Какие из препаратов отменить?

[lff]

Здравствуйте.
Маме 65 лет, рост 162, вес точно не знаю, возможно около 80-90. Физическая активность низкая, вредных привычек нет.
Из хронических заболеваний: токсоплазмоз (давно), ишемическая болезнь сердца, диффузный кардиосклероз, ГЛЖ, СН ІІ, ФК ІІІ, АГ ІІ ст. (все кроме токсоплазмоза - из записи терапевта в карточке).

Обращалась к терапевту по поводу эпизодических болей в области поясницы, также несколько дней назад на протяжении 3-4 дней отекали ноги, плюс примерно в это же время была тахикардия (103...115 уд/мин в состоянии покоя) и немного повышенное давление (верхнее около 130-135, она это считает повышенным, т.к. обычно верхнее около 105-110), еще за неделю перед этим немного болело сердце (снимала эринитом). Еще несколько дней болела голова, в основном в затылке (возможно, реакция на эринит?)
Для снижения давления пила рамиприл 3 дня (его ей раньше назначала терапевт при обращении по поводу болей в сердце).
Тахикардию удалось снять метапрололом(50мг 2р. в день), отеки прошли после употребления трифаса 2 дня (эффект был только после первого приема) и отвара березовых почек 3 дня (уж не знаю, "после этого" или "по причине этого").
К врачу все же решила обратиться, в результате обнаружился в моче белок и лейкоциты.

Анализ мочи:
Цвет: с-ж.
Прозрачность: мутная
Удельный вес: 1015
Реакция: 6.0
Белок: 0.099г/л
Эритроциты: 0 0 1
Лейкоциты: до 100 в п.з.
Эпителий: плоский 01-2
Бактерии: 4+

Общий анализ крови:
Hb: 110
Лейкоциты: 4.2*10^9
РОЭ: 19мм/час

Еще делала биохимический анализ крови, но результат сейчас у терапевта, сможем забрать наверное в понедельник, что там - не знаю.

Поскольку острых болей и проблем с мочеиспусканием вроде не было, анализ мочи пересдала через 2 дня (сегодня). Результат:
Цвет: с-ж.
Прозрачность: прозрачная
Удельный вес: 1015
Реакция: 6.5
Белок: следы
Эпителий: 0 0 0 1
Лейкоциты: 25-30-40, отдельно и группы
Эритроциты: 0 0 0 1
Бактерии: 4+

Также делала УЗИ почек:
Контур обеих почек четкий, ровный. Расположение обеих почек типичное.
Кортико-медулярная дифференциация четкая. Срединный сегмент расширен, уплотнен, с мелкими эхо(+)включениями. Выделительная система не расширена.
Мочевой пузырь: объем 120 куб.см. Контур четкий, ровный. Содержание однородное.
ЭХОПРИЗНАКИ: солевого диатеза.

Уролог, по ее словам, "простукивал" почки, пришел к выводу что с ними проблем нет.
Окончательный диагноз уролога: острый цистит.
Назначено лечение:
1. Левобакт 750мг по 1т. 1р/д
2. Фурамаг 50мг по 2т. 3р/д 10дн
3. Канефрон по 2т. 3р/д 15дн
4. Но-шпа форте по 1т. 2р/д 10дн
5. Диклоберл по 1св. 5дн

Уже после того как она все это приняла (кроме диклоберла), я вычитала в инструкции фурамага, что его не следует назначать совместно с хинолонами, к числу которых вроде как относится левофлоксацин (левобакт) - "из-за антагонистического действия с хинолонами(налидиксовой кислотой, оксолиновой кислотой, норфлоксацином)". С одной стороны, именно левофлоксацина в этом перечислении нет, однако непонятно, относится ли рекомендация и к другим хинолонам тоже (в интернете в данном контексте местами пишут просто о хинолонах, без уточнений).
В связи с этим, собственно, вопрос:
1) Оправдано ли назначение одновременно фурамага и левобакта, и если нет, какой из препаратов лучше отменить?

Еще немного странно, что симптомов именно острого цистита (очень частые мочеиспускания, боли при мочеиспускании) у мамы вроде нет, температура нормальная. Говорит, что немного чаще стала ходить в туалет, плюс иногда ночью, чего раньше не было (это примерно уже месяц или даже чуть больше, боли первый раз тоже появились примерно месяц назад). Последние две недели еще сильно переутомилась физически и психически.

