Klebsiella pneumonae при беременности: Нужно ли лечение? Разные вопросы.

[Mina83]

Здравствуйте, уважаемые консультанты форума! В данный момент у меня сложилась неоднозначная ситуация в вопросе о необходимости назначения лечения.
О себе: 29 лет. Менструации с 12,6 лет. Никаких женских заболеваний (кроме молочницы) никогда не было. Абортов не было. Первая беременность - в 2010 г., без серьезных проблем, закончилась естественными родами в срок. Здоровый, доношенный ребенок. После родов находили небольшую эрозию шейки матки. Не лечили, т.к. было сказано, что нет смысла, если планирую в ближайшее время рожать еще. Был эпизод цистита (в 2012 г.) - единственный раз в жизни, пролечили монуралом. Больше обострений не было. Сейчас вторая беременность. Дату начала последней менструации помню лишь приблизительно: 7.03.2013 г. Беременность незапланированная, но желанная. Предохранение - свечи "фарматекс". Если по узи, то сейчас срок беременности 20 недель и 2 дня. На сроке 6 - 8 недель пролежала в стационаре в связи с отслойкой хориона (словом сказать, 1-я беременность протекала по такому же сценарию: на сроке 5 - 7 недель находилась в стационаре с тем же диагнозом и симптомами, то же лечение) - были мажущие коричневые выделения, гематома. На узи в 10 недель все уже было хорошо, гематома рассосалась. Где-то в это же время опять появились выделения желтовато-кофейного цвета. По словам врача из ЖК - "нехорошие шеечные выделения". В связи с чем был взят гинекологический мазок и мазок на ПЦР различных инфекций + бакпосев. Результат: В мазке повышены лейкоциты, все инфекции отрицательны. высеялась лишь klebsiella pneumonae в значении 1* 10 в 4 степени. Результаты приведены ниже




По результатам анализов было назначено лечение: свечи гексикон. После первого же введения началось жжение. Было принято решение отменить. Через некоторое время "нехорошие" выделения прекратились. Был взят контрольный мазок. По словам врача - хороший...
Скрининг в 12 недель хороший: по узи все соответствует срокам, по анализам крови - все риски низкие. Никаких жалоб у меня больше не было. Всегда анализы крови и мочи были хорошие (по словам врача из ЖК).
Недавно, перед очередным приемом в ЖК сдала кровь и мочу, но, в этот раз получилось так, что не в консультации, а в Инвитро. Кровь, как я понимаю была нормальная. А вот анализы мочи - подозрительные: все в порядке, но обнаружены нитриты (++), слизь в небольшом количестве и бактерии в незначительном количестве:


Через 3 дня я пересдала анализ, но он стал даже хуже - стала положительной лейкоцитарная эстераза (+), появились аморфные фосфаты в небольшом количестве, бактерии в умеренном количестве:

При этом никаких жалоб у меня не было. Сразу на следующий день снова пересдала общий анализ мочи в другом месте (частная клиника Семашко) и сдала мочу на бакпосев в Инвитро. Анализ из Семашко был еще хуже, к сожалению, полностью его выложить не могу, но там уже были лейкоциты - 20 - 25 в поле зрения. Врач из ЖК не обратила на это должного внимания. Тогда я пошла в частную клинику к другому врачу. Мне были назначены дополнительные анализы (т.к., возможно, не правильно собирала мочу): снова сдать гин.мазок + бакпосев из влагалища + ПЦР, узи почек и шейки матки. На время готовности посевов было решено пока ничего не принимать, но прописали канефрон - читала ЧАВО, принимать не стала.
По результатам анализов:
гин. мазок (от 11.07.13) пришел плохой:

эпителиальные клетки во влагалище - значительно
лейкоциты во влагалище - 40 - 45 в поле зрения
слизь во влагалище - умеренно
флора во влагалище: кокки, обильно, диплококки внеклеточно.

