Чрезмыщелковый перелом плеча со смещением у ребенка. Дальнейшая тактика?

[samatanita]

Уважаемые специалисты! Помогите, пожалуйста, советом. Ситуация слудующая: ребенок, 9 лет, 20.07 получил травмы левой руки - чрезмыщелковый перелом плечевой кости со значительным смещением (разгибательный тип), эпифизиолиз лучевой кости. В этот же день проведена репозиция (неудачная), наложена гипсовая лонгета, 22.07 проведена повторная репозиция, наложена повязка Блаунта под острым углом сгибания (30-40 градусов). Через неделю, после схождения отека, произошло вторичное смещение, отломки дожаты на место, через две недели то-же самое. Через три недели конечность перевели в положение сгибания под углом 90 градусов, в течение недели руку сгибали и разгибали (от 30 до 90 градусов). 22.08 планировали перевести руку на угол 120 градусов, но доктор сказал, что образуется очень большой костный мозоль, снял повязку вообще и сказал разрабатывать сустав посредством выполнения сгибания-разгибания локтя и пронации-супинации предплечья. В данный момент рука не разгибается больше 95-100 градусов. В области локтевой ямки и немного выше значительное уплотнение, около5 см в d, прощупывается сразу под кожей. Мозоль ли это такой огромный, зарубцевавшиеся ли мягкие ткани, сказать сложно, в этом месте как раз находился острый край отломка плечевой кости, буквально выступал на 1,5-2 см под кожей и была очень большая гематома. Нам сказали, что если попадем в ограниченние функции в 10 градусов - это очень хорошо. Меня перспектива инвалидности пугает очень, и не хочется упустить драгоценное время! Уважаемые консультанты, собственно, вопросы по теме:
1. Есть ли смысл делать МРТ для уточнения состояния мягкотканных образований вокруг сустава? Понадобится ли эта информация для дальнейшей реабилитации?
2. Как часто (в день) нужно делать и какой силы усилие нужно прилагать для разработки сустава? (Разгибаю руку ребенку я сама, т.к. у него не получается и больно.) Боюсь переусердствовать.
3. Нужны ли на данном этапе ФЗТ процедуры (если да, какие) и ЛФК?
4. Можно ли делать массаж в области уплотнения (я склоняюсь к тому, что это рубцовая ткань) и использовать какие-либо ЛС (мази, гели с противовосп.эффектом, рассасывающим и т.д., если да, то какие)?
5. Как вообще, при данном типе переломов должна восстанавливаться функция, там, на 10 градусов в неделю, например. Есть ли какие-нибудь сроки или нормы?
Большое спасибо.

[ggg650]

1. Выложите для начала рентгеновские снимки.

[samatanita]

Снимок от 20.07, сразу после травмы
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Снимок от 21.07, после первой репозиции
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Снимок от 29.07, через неделю после второй репозиции, было вторичное смещение, это после дожатия
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Через 2 недели, 7.08
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Это последний снимок, 8.08
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[ggg650]

Учитывая

В области локтевой ямки и немного выше значительное уплотнение, около5 см в d, прощупывается сразу под кожей.

лучше сделать свежие рентгеновские снимки в 2 проекциях.

Массаж и физиопроцедуры (не ЛФК) не требуются и могут быть опасны.

[samatanita]

Вот последний снимок в прямой проекции

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Контрольные снимки будут сделаны на следующей неделе, тогда их выложу. Спасибо большое, но бОльшая часть вопросов, поднятых в моей теме по-прежнему открыта:
1. Стоит ли сейчас делать МРТ?
2. КАК разрабатывать сустав? Какой силы давление можно применять и как часто? Я могу довольно сильно тянуть и хоть весь день, но боюсь навредить, не повлияет ли это на перелом, не сместится ли он и т.д. (перелому 5 недель). Где-то прочитала, что пока есть результат, нужно продолжать или потом уже ничего не сделать. У нас результат следующий - за 4 дня разработки (через слезы) достигли разгибания в 120 градусов (с натяжкой).
3. Можно ли использовать мази (Лиотон, Долобене или др.) для растирания мышц и сухожилий в области локтевой ямки во время разработки сустава?
4. В чем заключается опасность массажа и ФЗТ процедур? Опасны в данный конкретный момент или вообще при данных переломах? Нас вроде бы собирались направить в физиотерапевтическое отделение для долечивания через неделю.
Уважаемые специалисты, очень ждем ваших мнений!

[Timur]

Сообщение от samatanita

1. Стоит ли сейчас делать МРТ?

