белковые отеки неуточненного генеза

[finya]

Здравствуйте!
У моего свекра 65 лет в течение последнего года стали появляться отеки н/к, самостоятельно исчезали, были не выраженными. Больше отекала левая нога. Сделали УЗИ вен-проходимость полная, варикоз незначительный. Узи малого таза-ДГПЖ. ЭКГ, ЭХО-кг-по возрасту, без какой либо серьезной патологии. Есть незначительная гипертония, принимал эналаприл, сейчас отменен из-за гипотонии. В течении последнего месяца отеки резко наросли, появились отеки на туловище, руках, перестал ходить, появился асцит. Сам он не жаловался, что у него диарея, однако часто ходил в туалет, постоянные позывы к дефекации и спазмы в животе. Стул со слов больного кусочками, но жидкий в основном.
Похудел сильно более 30 кг за 2 года. Состояние сейчас тяжелое, лежал в местной больнице, проводили капельницы с альбумином через день-всего 7 шт. Сегодня забираем из больницы, так как диагноза нет, лечения нет, заинтересовать врача не удалось. Стул стал лучше-примерно 3 раза в сутки, кашецеобразный.

В анамнезе: хр. панкреатит(приступы были в молодости. когда выпивал, потом не пил 17 лет, после смерти жены пару раз выпил сильно-попал в больницу с панкреатитом, потом не пил по полгода, иногда была от выпивки "парализация". Ноги не ходят(алкогольная полинейропатия?), синдром паркинсонизма. В легких верней доле левого легкого была операция-рак в 2008г-без рецидивов. Сах диабет с 2000 г средней тяжести, принимает диабетон, сейчас отменили-сахар в больнице был 2,2. МКБ.

Колоноскопия 28/12/13-в области ануса гемороидальные узлы на 4 и 7 часах с признаками тромбоза. Резко болезненная трещина по задн стенке до 1,2 см. Слизистая кишки гладкая подвижная. Толстая кишка осмотрена до печеночного изгиба с очаговой атрофией в просвете слизь. Тонус кишки повышен. Гаустрация сохранена. закл: хр наружный геморрой. Трещина анального канала. Хр колит.

ЭГДС 29/12/13: В препилорическом отделе единичная полная эрозия. слизистая луковицы 12 перст кишки с признаками хр воспаления. закл: хр эрозивный антральный гастрит. Хр дуоденит. Дуоденогастральный рефлюкс.

КТ легких 29/12/13: Перестройка легочной ткани по типу центриацинарной эмфизземы, зоны пневмосклероза, фокусных образований, очаговых и инфильтративных образований не выявляется. Средостение не смещено. Трахея и бронхи не деформированы. л/у не увеличены, обызвествлены бронхопульмонарные л/у слева. В левой плевр
альной полости минимальное кол-во жидкости.

КТ орг брюшной полости: В брюшной полости визуализируется значительное количество жидкостного содержимого. Отмечается утолщение стенок желудка. Перигастральная клетчатка неравномерно уплотнена. Печень не увеличена. структура паренхимы однородная, 54-58 едН.Желчные протоки не расширены. Поджелудочная с четкими контурами, паренхима атрофична, , селезенка не увеличена. контуры четкие. Аорта-норма. Почки без особенностей. Полостная система почек не расширена. В почечных чашках обеих почек визуализируются множественные конкременты. Асцит, утолщение стенки желудка? хр индуаративный панкреатит.

конс гастроэнтеролога: Дз: анасарка. Асцит. Гипоальбуминемия неясного генеза. Мальабсорбция? Болезнь Уипла? хр эрозивный гастрит. Хр токсический панкреатит. Хр колит. Хр наружный геморрой. Сах диабет 2 тип. Целиакия?

Рекомендована срочная госпитализация.
Положили в больницу 29/12/. Улучшение небольшое только в плане улучшения стула.
Живет со мной, не пьет более полугода вообще, последние 2-3 года 1-2 раза в год по 100 мл макс. Плохо переносит алкоголь. Много солит пищу, любит острое, жирное. Ест очень много.

Выписка из больницы будет завтра.

Вопросы:
1) что делать дальше? Врач из больницы не знает куда нас направить, рекмендовала сделать пассаж бария.
2) альбумин продолжать капать и сколько?
3) куда обратиться за консультацией с учетом того, что больной почти не ходит. Можем отвезти, но только 1-2 раза. Плохо переносит поездки, слаб. Лучше бы вызвать на дом.

Больной из Белоруссии, гражданин Белоруссии, гражданства РФ нет.
Денег на платную госпитализацию мало, но найдет,если найдем профильное отделение.

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Спасибо за помощь!

[Nayada]

Выложите выписку - будет больше объективной информации.
Нет общего анализа крови, нет анализа крови на ЩФ и гаммаГТ, протромбин. Можно взглянуть на заключение ЭКГ и ЭхоКГ? Какие препараты получает сейчас ваш родственник?