Пьет постоянно кардиомагнил или Тромбо АСС, аторвастатин (ази-атор/аторвакор), сейчас терапевт прописала еще плюс к этому:
1. Эналаприл 5мг 1т/д
2. Лозап плюс 50мг 1т/д
3. Предуктал 35мг 1т/д
4. Тиотриазолин в/м 1р/д
Насчет 3 и 4 я в курсе о недоказанной эффективности, а вот что насчет совместного назначения 1 и 2? В инструкциях, опять же, вычитала, что лозартан назначают в случае плохой переносимости ингибиторов АПФ, т.е. как замену им, а не совместно. В связи с этим следующий вопрос:
2) Нужно ли принимать одновременно эналаприл и лозап, если нет, то что из них отменить?

Еще делала кардиограмму.
Интервалы: RR 1033мс, QRS 83.5мс, PQ 148.1мс, QT 389.4мс, Qtc 383.2мс
Оси: QRS 50град, T 32.9град, P 73.9град.
ЧСС 58 уд/мин, эл. ось сердца 50град, нормальное положение, синусовый ритм.
Заключение: Синусовая брадикардия, ГЛЖ, склеротические изменения миокарда.
Терапевт, увидев слово "брадикардия" и узнав о приеме метапролола, рекомендовала его отменить. Сейчас понемногу отменяем (3 дня 2 по 25мг, сейчас 1 раз 25мг), хотя пульс при измерении утром примерно 80-90, а в рекомендациях при ИБС вроде целевое значение 55-60 и бета-блокаторы в качестве одной из основных рекомендаций (я, конечно, могу ошибаться, столько уже всего обчиталась, что могу что-то перепутать).
3) Метапролол правильно сделали что отменили?

Также в ходе всей этой эпопеи мама была у невролога (у нее ночью иногда немеет правая рука и нога, снимает циннаризином).
Невролог записала (из того что смогла разобрать): "слабость конвергенции, в позе Ромберга пошатывание", и еще синдром (неразборчиво)Хххх-Уууу (первая фамилия вроде Маринеску, но вторая точно не Шегрена). Диагноз: гипертоническая энцефалопатия. Рекомендовано:
1. Допплерография СГМ (еще не делали)
2. Тиоцетам 10.0 в/в (я в курсе, ага)
3. Венотоники (в карточке без уточнения, но дала рецепт на какой-то БАД, где в куче всяких витаминов-экстрактов затерялось 5мг гесперидина, покупать не собираемся).
Да, кстати, терапевт еще в первый день обращения, до сдачи анализов, услышав об отеках, рекомендовала Детралекс.
В связи с этим следующий вопрос:
4) Нужны ли венотоники?

А, и еще полтора года назад другой невролог по примерно тем же жалобам ставила "остеохондроз шейного отдела позвоночника" и "цер. атеросклероз", основные рекомендации - контроль АД и упражнения для шеи. Это более адекватно?

Прошу прощения если сумбурно излагаю и если поместила тему в неправильный раздел

[Nayada]

У мамы избыточная масса тела - диабета нет?
Биохимический анализ крови выкладывайте, будет очень кстати, потому что диагноз не уточнен, надеюсь, в нем будет мочевина, креатинин, протеинограмма, глюкоза, электролиты. Следовало бы до начала антибактериальной терапии исследовать среднюю порцию мочи на истинную бактериурию (посев). Не назначен анализ мочи по Нечипоренко. Не назначена проба Реберга.
Непонятно , почему воспалительные заболевания мочевыводящих путей лечит уролог, а не терапевт. Корректировать назначения без диагноза не представляется возможным. Отсутствие жалоб, подъемы АД, наличие анемии свидетельствуют в пользу хронического процесса в почках. По поводу терапии. Острых болей нет, дизурические явления минимальны, по УЗИ "ничего криминального", я бы воздержалась от терапии до уточнения диагноза, тем более, что с антибактериальными средствами явно перебор.
Теперь с гипертонией. Комбинация ингибитора АПФ и сартанов нерациональна. Природа артериальной гипертонии не уточнена. Показаний к отмене метапролола при ЧСС=58 нет.
Венотоники нужны при доказанной хронической венозной недостаточности.

[Nayada]

Да, чуть не забыла, гинеколог маму осматривал?

