Коллеги, посмотрите перелом ладьевидной кости.

[Cherebillo]

Уважаемые коллеги! Просьба прокомментировать оптимальную тактику лечения моего родственника с переломом ладьевидной кости.
Молодой человек 18 лет, травма ориентировочно около полугода назад, хотя точно сроки сказать затрудняется (может 2 месяца назад). Ребенок профессиональный спортсмен и падения бывали достаточно регулярно, какое из них привело к этой травме точно непонятно.
Беспокоят нерезкие легкие эпизодические боли (небольшой дискомфорт) при разгибании кисти (только в определенном положении). В положении сгибания и покоя болей и дискомфорта нет. Объем движений в кисти практически не нарушен.
Диагноз установлен около 1,5 месяцев тому назад, когда на Rg выявлен перелом. После этого носит фиксатор кисти. Жалоб сейчас при отсутствии спортивных нагрузок фактически нет.
Снимки Rg и КТ кости прикрепляю.

Вопросы:
1. Какова оптимальная тактика лечения сейчас с учетом вида перелома, симптоматики, отсутствия консолидации.
2. Можно ли обойтись наружной фиксацией (гипс, лонгета) и оптимальные сроки фиксации.
3. Если нужно оперативное лечение, то какое из них будет самым оптимальным (фиксация винтом, или костная пластика на сосудистой ножке, или что-то другое). Оптимальные сроки операции, прогноз для возвращения к учебе после операции (ребенок студент ВУЗа и много письма). И прогноз возвращений к спорту (акробатический рок-н-ролл), если спорт вообще возможен после такой травмы.
4. Какие возможные осложнения в случае отказа от операции и прогноз в плане объема движений. Прогноз для учебных занятий и спорта
5. Самые значимые осложнения оперативного лечения.
Спасибо, если кто найдет время профессионально прокомментировать.

[Cherebillo]

Еще Rg

[Kuleshov]

1. Какова оптимальная тактика лечения сейчас с учетом вида перелома, симптоматики, отсутствия консолидации.
2. Можно ли обойтись наружной фиксацией (гипс, лонгета) и оптимальные сроки фиксации.
3. Если нужно оперативное лечение, то какое из них будет самым оптимальным (фиксация винтом, или костная пластика на сосудистой ножке, или что-то другое). Оптимальные сроки операции, прогноз для возвращения к учебе после операции (ребенок студент ВУЗа и много письма). И прогноз возвращений к спорту (акробатический рок-н-ролл), если спорт вообще возможен после такой травмы.
4. Какие возможные осложнения в случае отказа от операции и прогноз в плане объема движений. Прогноз для учебных занятий и спорта
5. Самые значимые осложнения оперативного лечения.

1. и 2. Оптимальной тактикой будет оперативное лечение.
3. Возможны варианты. Исходя из незначительного склероза в области перелома и потери костной ткани, молодого возраста пациента можно ограничится закрытой фиксацией винтом типа винта Herbert или Acutrak. Можно рассмотреть как вариант и костную пластику с фиксацией винтом. Есть кстати, методики закрытого введения кости в область перелома. Васкуляризованная костная пластика имеет свои примущества. Недостатком является фиксация спицами фрагментов кости, что удлинняет период иммобилизации после вмешательства.
4. При отказе от оперативного лечения грозит развитие артроза. Боль, ограничение объема движений, уменьшение силы кистевого хвата. Для учебы прогноз положительный, для акробатики - не очень.
5. Самое значимое осложнение - несращение, требующее повторной операции. Может быть повреждение поверхностных ветвей лучевого нерва, лучевой артерии.

[doctor101]

1. Какова оптимальная тактика лечения сейчас с учетом вида перелома, симптоматики, отсутствия консолидации.

Уважаемый Владислав Юрьевич.Думаю эта ссылка,с почти 34 минутным видео,даст ответ на поставленный вопрос.Все остальные-за специалистами кисти.Если не откроется видео,нажать на альтернативный плеер.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Golosa]

Без операции ложный сустав ладьи сам уже не срастется. Если не оперировать, то все равно когда-нибудь возникнет артроз с нарушением функции и выраженным болевым синдромом. Когда он наступит - прогнозировать трудно, но то что наступит - это точно. Вчера как раз был на приеме больной, который в 16-летнем возрасте поломал ладью и не лечился. Сейчас ему 62 года, сейчас уже начались серьезные проблемы. Бывают проблемы возникают гораздо раньше. В Москве с успехом и давно используют лечение ложных суставов ладьи с помощью дистракции аппаратом. Самокомпрессирующий винт в плане косметики и послеоперационной иммобилизации-мобилизации гораздо более предпочтительный.

Посетила мысль, с которой обращаюсь к доктору Кулешову: а вдруг винт по каким-то причинам (бывают же такие) необходимо удалить? Как будут вести себя отломки и удастся ли его вообще выкрутить?

[Kuleshov]

Даже если винт будет погружен субхондрально и простоит там достаточно долго, место введения с помощью ЭОПа обнаружить будет можно, обнажить шлицы и выкрутить винт. Честно говоря, такого опыта не имею, удалял только однажды обычный кортикальный винт.
По поводу дистракционного аппарата - читал и получал такие рекомендации. Показалось, что это любимый метод профессора Коршунова. И универсальный - что несращение ладьевидной кости, что Кинбек.

[Golosa]

Сообщение от Kuleshov

Даже если винт будет погружен субхондрально и простоит там достаточно долго, место введения с помощью ЭОПа обнаружить будет можно, обнажить шлицы и выкрутить винт. Честно говоря, такого опыта не имею, удалял только однажды обычный кортикальный винт.