[finya]

Добрый вечер, спасибо за заинтересованность. Выписка из больницы и последние анализы будут только завтра. Я сегодня выкладываю общий анализ крови от 02.12, ЭхоКГ и КТ брюшной полости. ЭКГ у меня сейчас нет на руках, но все показатели были по возрасту. Завтра постараемся забрать результаты последней ЭКГ из больницы. 6 января сдали анализы крови (названия не помню), чтобы исключить целиакию, они будут готовы числа 20-го. Еще на днях сделаем рентген желудка и пассаж бария.
Принимает диабетон mr 60- 1 таб утром, лечащим врачом рекомендован креон 25 тыс 1таб 3 раза в день, Де-нол - 10 дней 2 таб 2 раза в день и 7 дней по 1 таб 1 раз в день, омез - 10 дней 1 таб на ночь, мильгамма - 1 месяц, мексидол - 1 месяц 1 таб 3 раза в день, верошпирон 50 утром, легалон 1 таб 3 раза в день - 2 месяца. По поводу трех последних лекарств у меня есть сомнения после консультации с независимым врачом.
Я хотела спросить нужно ли нам еще сделать УЗИ брюшной полости после КТ брюшной полости и рентгена желудка?

С большим уважением,
Екатерина.

[Dr.Vad]

Нельзя исключить АА-амилоидоз желудка и/или др. отделов ЖКТ - он наиболее часто сопровождается диареей и мальабсорбцией, биопсия подозрительных участков при ФГДС и/или колоноскопии может помочь с уточнением диагноза.

[Nayada]

Мильгамма, мексидол и, возможно, легалон - лишние. Необходимость УЗИ согласовать с очным врачом. Ждем выписку.

[Nayada]

Екатерина, скажите, версия алкогольного цирроза печени лечащим врачом была озвучена? По описанию, она весьма вероятна. При обсуждении клинического случая в скрытой части форума доктора предлагают вам не скрывать алкогольное прошлое пациента от его лечащих врачей.
С целью уточнения диагноза - УЗИ органов брюшной полости с целью определения диаметра воротной и селезеночной вен и размеров селезенки.
Из биохимических тестов: кровь на ГГТП, фибриноген, протромбин, щелочную фосфатазу, коллаген 4 типа, по-возможности определение NH4, ферритин, трансферрин, ОЖСС, сывороточное железо.
В терапии, помимо абсолютного исключения алкоголя и соли, дозу верошпирона повысить ( только по согласованию с врачом) до 400 мг в сутки плюс торасемид( диувер) не менее 10 мг в сутки.

[finya]

Добрый день, я выкладываю выписку из больницы. Я не скрывала алкогольное прошлое пациента и один из диагнозов звучит, как хронический гепатит этаналовой этиологии в ст. минимальной активности. Вы сейчас сами это увидите в выписке. Небольшое улучшение наступило после выписки: Отеки немного спали, стул нормализовался до 2-3 раз в сутки, прекратились желудочные спазмы и нет крови в кале. Но белок повысился всего лишь с 40 до 42, АЛТ повысился с 61 до 69 (это, как я понимаю, не очень хорошо), АСТ с 32 до 42. И точную причину гипоальбуминемии найти пока не удалось? В больнице сделали 7 капельниц 20%-го альбумина по 100 мл. и одну 50 мл. Еще 2 капельницы будем делать в субботу и воскресенье. Мне больше всего не нравится то, что у него не усваивается пища и он постоянно хочет есть.
По поводу мочегонных: до больницы он принимал дней 10 фуросемид и вирошпирон, но отеки они не снимали. Он очень слаб и почти не ходит, и поэтому принимать мочегонное для него очень сложно.
А может ли быть цирроз без увеличения печени?
Мы постараемся на следующей неделе сдать биохимию, которую вы нам порекомендовали. Я надеюсь, что вы посмотрите выписку и что-нибудь еще нам подскажите.

[angio]

прошу прощения, что вмешиваюсь в тему. Сразу скажу, что не имею достаточного опыта ведения пациентов с печеночной энцефалопатией. ОДНАКО.

На мой субъективный взгляд основной проблемой является как раз печеночная недостаточность. Одной из основных проблем которой является энцефалопатия.

Скажите, пожалуйста, какое настроение у пациента, как он относится к заболеванию, какое в целом настроение? Какой сон? Есть ли недосып ночью, потребность поспать днем?

Также необходимо пройти данный тест. Для этого распечатайте файл на лист А4, пациенту по возможности нужно самому вписать ФИО. Далее необходимо засечь время, за которое пациент может соединить (максимально быстро) все цифры от 1 до 25.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Также целесообразно определить уровень креатинина мочи и аммиака сыворотки крови (эти тесты делают не везде).