[lff]

Спасибо, что откликнулись!
Диабета нет, сахар крови сейчас 4.9.
Дополнительных анализов мочи не назначали, как-то не принято это у наших врачей... Наверное, все-таки попробуем как-то до них донести эту идею...
Почему лечит уролог - не знаю, мне как неспециалисту это показалось логичным Насколько я поняла, к урологу направила именно терапевт.
По поводу анемии. Такой уровень гемоглобина у нее практически всегда, никогда не было выше 120. Сейчас пересмотрела карточку: 2003 год - 120, 2007 - 108, 2009 - 109. При этом жалоб по поводу почек вроде не было.
Гипертонию терапевт ей ставит где-то с 2009г., но, по моим наблюдениям, у нее в основном давление более-менее в норме (100...110/50...60 с утра), иногда поднимается до 130...140/70...80 (по крайней мере так показывает наш полуавтоматический тонометр, которому она из-за этого не очень доверяет), но после физических нагрузок может быть выше (врач после подъема по лестнице измеряла 160/90 и даже 180/100).
Гинеколог осматривал, вроде ничего не нашел.
Биохимический анализ постараюсь выложить при первой возможности.
Пока что остановились на том, что пару дней еще попьем фурамаг, пока что-то не прояснится, т.к. белок+лейкоциты+бактерии, наверное, все же свидетельствуют о наличии какой-то инфекции...

[lff]

Результат биохимического анализа :
Общий белок - 71.42 г/л
Мочевина - 4.09 ммоль/л
Креатинин - 115.73 ммоль/л
Тимоловая проба - 1.46 ед.
Бета-липопрот. 7.25
Билирубин - 18.07
прямой - 6.95
непрямой - 11.2
АЛТ - 0.27
АСТ - 0.41
Еще, как оказалось, делали коагулограмму. На бланке результата написано: "Сгусток! Повторить". Из-за этого сгустка, если я правильно поняла, не до конца выполнен и биохимический анализ, в частности нет результата по холестерину. Есть результат годичной давности: 6.2, три года назад было 5.13.
Терапевт, посмотрев анализ, в назначениях ничего корректировать не стала и повторный анализ не назначила. Также не стала назначать дополнительных анализов мочи, дала только направление на общий анализ на конец недели, вроде как для проверки результата лечения.
Теперь вопросы. Во-первых, меня что-то очень беспокоит этот "сгусток". Значит ли это, что антитромботическая профилактика неадекватна? Может, стоит увеличить дозу аспирина с 75мг до 150мг?
Далее, креатинин повышен - намного? Нужно ли снижать дозировку каких-то лекарств?

[Nayada]

Сообщение от lff

Значит ли это, что антитромботическая профилактика неадекватна? Может, стоит увеличить дозу аспирина с 75мг до 150мг?
Далее, креатинин повышен - намного? Нужно ли снижать дозировку каких-то лекарств?

Не значит. Возможны погрешности при взятии материала. Повторите коагулограмму, хотя бы протромбин и МНО. Пока нет результата, дозу не менять.
Креатинин сыворотки повышен. Пробу Реберга сделать.

Уролог - хирург, нефролог - терапевт, что там хирургического найдено?логичнее к нефрологу направить было, нет? )

"По поводу терапии. Острых болей нет, дизурические явления минимальны, по УЗИ "ничего криминального", я бы воздержалась от терапии до уточнения диагноза" - это моя предыдущая рекомендация. Но вы решили по-своему. Если будете продолжать самодеятельность, не вижу необходимости вмешиваться далее. У меня нет точно установленного диагноза, я не могу давать конкретные рекомендации, если мы не знаем, ЧТО мы лечим.
Теперь видимо такой вариант - через 10 дней после окончания приема антибактериального препарата выполнить посев мочи на флору.

[lff]

Спасибо за рекомендации.
Прошу прощения за самодеятельность, просто сложно убедить врачей дать направление на анализ, если они не хотят этого делать, а мама, по-видимому, и сама была более склонна пропить лекарства, чем переубеждать врача.
Кстати, о логике: как оказалось, нефролога в нашей поликлинике просто нет, так что лечением всего, что относится к мочевыделительной системе, занимается именно уролог)

[Nayada]

Сообщение от lff

а мама, по-видимому, и сама была более склонна пропить лекарства, чем переубеждать врача.

То есть мы будем скромничать и глотать ненужные пилюли? ОК. Не боитесь, что в следующий раз маму просто отравят?
Врача не надо переубеждать, лучше поменять. Воспалительные заболевания почек и мочевыводящих путей, не нуждающихся в хирургической коррекции, вполне под силу лечить терапевту.