Уважаемые доктора! Посоветуйте!

[naja]

Доброго времени суток!
У меня такая ситуация: упала в обморок, в течение часа приводили в чувство, давление 60/40, "скорая" вкачала адреналин. Вечером - дикая головная боль в затылке, рвота. Через день уложили в стационар, делали МРТ, ЭЭГ, сканирование артерий, рентген. Нашли шейный остеохондроз (нестабильность позвонков), расположенный ниже нормы мозжечек и с-образный изгиб позвоночных артерий. Капают кавинтон, дают диакарб и пикамилон. Голова все также болит, давление 90/65. Из дальнейших рекомендаций - пить аспирин каждый день, не вертеть головой и не махать руками. А в целом - "врожденные аномалии коррекции не подлежат".Рекомендации интересные, мне всего 30 лет, хочется еще хотя бы некоторое время статуей себя не ощущать. Может, есть препараты более эффективные, чем аспирин. Падать-то не хочется :-)

[EVP]

Уважаемая Naja, что предшествовало развитию обморока, с чем было связано данное состояние, впервые это у Вас? Были ли ранее какие-либо жалобы, имеются ли другие заболевания? Беспокоили ли ранее головные боли, головокружения? Что беспокоит сейчас? Какая по характеру и длительности головная боль, локализация боли? Вы сейчас еще проходите лечение или выписаны из стационара? И еще полное заключение МРТ, ЭЭГ, УЗДГ.

[Nevrolog]

Сообщение от naja

Доброго времени суток!
У меня такая ситуация: упала в обморок, в течение часа приводили в чувство, давление 60/40, "скорая" вкачала адреналин. Вечером - дикая головная боль в затылке, рвота. Через день уложили в стационар, делали МРТ, ЭЭГ, сканирование артерий, рентген. Нашли шейный остеохондроз (нестабильность позвонков), расположенный ниже нормы мозжечек и с-образный изгиб позвоночных артерий. Капают кавинтон, дают диакарб и пикамилон. Голова все также болит, давление 90/65. Из дальнейших рекомендаций - пить аспирин каждый день, не вертеть головой и не махать руками. А в целом - "врожденные аномалии коррекции не подлежат".Рекомендации интересные, мне всего 30 лет, хочется еще хотя бы некоторое время статуей себя не ощущать. Может, есть препараты более эффективные, чем аспирин. Падать-то не хочется :-)

Здравствуйте!
Коллега прав и полностью согласен с его вопросами, если есть возможность помимо заключений обследования прикрепите изображения томографии, рентгенографии шейного отдела позвоночника.

[naja]