ПЦР (от 11.07.13):
Mycoplasma genitalium - отр.
Gardnerella vaginalis - отр.
Ureaplasma Urealiticum - отр.

Результат посева мочи из Инвитро (от 9.07.13):
весеялась лишь klebsiella pneumonae 10 в 4 степени. Чувствительна ко всем антибиотикам, кроме ампициллина - к нему устойчива.

Результат посева из влагалища (от 11.07.13):
высеялись только lactobacillus spp. - 1,0 * 10 в 5 степени. Заключение: "из исследуемого материала патогенных и условно-патогенных микроорганизмов в диагностически значимых количествах не выделено. Лактобациллы в норме".
15.07.13 В ЖК делали второй скрининг. Поставили срок 19 недель 4 дня. По узи - все соответствует срокам. Толщина плаценты - 23,3 мм. Структура плаценты: 0, повышенной эхогенности. Количество вод нормальное, индекс амниотической жидкости - 234 мл (далее не разобрала подчерк: ?мелкодисперсная взвесь?). Пуповина имеет 3 (далее не разобрала: ......., м.м. 35,5...). Заключение: беременность 19 + 4, тазовое предлежание. Результаты крови еще не готовы.
Узи шейки матки сегодняшнее (22.07.13):
заключение: эхопризнаков истмико-цервикальной недостаточности не выявлено.
Узи почек, тоже сегодняшнее:
Заключение: эхопризнаки неполного удвоения правой почки в сочетании с избыточной подвижностью ее сосудистой ножки.
Врач из ЖК отреагировала на повышенные лейкоциты в гин.мазке - выписала свечи (сейчас не вспомню название).
На сегодняшнем приеме у врача в частной клинике: врач настаивает на приеме антибиотика, т.к., по ее словам, Klebsiela pneumonae в норме должна отсутствовать совсем где-бы-то-ни было. Было срочно назначено лечение: Амоксиклав 1000 м - 2 р. в день на 5 дней. Пимафуцин (таблетки) по 1 т. 2 р. в день на 5 дней. Вобэнзим по 2 т. 3 раза в день на 10 дней. Т. Тержинан по 1 т. во влагалище на ночь на 10 дней. Последующий контроль мазка из влагалища + бакпосев после лечения.
В данный момент никаких жалоб у меня нет. В связи с такими назначениями, у меня возникли сомнения по поводу необходимости назначения подобного лечения. Нахожусь в полном замешательстве - что делать, куда еще бежать за советом Прошу Вас помочь разобраться в сложившейся ситуации. Заранее благодарю за ответ!!!

[Mina83]

Добрый вечер.
Сегодня повторно сдала общий анализ мочи в инвитро. По результатам, все в норме, в том числе:
лейкоцитарная эстераза - отрицательно
эпителий плоский - 0-1 в п/зр.
эпителий переходный, почечный - не обнар.
лейкоциты (микроскопия) - 0-1 в п/зр. (реф. знач.: < 5)
эритроциты (микроскопия) - 0-1 в п/зр. (< 2)
дрожжевые грибки - отсутствуют

но:
нитриты ++
аморфные фосфаты - в большом количестве
слизь - в небольшом количестве
бактерии - в небольшом количестве

Пожалуйста, очень прошу, ответьте, хоть кто-нибудь что делать дальше? Очень нуждаюсь в Вашей помощи, чтобы разобраться в ситуации! Спасибо!

[Tihoma]

На сегодняшнем приеме у врача в частной клинике: врач настаивает на приеме антибиотика, т.к., по ее словам, Klebsiela pneumonae в норме должна отсутствовать совсем где-бы-то-ни было. Было срочно назначено лечение: Амоксиклав 1000 м - 2 р. в день на 5 дней. Пимафуцин (таблетки) по 1 т. 2 р. в день на 5 дней. Вобэнзим по 2 т. 3 раза в день на 10 дней. Т. Тержинан по 1 т. во влагалище на ночь на 10 дней.

