилпреднизолона.

Сообщение от Paspartu

получается-всем(!)интубированным более 2-х сут. .. допустим у интубированного больного-эрозивный гастрит,острые язвы

Допустим не всем. С учетом противопоказаний. Кстати, Вы преувеличиваете ульцерогенный эффект метилпреднизолона.

Сообщение от Anna_Shvedova

Все терапевты в основном этим и занимаются, знаете ли..

Мы этим занимаемся не меньше, чем терапевты : профилактика ТЭЛА, профилактика эрозивных кровотечений, антибактериальная профилактика в операционной и пр. и пр. Потому что предупредить многие состояния почти всегда легче, чем лечить. В любой специальности.

[reopoliglucin]

Сообщение от Anna_Shvedova

Это был вопрос от терапевта про профилактическое назначение препаратов.
Я экстубации не провожу, а инфу хочу попробовать передать реаниматологам - мне она показалась полезной. Откуда-то же взялись эти 18% тяжелого отека гортани в группе плацебо.

не сочьтите за флуд: но многие клиники ввели в правило - перед интубацией больной получает преднизолон в\в.... ксати в обзоре кажется нет убедительных данных про другие методы: тест на утечку воздуха со спущенной манжеткой, возвышенное положение гловного конца.....

[Bomgard]

Как мне кажется, не стоит забывать про те вмешательства, когда риск отека гортани выше,например, операции на щитовидной железе,и вообще манипуляции в области шеи. Речь о продленной ИВЛ не идет, но наверняка можно использовать препарат и у данной категории больных с целью профилактики, если его эффектиность доказана. Может я и не прав и данная гипотеза может быть подтверждена или опровергнута только конкретным исследованием7