Спасибо за вопросы. Пока смогу только на них ответить, т.к. в данный момент выцепить МРТ, ЭЭГ, УЗДГ не представляется возможным, историю не дают.
Ответы:1. Обморок ничего не предвещало, самочуствие было отличнейшее, физических или психических нагрузок, стрессов, жары-духоты или чего подобного не было; вдруг стало темнеть в глазах, присела на стул, дальше помню отлько отрывками, события восстанавливала уже впоследствии. По словам очевидцев (один, к счастью, была медиком) со стула я сползла и на окружающих реагировать перестала. Судорог или каких еще неприятностей не было. Минут через 30 приехала "скорая", нашатырь не помог (хотя я врачей помню, значит глаза открывались), давление было 60/40, вкололи адреналин. Когда немного поднялось (это я уже помню) - уехали, порекомендовали напиться (кофе, коньяк и т.д.). Я была вся мокрая как мышь, пришлось включать сушилку, т.к. платье было в таком состоянии, в каком я его обычно из стиральной машины достаю. Жутко долго не могла согреться, не чувствовала лицо и пальцы рук. При мерно через 3 часа стала болеть голова (затылок), было неприятное ощущение, что судорогой сводит. Раньше в этом месте голова никогда не болела, обычно я только на яркий свет реагировала (монитор+солнышко в глаза+мелкий шрифт=головная боль от лба к вискам). Почти сразу началась рвота, выворачивало часа два. Потом в виде полутрупика уснула. Утром - слабость, ноги ватные, на работу идти не могу, ничего читать не могу, т.к. все плывет, и пошла сдаваться в неврологию.
2. До этого в обморок падала только один раз в жизни - в школе на пионерской линейке. Сказали, что вегетодистония (у меня еще и температура была 34,7) и отправили домой. Мама в детстве пропаивала меня элеутерококом, но давление всегда пониженное, выше 90/70 поднимается крайне редко. Из сопутствующих заболеваний - пиелонефрит (без обстрений), гидронефроз. С сердцем проблем нет и не было, анализы обычно не подводят, гемоглобин ниже 130 тоже не бывает. !0 лет отзанималась художественной гимнастикой, в данный момент спорт - в объеме просто поддержки тонуса, т.е. сильно не уродуюсь. При росте 162 вес 46, но "наесть" не получается, диеты не помогают.
3. В данный момент лежу в стационаре, но завтра грозятся выписать, т.к. ничем помочь не могут. Беспокоит то, что без капельницы я падаю и голова в районе затылка болит по прежнему, а раньше не болела. И давление утром и вечером 80/53, даже для меня это низковато, после кавинтона поднимается до 110/80, при этом часа два чувствую себя просто замечательно.
4. Снимки выцеплю обязательно, мне по жизни не везет с первоначальными диагнозами, не хочется еще раз пролететь с неверным лечением. Постараюсь завтра.
Спасибо за внимание : -))

[EVP]

Заслуживает внимания наличие расположенного "ниже нормы мозжечка", т.е. аномалии Арнольда-Киари. При данной аномалии могут быть обморочные состояния. Разумеется нужно исключить и другие причины, но то что Вы находитесь в стационаре позволяет думать, что это сделано: ЭКГ, холтеровский мониторинг ЭКГ ( при показаниях), общий и биохимический анализ крови в т.ч. глюкоза крови, ТТГ (тиреотропный гормон), ортостатическая проба ( тилт тест). Также хотелось бы узнать были ли и есть ли сейчас какие либо нарушения при неврологическом осмотре. Вы лечитесь в отделении неврологии?

[naja]

Да, в неврологическом. В данный момент при осмотре никаких нарушений нет, возможно завтра выпишут. Все лабораторные анализы в т.ч. ТТГ и Т4, уровень сахара - в норме. Тут я думать начала: раз проблема с мозжечком, который отвечает в основном за координацию движений, то как я могла столько лет профессионально заниматься художественной гимнастикой (достаточно точный вид спорта), закончила музыкальную школу (фоно), и замечательно стреляю? С координацией движений проблем никогда не возникало. А тут хлопнулась на час в обморок и до сих пор качает. Ведь мозжечек, судя по всему с рождения находится там, где он находится. Что-то могло спровоцировать? Как-то этого можно избежать в дальнейшем?

[Пьер]

Меня терзают смутные сомненья. Сходили бы Вы к психотерапевту.

[naja]

И что ж вы всех туда посылаете? А лечить не пробовали? Если у человека к 30 годам практически нет хронических заболеваний и он не является постоянным пациентом каких-либо докторов-профессионалов, а тут вдруг попал в нетипичную для себя ситуацию - сразу к психиатру?

PS в силу специфики работы медосмотры (в т.ч. психиатра и нарколога) прохожу регулярно, претензий не заявлялось

[Aminazinka]

А чего так бурно на вменяемое предложение реагировать??? Мы не посылаем, мы сами и лечим, Пьер и я - психиатры. Нетипичность ситуации наводит на мысль о стрессе, раз есть стресс, наверняка возможна реакция на него... логика-то простая. Плюс то, что врачи других специальностей ничего существенного не находят.
Нет, ну Вы конечно, можете и дальше к другим докторам ходить. Дело Ваше, выбор Ваш, здоровье Ваше... наше дело предложить.
PS. Чтобы на учет к психиатру или наркологу попасть - это дослужиться надо...