В качестве специфического лечения печеночной энцефалопатии применяют лактулозу (Дюфалак, Нормазе) - это слабительное. Возможно необходима деконтаминация кишечника.

Крайне важна диета со сниженным содержанием животных белков, калорийностью не менее 2000ккал (что на фоне сахарного диабета, довольно затруднительно)

Фактором резко усугубляющим течение энцефалопатии являются желудочно-кишечные кровотечения, поэтому важно залечить эрозии и язвы.

Синтез альбумина печенью снижен, поэтому возникают отеки, с которыми надо бороться диуретиками. Инфузии альбумина приносят кратковременный эффект. При приеме спиронолактона (верошпирона) необходим контроль калия крови, при приеме торасемида контроль креатинина.

Сообщение от finya

А может ли быть цирроз без увеличения печени?

В процессе течения заболевания печень при циррозе уменьшается в размерах.


В общем проблема сложная, требует комплексного подхода и больших усердий. А эффективность оставляет желать лучшего. Удачи Вам. Надеюсь более адекватные специалисты меня поправят.

[vatt]

в первом посте есть анализ на сывороточное железо-12,2
Протромбин 74 в выписке.

по данным КТ структура печени однородна. Селезенка не увеличена. По ЭГДС нет варикозного расширения вен пищевода. Нет значимой анемии.
Алат, АСАТ, билирубин-норма. Тромбоциты-норма.

[locot]

Да нет. Не считаю этот отечный синдром печеночным. Пациент имеет последствия длительно протекающего хронического алкогольного панкреатита. Тут налицо признаки тяжелой внешнесекреторной и инкреторной панкреатической недостаточности. Нельзя исключить и амилоидоз тонкой кишки и как следствие синдром малабсорбции. Как следствие белковая и поливитаминная недостаточность. + несоблюдение пациентом бессолевого режима. Вот вам и клиническая картина.
В дообследовании: тест на панкреатическую эластазу в кале и ко -программа, уровень вит В 12 в крови
В лечении - на мой взгляд- доза ферментов недостаточна. Не вижу коррекции поливитаминной недостаточности.
Лечение отечного синдрома неадекватно. Изменяется ли диурез?
У нас таких пациентов достаточно.

[finya]

Спасибо за ответ. Каким должно быть, на ваш взгляд, лечение отечного синдрома и коррекция поливитаминной недостаточности? Пассаж барри должен ли прояснить картину с тонким кишечником?

[locot]

Сообщение от finya

Спасибо за ответ. Каким должно быть, на ваш взгляд, лечение отечного синдрома и коррекция поливитаминной недостаточности? Пассаж барри должен ли прояснить картину с тонким кишечником?

Отечный синдром не лечится отдельно от заболевания его вызвавшего
Вам надо еще уточнить природу выращенной гипоальбуминемии.
На мой взгляд необходимо проведение биопсий слизистой желудка и тонкой кишки, исследование кала на токсины А и В clostridii difficille. Это в дополнение к первому моему посту.
Пассаж бария мало что даст, а вот энтерография в умелых руках может дать дополнительную информацию.
К лечению. Важно изменять количество выпитой и выделенной жидкости . Взвешивать пациента раз в 3-4 дня. Выделяться должно на 200-300мл больше, да и вес должен снижаться при адекватной терапии отечного синдрома. При этом необходим жесткий контроль за безопасностью такого лечения: оценка общего самочувствия пациента, сухость во рту, судороги, гипотония, нарастание слабости и т. П. Какие выбрать мочегонные препараты решает очно лечащий врач.
Коррекция поливитаминной недостаточности только парентеральным( в уколах) введением соответствующих витаминов в достаточных дозах.
И есть еще вопросы к вам: с чем связано ухудшение 1 мес назад? Что случилось? И как изменился уровень альбумина после лечения? Повысился ли?

[locot]

Не могу поправить свой пост №12 ( не работает правка)
Не "выращенная" гипоальбуминемия, а выраженная!
Не "изменять" количество выпитой жидкости, а измерять.
Текст набирал на айпаде, а он сам таким образом пытается "помочь" в написании....

[finya]

Добрый вечер, вчера и сегодня сделали последние капельницы с альбумином, и сошли все отеки!!!! При выписке в анализе крови нет альбумина - только белок. Белок не сильно изменился: был 40, стал 42. Я думаю, что сильные отеки связаны с питанием и количеством соли. Он очень много ел в последние несколько месяцев, особенно много соленьев плюс все сильно солил. Как я уже писала раньше - у него не усваиваится пища, и из-за этого постоянное чувство голода. Он очень мало двигается, хотя еще 5 лет назад работал, и уже 17 лет находится в затяжной депрессии. Из-за паркинсона и невропатии он плохо ходит, и очень слаб. Увы, еда - единственная радость в жизни. Я постараюсь сделать все дополнительные обследования. Спасибо за советы.