По поводу Клебсиеллы - не совсем правильно, но то, что в моче у беременной ее не должно быть - это точно. Курс антибактериальной терапии Вам необходим. Из назначенного Вам только Амоксиклав имеет отношение к лечению бессимптомной бактериурии (так называется Ваша проблема), вобэнзим не лечит вообще ничего, а пимафуцин не имеет отношения к клебсиелле. Более подходящая дозировка в Вашем случае - 0,625 * 3 раза в сутки.

[Assandra]

Не очень согласуются данные по мазку

гин. мазок (от 11.07.13) пришел плохой:

эпителиальные клетки во влагалище - значительно
лейкоциты во влагалище - 40 - 45 в поле зрения
слизь во влагалище - умеренно
флора во влагалище: кокки, обильно, диплококки внеклеточно.

и посеву от того же дня - я так понимаю, брали одномоментно

Результат посева из влагалища (от 11.07.13):
высеялись только lactobacillus spp. - 1,0 * 10 в 5 степени. Заключение: "из исследуемого материала патогенных и условно-патогенных микроорганизмов в диагностически значимых количествах не выделено. Лактобациллы в норме".

Какой-то из анализов не Ваш.

[Mina83]

Tihoma, Александра Сергеевна, большое спасибо за ответы!
О вобэнзиме и пимафуцине знаю, поэтому сразу и засомневалась в назначениях...
Да, последний гин.мазок + бак.посев из влагалища + ПЦР брали одномоментно. Видимо, действительно что-то напутали. Гин.мазок и мазок на бак.посев лучше сдавать в разное время?
Какой тактики лучше придерживаться в данный момент: незамедлительно начинать лечение антибиотиками, или заново повторить все анализы-посевы: не упущу ли я время? Меня очень смущает тот факт, что, не смотря на то, что высеилась эта клебсиелла, лейкоциты в моче в норме. А также 10 в 4 степени - разве это не пограничное значение? Насколько это опасно? Неужели так срочно требуется лечение при таких показателях, учитывая, что никаких жалоб у меня нет?
Скажите, может, кто-то может посоветовать проверенное место/грамотного специалиста в Москве к кому можно очно обратиться с данной проблемой? Заранее огромное-огромное спасибо за ответ!

[Tihoma]

Тем и отличается бессимптомная бактериурия от воспалительных заболеваний МВП, что при ней отсутствуют клинические проявления и значимые изменения в анализах мочи. Обычно это состояние лечения не требует - за исключением беременности и некоторых других ситуаций. У Вас этот диагноз неоднократно подтвержден обнаружением бактерий при микроскопии осадка мочи и посевом, Вы беременны => лечение Вам показано. Проводить его, или нет - решать Вам, лечение - дело добровольное.

[Tuu-Tikki]

Мина, здравствуйте.
(я понимаю, да, что это может быть никнейм, а не имя))

Уважаемые коллеги совершенно правы, к сожалению. Бессимптомная бактериурия при беременности это очень высокий риск пиелонефрита. Пиелонефрит, помимо обычных для себя нелегких осложнений, во время беременности может приводить к ее осложнениям и даже потере. Это очень плохая вещь.
Именно поэтому при доказанной посевом бактериурии совершенно необходимо антибактериальное лечение. Предложенные в третьем посте дозировки абсолютно адекватны и достаточно безопасны для ребенка. В отличие от хорошего пиелонефрита.
Я не запугиваю, правда. К сожалению эта проблема сегодня очень хорошо исследована, причинно-следственные связи установлены достаточно надежно и предложенная тактика является единственно адекватной.
Решать действительно Вам, но для того, чтобы принять решение самостоятельно, человек должен обладать возможно большей полнотой информации.
Проблему стоит обчитать. Запрос "беременность пиелонефрит". На русском смысла не имеет, вы попадете или обратно на русмедсервер, куда вы и так попали, или на кучу женских форумов, информация с которых противопоказана к чтению и тем более обдумыванию, или на статьи сомнительной ценности несмотря на регалии и места работы авторов и чтобы отделить зерна от плевел знаний не всегда достаточно даже у обычных врачей.
У Вас есть язык? Гуглите тот же запрос на английском, или любом знакомом Вам европейском языке. Гуглопереводчик в помощь, с его помощью можно получить какое-то представление о содержании статьи.
Форумов и на английском не читайте)

