Добрый вечер.
Ситуация такая-
Началось все год назад : пациент девочка 10 лет
вес 33,5 кг
рост 147см
Летом прошлого года обнаружили припухлость в области шей, обратились к детскому эндокринологу. В результате было выписано направление на УЗИ и анализы
Результаты УЗИ
Форма сохранена
Контуры ровные
Левая доля 36,2х16,7х14,8 мм обьем 4,7мл
Правая доля 39,5х15,1х15,9 мм обьем 5,0мл
Перешеек 3,8мм
Эхогенность смешанная от 111 до 154
Структура паренхимы неоднородна.
Справа ближе к перешейку участок пониженной эхогенности 82 размером 15х7мм с неровными контурами(узел?)
Заключение: эхографически вся железа с гиперэхог. тяжами с усиленным и хаотичным кровотоком V от 26-100 см/сек.
Заключение: Диф.узловой зоб с признаками АИТ
Результаты анализов от 26.06.2011
св.Т4-0,53 при референтном значении 0,78-1,6;
ТТГ-195,2 при референтном значении 0,53-5,27
тиреоглобулин-58,5 при референтном значении 1,6-60
АТ к ТГ-71,9 при референтном значении 0-18
АТ к ТПО-1463,4 при референтном значении 0-5,6
Видя данные результаты врачь направил нас сделать биопсию железы, так как в нашем городе биопсию железы не делают, пришлось собирать документы для поездки в Москву.
В результате попали В ЭНЦ г.Москва
Сдав там анализы это было 27.09.2011
св.Т4-13 при референтном значении 11,2-18,6
ТТГ-5,47 при референтном значении 0,51-4,82
св.Т3-6,6 св. при референтном значении 4,1-7,1
Эстрадиол -50,9 при референтном значении 50,0-120
АТ к ТГ-10 при референтном значении 0-115
АТ к ТПО>1000
Результат УЗИ
Контуры ровные четкие
Правая доля 1,5х1,1х3,8 см обьем 3 мл
Левая доля 1,4х1,0х3,5 см обьем 2,35 мл
Перешеек толшина-0,5см Общий обьем 5,4 мл
Структура не однородна, Эхогенность понижена Обьемные образования не выявлены
Заключение Эхографические признаки аутоимунного заболевания щитовидной железы.
Основываясь на полученных анализах и УЗИ установлен диагноз: Хронический аутоимунный тиреодит, ст.субклинического гипотериоза.Учитывая данные гормонального профиля умеренное повышение ТТГ при нормальном показателе св.Т4 и св.Т3 необходимости в назначении заместительной терапии нет. Решение о начале заместительной терапии принимается при снижении уровня св.Т4.
Рекомендованно контролировать гормональный профиль ТТГ и Т4св. 1 раз в 6 месяцев.
По прошествии 6 месяцев сдали анализы это было 17.03.2012
Т4 св.-0,9 при референтном значении 0,78-1,6
ТТГ-2,63 при референтном значении 0,53-5,2
Визуально утолщение шей не наблюдается.
Результат хороший так сказал нам врач у которого наблюдаемся.

В августе месяце(конец) снова обнаружили увеличение шеи . Сделали УЗИ результат:
Начало одинаковое как и у предыдущих
Левая доля 39,5х12,9х17,6 мм обьем 4,7 мл
Правая доля 41,1х12,8х17,3 мм обьем 4,8 мл эхогенность пониженаВизиализируются два участка(формирующиеся узлы-?) правая в нижнем полюсе 6,3х8мм слева 9,0х5,0ммокруженные смешанной неоднородной структурой Заключение эхографически АИТ формирующиеся узлы-?
В сентябре эндокринолог в отпуске поэтому сдали анализы в октябре
результат такой дата 01.10.2012 Возраст 11 лет Вес 43кг,Рост 159см.
Т4 св.-0,83 при референтном значении 0,78-1,6
ТТГ-9,92 при референтном значении 0,53-5,2
Основываясь на результатах анализов наш доктор назначил нам заместительную терапию :Л-тироксином - 50 по половине таблетки в день или Эутироксом-25 по одной целой таблетке с обязательным контролем пульса. В случае превышения 90 ударов в минуту дозу таблеток уменьшить на половину то есть 12,5 мкг.
В связи с вышеизложенными фактами прошу Вашего совета:
1. Так ли необходимо при таких результатах анализов начинать прием заместительной терапии в столь юном возрасте? ведь в московском заключении написано " Решение о начале заместительной терапии принимается при снижении уровня св.Т4." а уровень Т4 св. в последних анализах находится в пределах референтных значений (Т4 св.-0,83 при референтном значении 0,78-1,6).
2. Может быть для начала попробовать фито-терапию ? в интернете пишут про БАД ЭНДОНОРМ® уж больно он всем помогает или это все от лукавого?
3. Если все же не обойтись без терапии то какие лучше таблетки начать принимать Л-тироксин или Эутирокс?
4. Девочка занимается плаваньем имеет 3 взрослые разряд - при этом заболевании занятия спортом противопоказаны? Признаков гипотериоза вроде как не наблюдается- учится на отлично, с памятью все нормально единственное устает сильно к вечеру но это мне кажется проявляется у любого ребенка и немножко раздражительна.
Заранее спасибо за ваши компетентные советы.
С уважением Алексей.