[naja]

Да не было стресса :-( ни дома, ни на работе, и в автобусе на меня никто не орал, и собачка чужая не пугала и т.д. и т.п. По крайней мере в том объеме, в котором понятие стресса изучалось и мной в рамках институтской программы. Проще всего все на стресс свалить и сказать, что все болезни от нервов. Да, я не хочу кого-либо обидеть, сама очень сильно хотела в детстве стать врачом-психиатром. Невропатологи находят, просто когда дается три варианта (расположение мозжечка, изгиб артерии и "махровый остеохондроз"), хочется, так сказать, сузить круг подозреваемых :-) либо сосуды подвели, либо позвоночник. Хочу разобраться, чтобы в следующий раз (пусть и через 10 лет) знать, что делать, куда бежать и какие таблетки в косметичке с собой носить. Неужели это настолько странно?

[EVP]

Уважаемая Naaj, диагноз "синкопальные состояния" (обмороки) достаточно часто встречается во врачебной практике, он является причиной госпитализации, в том числе и в отделения неотложной кардиологии, в 3-6% случаев. Данные Фременского, крупнейшего эпидемиологического исследования, указывают на распространенность синкопе, равную 3% среди мужского и 3,5% среди лиц женского пола.

Выдержки из статьи
А.В. Певзнер, А.Н.Рогоза, Г.И.Хеймец Институт клинической кардиологии им А.Л. Мясникова, РКНПК МЗ РФ, ж-л Практикующий врач №2. 2002, 21-25
Дифференциальная диагностика синкопальных состояний в клинической практике

Синкопе (греч. с прерыванием)- состояние, для к-го характерна кратковременная утрата сознания, обычно приводящая к падению. В отечественной литературе синонимом "синкопе" является "обморок". С позиций патогенеза синкопальный приступ представляет собой общую церебральную гипоперфузию. Продолжительность бессознательного периода обычно не превышает 20 с. Восстановление сознания происходит самостоятельно, даже при отсутствии медицинских вмешательств. Вместе с тем, ряд обмороков, как правило аритмического происхождения, могут указывать на неблагоприятный прогноз, предшествовать внезапной сердечной смерти.
Сложность дифференциального диагноза синкопальных состояний заключается в потенциальном многообразии причин их вызывающих. К сожалению, даже при современных диагностических возможностях, 17-26% больных (данные 1996-2000 г.г.) выписываются из стационаров, так и не установив точную природу приступов утраты сознания, а в 80-х годах прошлого столетия эта цифра доходила до 40%.
Классификация
Все причины, приводящие к синкопе можно сгуппировать в 5 больших категорий

1.Нейрорефлекторные синкопальные синдромы
-Вазовагальный(простой) обморок
-Синдром каротидного синуса
-Ситуационные обмороки:глотание,кашель,чихание, мочеиспускание,дефекация
-Невралгии тройничного и языкоглоточного нервов
-После физической нагрузки
-Острая кровопотеря
-Медицинские манипуляции (пункция плевры,цистоскопия,колоноскопия и др.)
-Сочетающиеся с органически поражением сердца и сосудов(острый ИМ нижней локализации, ТЭЛА)
2. Ортостатическая гипотензия
-Снижение объема циркулирующей крови:кровотечение,беременность, болезнь Аддисона, дегидратация
-Лекарственные препараты:психотропные,гипотензивные,нитраты
-Заболевания нервной системы: идиопатическая форма Бредбери-Эглестона, синдром Шая-Дрейджера, болезнь Паркинсона, амилоидоз,нейроинфекции, дефицит допамин бета-гидроксилазы

3.Снижение сердечного выброса
-Аритмии, как первичная причина
Брадиаритмии: СССУ, предсердно-желудочковая блокада II-III ст.
Тахиаритмии: желудочковые тахикардии-мономорфная после перенесенного ИМ, полиморфная при синдромах Бугада, удлиненного интервала QTU, наджелудочковые тахикардии при синдроме WPW, трепетание предсердий
-Обструкция току крови: аортальный стеноз, гипертрофическая кардиомиопатия, миксома,первичная легочная гипертензия, тетрада Фалло,комплекс Эйзенменгера, ТЭЛА
-Другие: острый инфаркт миокарда, расслаивающая аневризма аорты