Давайте дождемся контрольной рентгенограммы

2. КАК разрабатывать сустав? Какой силы давление можно применять и как часто? Я могу довольно сильно тянуть и хоть весь день, но боюсь навредить, не повлияет ли это на перелом, не сместится ли он и т.д. (перелому 5 недель). Где-то прочитала, что пока есть результат, нужно продолжать или потом уже ничего не сделать. У нас результат следующий - за 4 дня разработки (через слезы) достигли разгибания в 120 градусов (с натяжкой).

Никаких движений через боль! У Вас имеется профессиональный методист по ЛФК? Если да, то лучше чем профессионал ЛФК не проведет. В Вашем случае, на сегодняшний день – 120 гр. резульат вполне приемлемый. Имеется ли ограничение в ротационных движениях предплечья?

3. Можно ли использовать мази (Лиотон, Долобене или др.) для растирания мышц и сухожилий в области локтевой ямки во время разработки сустава?

На данном этапе Лиотон и Долобене не показаны.

4. В чем заключается опасность … ФЗТ процедур?

Этот вопрос без очного осмотра не прокомментирую, могу лишь заметить, что противопоказаны именно тепловые процедуры, которые могут спровоцировать образование гетеротопической оссификации.

4. В чем заключается опасность массажа … ?

Может привести к образованию гипертрофической костной мозоли.

[samatanita]

Сообщение от Timur

У Вас имеется профессиональный методист по ЛФК?

В том-то и дело, что нет Мы занимаемся поисками (может быть, кто-то посоветует, где найти грамотного специалиста в Донецке?), но пока не хочется терять времени, т.к. оно работает не в нашу пользу. На контрольные снимки нам не раньше среды, т.е. еще 4 дня, поэтому разработку придется продолжать самостоятельно, тем более, что она результативна.

По поводу разработки без боли. Честно говоря, я в большой растерянности! Наш доктор сказал, что разработка проводится как раз-таки через боль. Прозвучала такая информация - 90% детей разрабатывают дома. А тех, кто совсем не может (не дается, маме жалко и т.д.) кладут повторно в отделение, где специально обученные дяди, не склонные к сантиментам все это выполняют. Также, нашла на форуме похожую тему http://forums.rusmedserv.com/showthr...=159036&page=3

Сообщение от Jenko

Рискну не согласиться с уважаемым Тимуром Дмитриевичем. Боль при разработке должна быть. Другой вопрос, какова должна быть интенсивность этих болей... Попробую объяснить доступно.
Движения в поврежденном локтевом суставе будут условно разделены на следующие зоны(цифры взяты для примера и понимания, не пытайтесь примерить их на своего ребенка):
Разгибание:
1. "Красный сектор" 160-180 град - достичь такого разгибания невозможно. Нестерпимые боли, рука не разгибается, твердо упирается. Ощущение, практически аналогичное тому, как если бы Вам попробовали разогнуть руку более чем на 180 град.
2. "Желтый сектор" 140 -160 град. Рука разгибается, но туго. Пружинит. Есть болевые ощущения. Менее 140 град - боли исчезают, более 160 град - становятся нестерпимыми.
3. "зеленый сектор" 90-140 град. Рука разгибается свободно, ни болей ни неприятных ощущений нет.
Сгибание:
1. "Красный сектор" 35-45 град.
2. "Желтый сектор" 45-55 град.
3. "Зеленый сектор" 55-90 град.
Разработка должна производиться в желтом секторе, со стремлением в красный, но без фанатизма. Разработка в зеленом - бесполезна, разработка в красном - вызывает защитную реакцию ребенка и он начинает сопротивляться процессу.

Тимур Дмитриевич, буду очень признательна, если Вы аргументированно прокомментируете данную цитату, а также Вашу точку зрения по поводу разработки без боли. Информации крайне мало, а также она во многом противоречива. Если имеются какие-либо ссылки на исследования по данной теме, возможно, личный опыт ведения таких пациентов в восстановительном периоде, поделитесь, пожалуйста. Очень нужно!

Ротационные движения предплечья у нас в полном объеме.

[Timur]

PHP код:

Никаких движений через боль! 