Еще раз попрошу совета.

Столько много врачеи на форуме и не единого мнения-совета?

Пожалуйста кто нибудь посоветуйте как поступить

Здравствуйте.

Однозначные рекомендации международных эндокринологических организаций по данному вопросу отсутствуют; врач может предложить как наблюдение в динамике, так и назначение заместительной терапии.

Субклинический гипотиреоз (минимальная недостаточность функции щитовидной железы с уровнем ТТГ 5-10 мМЕ/л) у детей, в сравнении со взрослыми, имеет меньшую склонность к прогрессированию до манифестного (явного) гипотиреоза; на протяжении нескольких лет уровень ТТГ может или самопроизвольно нормализоваться, или оставаться умеренно повышенным.
Доступные к настоящему времени (более новые по сравнению с российскими рекомендациями 2002 г. по лечению аутоиммунного тиреоидита у детей) клинические исследования не выявили отчетливых преимуществ назначения заместительной терапии при субклиническом гипотиреозе у детей.

В связи с этим, на мой взгляд, в данном случае целесообразно придерживаться наблюдательной тактики и решение о назначении заместительной терапии принять при ТТГ>10,0 мМЕ/л. При повышенном уровне АТ-ТПО рекомендовано более частое (1 раз 6 мес., как и было рекомендовано в ЭНЦ) определение уровней ТТГ и свТ4.

Возможно, коллеги меня поправят.

Что же касается эндонорма, то никакого отношения к лечению чего бы то ни было он не имеет.

Спасибо большое за ваш ответ.
Если все же мы начнем пить таблетки сейчас, то уже в будущем без них не обойтись?
И как сказать своему лечащему врачу на приеме через месяц что мы не начали назначенную им заместительную терапию, а решили проследить в динамике уровень ТТГи св.Т4 через 1-2 месяца?
Про эндонорм так же подумал что простое вытягивание денег.

В случае назначения заместительной терапии также показана периодическая оценка уровня ТТГ; в случае, если в силу естественного течения субклинического гипотиреоза восстановится нормальная функция щитовидной железы (что можно предполагать по низконормальным уровням ТТГ), возможна отмена тироксина с последующим контролем ТТГ.

Вы получили второе мнение, но выбор из двух вполне применимых тактик ведения, разумеется, нужно с лечащим доктором обсудить.

Спасибо Вам за ответ. Я правильно понимаю, что если анализы после приема таблеток приходят в норму то и прием лекарства останавливают, до того моменты когда снова анализы станут плохие?
И еще что можно посоветовать в плане посещения спортивной секции(бассейна) -противопоказано или нет?

Нет, не так: уровень ТТГ в любом случае будет снижаться при приеме тироксина.
Но если по истечении определенного времени ТТГ, стабильный на фоне приема одной и той же дозы тироксина, обнаружит тенденцию к дальнейшему снижению (до нижней границы "нормы"), можно будет предположить восстановление адекватной продукции тироксина щитовидной железой и попробовать отменить препарат для проверки этого предположения. И если после отмены тироксина ТТГ сохраняется нормальным - значит, функция щитовидной железы действительно восстановилась.

На бассейн ситуация с субклиническим гипотиреозом влияния не оказывает.

Спасибо за Ваш квалифицированный ответ. Назначенная начальная доза в 25мкг не великовата для девочки 11 лет? почему врач сразу не назначил 12,5 мкг , а сказал следить за частотой сердечных сокращений и только при увеличении их до 90 ударов в минуту снизить дозу в половину от назначенной, не проще ли начинать лечение с более низких норм?

Доза тироксина 25 мкг/сут вполне адекватна по массе тела ребенка (33.5 кг) для субклинического гипотиреоза.

Если будет принято решение о назначении заместительной терапии, то оценить адекватность дозы тироксина (исключить передозировку) поможет определение свТ4 через 2 недели от начала приема препарата. На пульс ориентировались в те поры, когда определение гормонов щитовидной железы было труднодоступно...

Масса тела ребенка в данный момент 42-43 кг. И лечащий врач сказал мерить уровень ТТГ и св.Т4 через месяц необходимости нет, и корректировку дозы вниз проводить только опираясь на частоту пульса. Мне это показалось странным, тем более что анализы сделать проблем нет никаких-уж лучше корректировать прием таблеток основываясь на лабораторных результатах а не по пульсу. Поэтому и спрашиваю если начнем с дозы в 12,5 мкг и будем сдавать анализы и с результатами уже придем на прием она нас не отругает?

Еще раз: 12,5 мкг тироксина - совсем уж гомеопатическая доза, эффект от приема которой будет стремиться к нулю.

В контроле ТТГ через месяц смысла нет - он не успеет отреагировать; ТТГ контролируем спустя 3 месяца от начала приема тироксина.
В контроле свТ4 через 2-3 недели от начала приема тироксина некоторый смысл есть - это позволит ориентиовочно исключить передозировку (и так, впрочем, маловероятную на фоне 25 мкг тироксина при массе тела 43 кг).

И вновь подчеркну: буде Вы собрались лечить субклинический гипотиреоз, контроль этого лечения должен осуществляться адекватно - т.е. по данным гормональных исследований, но никак не по пульсу...