4. Неврологические заболевания
-Цереброваскулярные заболевания вертебробазилярного бассейна: преходящие ишемические инсульты, краниовертебральная аномалия при синдроме Клиппеля-Вейля, подключичный синдром Стила
-Синкопальная мигрень
-Эпилепсия

5.Метаболические расстройства
-Гипогликемия
-Гипокапния при гипервентиляции(синдром да Коста) и в условиях высокогорья
-Гипопратиреоз

Три этапа обследования:
На первом этапе осуществляется сбор жалоб,анамнеза, решается вопрос о необходимости обследования больного по программе "синкопальные состояния".
Второй этап- выявление признаков, указывающих на повышенный риск внезапной сердечной смерти. Данные клинического осмотра и ЭКГ.
Третий этап-выбор лабораторных и инструментальных методов обследования. В ряде случаев данных анамнеза и объективного осмотра может быть достаточно для уточнения причины приступов потери сознания. К ним относятся нейрорефлекторные обмороки, возникающие при типичных факторах провокации, таких, как душные помещения, длительное стояние,венепункция, страх, а также при глотании, кашле, мочеиспускании, дефекации. При этом обязательны т.н. "вегетативные" жалобы (тошнота, ощущение "жара" в теле, потливость). Наличие признаков ортостатической гипотензии при измерении АД в положении лежа и стоя тоже информативно для диагноза. Если при этом ЭКГ в 12 отведениях не указывает на повышенный риск внезапной смерти, то тогда программа обследования больного может быть завершена. Однако в ряде случаев ортостатической гипотонии может понадобиться неврологическое обследование с целбю уточнния характера основного заболевания. Клинические симптомы ряда заболеваний протекающих с поражением сердца и сосудов достаточно очевидны. В таких случаях подтвердить диагноз можно спомощью ЭХОКС, УЗДГ, КТГ).
В последние годы все большее внимание клиницистов привлекает т.н. психическая оценка статуса больных синкопальными приступами. До 35% пациентов с синкопальными состояниями неясной этиологии, как показано в одной из работ, имели те или иные психические отклонения (Kapoor W.N., Fortunato M., Hanusa B.N., et al. "Psychiatric illness in patients with syncope". Am.L.Med.1995,99,505-12). Самая частая причина потери сознания у таких больных- это вазовагальные обмороки, которые, как полагают, являются соматическоц "маской" психических расстройств. Психические отклонения следует ожидать у лиц молодого возраста, не имеющих признаков органического поражения сердца и страдающих часто рецидивирующими нейрорефлекторными обмороками. При этом коррекция психических нарушений может приводить к стойкой ремиссии синкопе. Следует обратить внимание, что психические больные могут иметь приступы потери сознания, потенциально обусловленные и другими причинами: ортостатической гипотонией(побочное действие психотропных препаратов), желудочковой тахикардией типа "torsade de points" в результате синдрома приобретенного удлинения интервала QTU , проявление белкового голодания при нервной анорексии, бесконтрольного приема мочегонных препаратов и психотропной терапии.