и без боли две разные вещи.
При разработке контрактуры сустава боль есть, и от нее никуда не денетесь. Не предоставляется возможным определить при разгибании предплечья, что "вот-вот" будет больно и остановить процедуру. Как только ребенок Вам сказал, что появилась боль при разгибании, к примеру, на 125 гр, то, на сегодняшний день - это Ваш предел.
Мне трудно судить о причинах контрактуры у Вашего ребенка, скорее всего, они не обусловлены анатомическими изменениями (дождемся рентгенограммы).
Что касается разработки "не через боль" - В принципе кинезитерапии - стремление увеличить объем движения путем усиления активной мышечной тяги. Максимального эффекта можно бобиться только тогда, когда мышцы антагонисты расслаблены. Активные движения, которыми Вы стараетесь достичь полного объема при наличии боли, могут оказаться неэффективными, так как рефлекторная рекация на боль - сокращение мышц антагонистов.

[samatanita]

Спасибо, в общем, правильно ли я поняла, что нужно разрабатывать, контролируя интенсивность движений, находить баланс между не больно-немного больно, и не форсировать события? (Пока нет специалиста, который будет заниматься с нами в дальнейшем). Сегодня у нас разгибание без боли уже на 130 гр.
Разработку мы проводим пассивную, я сама сгибаю и разгибаю расслабленную руку ребенка. Активную разработку мы проводить не можем, т.к. одного усилия разгибания не достаточно, чтоб преодолеть сопротивление (сила трицепса слишком мала). Для этого нужны, как я понимаю, специальные тренажеры? И чтоб начать заниматься таким образом, нужно опять таки, дождаться контрольных снимков и снять гипс с предплечья.

[Timur]

Сообщение от samatanita

Спасибо, в общем, правильно ли я поняла, что нужно разрабатывать, контролируя интенсивность движений, находить баланс между не больно-немного больно, и не форсировать события? (Пока нет специалиста, который будет заниматься с нами в дальнейшем). Сегодня у нас разгибание без боли уже на 130 гр.

Поняли правильно, 130 гр. - результат очень хороший на сегодняшний день. Возможно Вам и не понадобится помощь профессионала и ФТ.

Сообщение от samatanita

Для этого нужны, как я понимаю, специальные тренажеры? И чтоб начать заниматься таким образом, нужно опять таки, дождаться контрольных снимков и снять гипс с предплечья.

Вот это уже интереснее.
Гипсовая лонгета фиксирует предплечье месяц, зачем?
Покажите снимки дистального отдела предплечья без гипса.
Что касается пассивной или активной разработки. Для разработки локтевого сустава не показана, как редрессация, так и пассивная разработка. Для активной разработки можете использовать резиновый жгут, эспандер, которые продаются в спортивных магазинах.

[samatanita]

На предплечье у нас гипс по поводу эпифизиолиза лучевой кости (я упоминала об этом в первом посте, но не акцентировала внимание, т.к. доктор сказал, что с этим проблем быть не должно).

Вот снимок в день травмы
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Это 30.07, через 10 дней после травмы
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Последние снимки, от 08.08
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

15.08 гипс переложили, кисть из сгибания перевели в прямое положение.
На среду назначен контрольный снимок.

Сообщение от Timur

Для активной разработки можете использовать резиновый жгут, эспандер, которые продаются в спортивных магазинах.

Не совсем четко представляю, как вести разработку с их помощью, где-то можно посмотреть упражнения или прочитать описание?

[Timur]

Сообщение от samatanita

Не совсем четко представляю, как вести разработку с их помощью, где-то можно посмотреть упражнения или прочитать описание?

Пока предплечье фиксировано гипсовой лонгетой никакие упражнения для активной разработки не подойдут.
Для 9-ти летнего ребенка, при дистальном остеоэпифизеолизе лучевой кости со смещением, вполне достаточно 4-х недель иммобилизации. Давайте дождемся контрольных снимков и продолжим беседу.
В Вашем случае будет сложно выполнять активную разработку локтевого сустава без методиста, так, как после снятия гипсовой лонгеты Вам придется заняться разработкой и лучезапястного сустава. Дело в том, что, при активных упражнениях с эспандером, необходим захват тренажера кистью, а в первые 3-4 дня, ребенку это сделать будет трудно.
Резюме: Продолжайте пассивно-активные движения. Гипсовая лонгета весит грамм 300, вот пусть и пытается самостоятельно сгибать предплечье:

• исходное положение - рука вдоль туловища, ладонью вперед
• поднимаем предплечье до ощущения боли в локтевом суставе (10
  повторений/4-5 упражнения в день)

[samatanita]

Большое спасибо, так и поступим, пока будем продолжать пассивно-активную разработку и вышеописанное упражнение. Когда получим результаты контрольных снимков, сразу выложим.