Отмена антиагрегантов при острой язве и кровотечении

[shckaphchick]

Женщина, 81 год.
ГБIII. ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз, НК II-III.
МА постоянная форма более 20 лет.
ПЭКС с 2007 года (после нескольких синкопальных состояний на фоне брадиаритмии в 2006 году).
ДЭ II, атеросклероз сосудов головного мозга. Однократно - ТИА в бассейне ПВСА от 2006 года.
Хр. гастрит.

постоянный прием: Тромбо-асс 100мг, Кардикет 20, Лозап плюс , Конкор 2,5-5 мг, Амлодипин 10 мг, при повышении АД - коринфар

Варфарин не начинала принимать из-за сложности контроля МНО

26 января 2012 утром -черный полужидкий стул.
При госпитализации - гемоглобин 80г/л (уровень гемоглобина в декабре 2011 года - 143 г/л).
При ФГДС - острая язва антрального отдела желудка 1см, кровотечения на момент осмотра нет.
Лежит в РО, сознание ясное, АД стабильное 110\70-130\70
Однократно - переливание свежезаморож.плазмы, в настоящее время - получает противоязвенную терапию (квамател, париет и пр.), Конкор, Лозап плюс.

Вопрос:
1. В связи с отменой антиагрегантов (аспирин) на фоне МА, ПЭКС колебания уровня СОЭ, протромбина (внутрисосудистую агрегацию Тр в больнице не делают) получается, что риск тромбоэмболических осложнений возрастает?
2. - Назначение антиагрегантов, антикоагулянтов невозможно так скоро после язвенного кровотечения?
3 - Можно ли СЕЙЧАС что-то сделать с целью профилактики этих осложнений?
4. - В какие сроки после отсутствия кровотечения, контрольной ФГДС можно назначать антиагрегант или антикоагулянт?
5. - КАКОЙ ПРЕПАРАТ ПРЕДПОЧТИТЕЛЕН И КОГДА МОЖНО НАЧАТЬ?
Тромбо-Асс - нельзя?
Курантил - кардиологи не рекомендуют уже много лет при ее ИБС.
Можно ли Плавикс, когда?
Или лучше Варфарин? (но есть почти непреодолимая проблема приема из-за сложности контроля МНО)

[DrDolgova]

Про Вашу пациентку есть хорошая статья в JAMA (An 86-Year-Old Woman With Gastrointestinal Bleeding While Receiving Anticoagulation Therapy), предпоследний номер, кажется. Только нужен доступ к полному тексту, я ее читала, но не скопировала, а доступ у меня закончился. Там приводятся данные разных исследований, которые сравнивали риски при разных комбинациях событий и препаратов. Общий вывод - антитромбоцитарные чуть ли не вообще можно не отменять при ЖКК (то есть, от этого не меняется смертность), непрямые тоже держать до последнего. Но тут нужно помнить, о том, что писали статью не наши соотечественники: они взяли пару доз плазмы, 100мг октоплекса, дозу витамина К и вылечили бабушке ЖКК, приобретенное на варфарине. В реальных условиях, то есть без лишнего октоплекса, у нас бы назначили низкомолекулярный гепарин в профилактической дозе сразу после получения ФГДС без продолжающегося кровотечения, а по мере заживания язвы (может, через неделю) вернули аспирин или лучше перевели на клопидогрель, если принимать положенный ей варфарин нет никакой возможности (думаю, где нет возможности для варфарина, для ксарелто тем более нет возможности).

[Gilarov]

Аспирин плохо предупреждает тромбоэмболии при ФП, но увеличивает риск кровотечения. Если бабушка не может принимать варфарин, то лучше ей вообще ничего не назначать. Переливание плазмы в этом случае штука достаточно бессмысленная, т. к. аспирин подавляет агрегацию тромбоцитов, а на плазменные факторы свертывания не действует. При отсутствии признаков продолжающегося кровотечения можно было вообще не парится с гемостазом и его улучшением. В дальнейшем можете попробовать прадаксу (если хватит денег). Еще одна альтернатива - аспирин+клопидогрел+противоязвенная терапия. Но при язве такое сочетание назначать боязно.

[shckaphchick]

Да, бабушка живет в маленьком городе - Старая Русса в Новгородской области. Я спросила там в лаборатории, делают ли МНО, отвечают, что делают....когда есть реактивы. А "перебои" случаются даже с реактивами на глюкозу, трансаминазы, с тропониновым тестом и пр. Так что, даже если уговорить бабушку на частый забор крови, вряд ли что получится.(((
В городе, думаю, практически нет пациентов, получающих Варфарин. И ПЭКС там несколько во всем городе.
Как я поняла, Плавикс. А то Аспирин все же страшно возобновлять. А совсем без всего тоже как-то... Надеюсь, хватит средств))

Спасибо за подробные ответы.
В Старой Руссе кардиологи, кроме Аспирина, кажется, ничем не пользуются или почти не пользуются.
И я не знала, что делать в этой ситуации.

[Gilarov]

ПЭКС не является показанием к назначению антитромботических средств.