Информация которую полезно повторить и обновить.
Распространенность причин потери сознания среди госпитализированных больных и влияние на этот показатель возраста. Современными данными установлено, что чаще всего причинами синкопе служат нейрорефлекторные обмороки и ортостатическая гипотензия (35-58% всех случаев). Кардиальные обмороки, втом числе аритмического происхождения, диагностируются реже (13-18%), неврологические и психические заболевания наблюдаются в 10% случаев. У лиц, моложе 30 лет, госпитализированных по поводу синкопе, значительно чаще, чем у пациентов старше 40 лет, встречаются нейрорефлекторные обмороки ( 61-71% против 15%, соответственно) и реже кардиальные причины приступов (6% против 20%, соответственно). Кроме того, у больных старше 40 лет достаточно часто отмечаются обмороки в результате ортостатической гипотензии(20-33%), синдрома каротидного синуса (20%).
Практически в половине всех случаев причину приступов утраты сознания можно установить или предположить по данным клинического опроса, осмотра и записи ЭКГ.
Риск-стратификация больных
Признаки органического поражения миокарда и измения ЭКГ, свидетельствующие оповышенном риске внезапной смерти,диктуют необходимость госпитализации и, часто, проведение инвазивных методов для исключения или подтверждения аритмической природы обмороков. Напротив, отсутствие признаков заболевания сердечно-сосудистой системы и феноменов риска на ЭКГ практически полностью исключают кардиальные причины приступов потери сознания и указывают на благоприятный прогноз.

[EVP]

Уважаемая Nadja, хотя у Вас с большой вероятностью можно предположить нейрорефлекторный характер обморока, необходимо уточнение характера краниовертебральной аномалии, ее степени, имеется ли по рентгенограммам платибазия и базилярная импрессия, имеются ли гидроцефальные изменения на МРТ, изменения на глазном дне, имеется ли нарушение функции структур ствола мозга по данным ЭЭГ, КАСВП (стволовые вызванные потенциалы), имеется ли нарушение кровотока по брахиоцефальным артериям при проведении УЗДГ. С учетом степени найденной аномалии Арнольда-Киари необходима консультация нейрохирурга. При отсутствии клинических и неврологических признаков аномалии Арнольда-Киари, признаков ишемии ствола мозга- считать обморок нейрорефлекторным и при отсутствии рецидивирования обмороков чувствовать себя достаточно спокойно. Также необходимо знать, что Вам противопоказано проведение мануальной терапии на шейном отделе позвоночника.

[naja]

Огромное спасибо за исчерпывающую информацию. Постараюсь все это переварить : -)
Завтра выписывают, следовательно, у меня на руках будут результаты исследований. Обязательно выложу.

Еще раз спасибо и за рекомендации

[naja]

Ой, бедная наша медицина! Цивилизованным образом напечатано только МРТ, все остальное - на малюсеньких бумажечках.
Излагаю все, что удалось получить.
1. УЗДГ - с-образные изгибы позвоночных артерий на уровне с1-с2;
2. RG ш/о позвоночника - гипермобильность двигательных сегментов с2-3-4-5-6;(снимка, разумеется, нет)
3. МРТ головного могза (есть и фотографии): на серии МРТ головного мозга в аксиальной, фронтальной и саггитальной проекции, в Т1 и Т2 визуализированы суб- и супрасселлярные структуры. Очаговой патологии в веществе головного мозга не выявлено. Миндалики мозжечка пролабируют в большое затылочное отверстие до 2,8 мм. Умеренное расширение mega cisterha magna. Субарахноидальные пространства по конвекситальной поверхности полушарий расширены в области лобных долей, апикальной области (до 14,1 мм). Желудочковая система не расширена. Боковые желудочки симметричные, с умеренным перивентрикуллярным отеком. Срединные структуры не смещены. Гипофиз овальной формы, однородной структуры, размеры в пределах нормы - 10,1 х 7,6 мм, ножка гипофиза по средней линии. Заключение: МР картина эктопии миндаликов мозжечка. Дисциркуляторная энцефалопатия.
4. ЭХОЭС -N
5. ЭКГ - синус. ритм. 67 в (?)
6. ЭЭГ ой, какой почерк :-(( ...вриталия танамических структур;
7. анализы крови и мочи - N

Выписали, приказали пить кавинтон и витамины группы В (а у меня на них аллергия) еще месяц, закончить физио (смт) и массаж.

И что тут было интересного про меня написано?

[EVP]

Я думаю ничего страшного нет. Если имеется аллергия на какие-либо препараты нужно обсудить это с лечащим врачом. Если жалоб сейчас нет, то и лечения особого не требуется. Делайте физио и массаж.