[Mina83]

Здравствуйте! Еще раз хочу поблагодарить всех врачей, откликнувшихся на мои вопросы в данной теме! Ваши ответы очень помогли! В итоге пропила курс амоксиклава, 0,625 * 3р.д. 5 дней. контрольный бакпосев мочи - все чисто.
К сожалению, на данный момент опять имеются проблемы с течкением беременности(((( и опять нуждаюсь в вашей помощи! Вот уже 3 день нахожусь в стационаре с угрозой преждевременных родов. Срок сейчас 26 недель. В прошлую пятницу почувствовала сильный зуд и раздражение во влагалище и снаружи в промежности. Небольшие выделения темно-желтого цвета. Поскольку была за городом и не могла срочно обратиться к врачу, позвонила своему лечащему врачу из ЖК и сообщила об этом. Она сказала купить свечи клотримазол и ставить их в соответствие с инструкцией. Что я в последствии и сделала. Ставила по 1 свече на ночь + мазала саружи кремом клотримазол. Симптомы, вроде утихли сразу, буквально на 2 раз приема, но свечи вызывали легкое жжение. Где-то после 3 - 4 приема свечей, встала с утра и почувствовала, что выходят остатки свечи, но выделения более жидкие, чем обычно. Пошла в туалет и обнаружила жидкие беловатые выделения со следами крови! Жидкие выделения были достаточно интенсивные - белте намокло, но насквозь ничего не текло. Я жутко испугалась и вызвала скорую. Отвезли в стационар, сделали УЗИ - все в норме: ребенок развивается по срокам, количество вод и толщина плаценты в норме, кровоток в норме, данных за отслойку нет. При осмотре врач сказала, что шейка сомкнута, есть выделения от свечи, кровавых выделений уже не было. При ручном осмотре шейки врач сказала, что шейка хоть и длинная, но "рыхловатая", и со словами "будем лечить угрозу" меня положили в стационар. В тот день мне поставили капельницу с магнезией, а затем таблетку верапамила + капельницу с гинипралом (после которой мне дыло жутко плохо). К вечеру было решено перевести меня в гинеколргическое отделение роддома, т.к. жалоб не было, да и я успокоилась. Однако, на следующий день с у тра, когда пошла в туалет, к своему ужасу, опять обнаружила выделения: сначала беловатая слизь, затем кровавая слизь. Я опять в панике. Позвала дежурного врача - он глянул мельком на салфетку и сказал ничего страшного. Ждите лечащего врача. В тот день эти выделения были даже дольше, чем в первый день: Пол дня при походах в туалет я периодически обнаруживала выделения с кровавыми прожилками, или слизь, окрашенную розовой кровью.... Пришла врач, стала говорить, что скорее всего это - микроотслойки плаценты + вновь активировавшийся вирус простого герпеса (надо сказать, что именно в тот день, как я впервые обнаружила кровомазание, уже в больнице я заметила, что на губе выскочили язвочки герпеса - страдаю им с детства, выскакивает достаточно часто. В прошлую беременность выскочил прямо накануне родов - но все прошло без последствий. В эту беременность - это первый случай). Однако, на очередном осмотре, было сказано, что на шейке матке, все-таки, имеется эрозия, которую почему-то не увидела врач при приеме в стационар, и именно она дает такую окраску выделениям... Про саму шейку сказали то же самое: длина достаточная, но по разговору врачей, я поняла, 'при желании можно" пропустить в канал 1 палец"! Угроза есть. Взяли мазки, остальные анализы крови и мочи (еще не готовы). Было назначено лечение: легкие седативные средства, пол-таблетки верапамила + полтаблетки гинипрала каждые 6 часов. Также были назначены внутримышечные инъекции дексаметазона (насколько я поняла - 2 с каким-то временным интервалом) - на всякий случай для развития легких ребенка на случай преждевременных родов. Первую инъекцию мне сделали сразу -я даже не успела опомниться. Потом, прочитав аннотацию и отзывы, написала отказ от второй ( надеюсь, правильно), учитывая тот факт, что на западе препарат запрещен к применению у беременных, нет данных о его влиянии на плод + в самой инструкции стоит противопоказанием вирус простого герпеса, а у меня сейчас как раз рецидив...
В целом, вчера я опять успокоилась, т.к. после осмотра кровавых выделений снова не было (получается, они появляются по утрам - вот лежу и думаю, сейчас встану - будут они снова или нет....). Состояние обычное, ничего не болит. Бывает живот каменеет на несколько секунд и отпускант, но, помня прошлую беременность, ничего подозрительного не нахожу - было то же самое весь срок, видимо мускулатура у меня легковозбудимая))))).
У меня вопросы: если все-таки это действительно эрозия так себя ведет, то сколько могут длиться такие выделения? Какое лечение обычно проводится в таких случаях? Рыхловатая шейка, способная,видимо, уже сейчас пропустить 1 палец - насколько это страшно? Достаточно ли в таких случаях назначенного лечения гинипралом, или, может, стоит подключить и прогестерон?
Заранее благодарю за внимание и ответы всех врачей! Опять очень нуждаюсь в вашей помощи и советах! Спасибо!

[MrsPetson]

1. Могут сколько угодно продолжаться. Нужен обычный мазок и РАР- тест.
2. Для оценки состояния шейки матки - УЗИ вагинальным датчиком.
3. Гинипрал используется кратковременно, предпочтительнее в виде инфузии. Цель - отсрочить преждевременные роды и провести профилактику РДС дексаметазоном. Длительное использование гинипрала не желательно.

[Mina83]

большое спасибо за ответ!

[Mina83]

добрый день! Сегодня была на очередном приеме в женской консультации. Сделали контрольное узи шейки. Срок - 28недель. По результатам - длина ш.м. 29мм (по словам узиста - и то с натяжкой), внутренний зев до 7.5мм. Нужен ли пессарий? Что делать в такой ситуации? Спасибо!

[MrsPetson]

Лечение какое сейчас получаете? Утрожестан?

[Mina83]

добрый вечер! В данный момент нахожусь в стционаре, узи здесь будут делать только завтра. При осмотре в зеркалах ничего плохого врач не увидел. Пока что делают капельницу магнезии (на всю ночь). Про утрожестан пока никто речи не ведет - видимо ждут результатов завтрашнего узи... Скажите, а насколько критична может быть такая ситуация? В последнее время часто ощущаю болезненные шевеления ребенка в области как мне кажется, шейки - то бьет по ней, то давит - не знаю, может, глупо, но боюсь, что это провоцирует открытме...(((

[MrsPetson]

Шевеления ребенка не провоцируют открытие шейки матки.
Обсудите с врачом возможность применения утрожестана вагинально.

[Mina83]

насколько я сейчас понимаю, применение утрожестана мой лечащий врач в данный момент считает не целесообразным. Все так же продолжают ставить капельницу с магнезией. А только что пришла медсестра и пригласила на укол: оказывается, мой лечащий врач прописал мне укол Флостерона (видимо 2 инъекции в/м). Как я поняла по объяснениям дежурного врача, этот препарат является аналогом дексаметазона и колется с той же целью. Я отказалась, учитывая тот факт, что чуть меньше 2-х недель назад в предыдущем стационаре, как я уже писала выше, мне была сделана инъекция дексаметазона (не знаю дозировку), от 2-го укола я отказалась. Насколько оправдвно применение данного препарата в моей ситуации? Спасибо!