Да вот я вдруг подумал: если при вкручивании винта за счет разного шага резьбы и безрезьбовой части винта происходит компрессия отломков, а при выкручивании не будет ли происходить противоположный процесс -"декомпрессия" отломков?

Сообщение от Kuleshov

По поводу дистракционного аппарата - читал и получал такие рекомендации. Показалось, что это любимый метод профессора Коршунова. И универсальный - что несращение ладьевидной кости, что Кинбек.

А что, разве у них ничего не получается и при ложном суставе ладьи, и при Кинбека? Разве они обманывают?

[Sereda Andrey]

Сообщение от Golosa

Посетила мысль, с которой обращаюсь к доктору Кулешову: а вдруг винт по каким-то причинам (бывают же такие) необходимо удалить? Как будут вести себя отломки и удастся ли его вообще выкрутить?

Спасибо, отличный повод провести опыт в биомеханической лаборатории.

[Cherebillo]

Насчет того, что надо оперировать уже понял. Хотя всегда непросто решаться на операцию, когда симптоматики практически нет.
Но поскольку парень молодой, планирует жить активной жизнью и ограничивать его возможности в перспективе, тоже не хочется.
Немного не уяснил какому все-таки методу хирургии отдать предпочтение. Если можно, то несколько уточняющих вопросов. Какие преимущества и недостатки винта по отношению к васкуляризированной костной пластинке? Какое вмешательство более травматично, эффективность и качество какого более зависит и "чувствительно" к опыту хирурга? Ведь не секрет, что некоторые вмешательства легко освояемы и воспроизводимы в любых хирургических руках, а некоторые операции являясь лучшими и минимально-травматичными, но очень зависят от опыта хирурга. И далеко не в каждых руках могут быть выполнены качественно.
Да и каковы средние сроки восстановления после каждой из этих операции? Сроки иммобилизации? Сроки органичений физической активности?
И с акробатическим рок-н-роллом ему в любой ситуации надо завязывать?

[Sereda Andrey]

Я за фиксацию винтом.

[Kuleshov]

Сообщение от Golosa

Да вот я вдруг подумал: если при вкручивании винта за счет разного шага резьбы и безрезьбовой части винта происходит компрессия отломков, а при выкручивании не будет ли происходить противоположный процесс -"декомпрессия" отломков?
А что, разве у них ничего не получается и при ложном суставе ладьи, и при Кинбека? Разве они обманывают?

Думаю, что если перелом консолидировался, удаление винта не повредит ладьевидной кости (хотя неясно, зачем его удалять, если он установлен правильно и полностью находится внутри кости). Если же консолидация не наступила, то удаление винта и возможный "дистракционный" эффект хуже не сделает.

По поводу дистракционных аппаратов. При всем моем огромном уважении к авторам метода, судить о нем предлагается по такиой статье: Коршунов В.Ф., Магдиев Д.А. Тактика лечения несросшихся переломов и ложных суставов ладьевидной кости кисти. Вестник РГМУ, 2005, №7/46/. С 17-20. (Лежит в сети в виде pdf). Прочие доступные материалы, касающиеся этого метода раскрывают его суть не лучше.
В период с 1981 по 2003 год находились на лечении 346 пациентов (с несросшимися переломами 103, с ложными суставами - 243; давность травмы более чем у 70% пациентов превышала год).
Не понятно, что понимается под ложными суставами и несросшимися переломами, как эти состояния дифференцировали в далекие 80-е. Вообще группа получается слишком гетерогенная, что не затрудняет понимание, подходит ли данный метод конкретному пациенту или нет. Еще более расплывчато описаны результаты лечения. Результаты оценивались в период от 1 года до 20 Положительные исходы были получены у 289 (91,7%). Абсолютно не ясно, что под этим понимают авторы. Боль уменьшилась? Консолидация наступила? Пациент остался доволен? Если имеетсмя в виду консолидация, то результаты просто отличные и сравнимы с теми, которые другие авторы получают с помощью васкуляризованной пластики, стабильной фиксации современными девайсами и пр. Тогда странно, почему не написать об этом прямо. В результатае, остается только поверить авторам на слово, что метод отличный, а допущенные методологические огрехи и недоговорки в статье вызваны не желанием ввести читателя в заблуждение, а чем-то другим.
Подобный метод применяют еще сербские авторы. Консолидация достигнута у всех 15 пациентов (100%).
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
К сожалению, в серьезные руководства по хирургии кисти этот дешевый и (по данным публикаций) крайне эффективный метод не вошел.

[Kuleshov]

Сообщение от Cherebillo

Немного не уяснил какому все-таки методу хирургии отдать предпочтение. Если можно, то несколько уточняющих вопросов. Какие преимущества и недостатки винта по отношению к васкуляризированной костной пластинке? Какое вмешательство более травматично, эффективность и качество какого более зависит и "чувствительно" к опыту хирурга? Ведь не секрет, что некоторые вмешательства легко освояемы и воспроизводимы в любых хирургических руках, а некоторые операции являясь лучшими и минимально-травматичными, но очень зависят от опыта хирурга. И далеко не в каждых руках могут быть выполнены качественно.
Да и каковы средние сроки восстановления после каждой из этих операции? Сроки иммобилизации? Сроки органичений физической активности?
И с акробатическим рок-н-роллом ему в любой ситуации надо завязывать?

Винт наименее травматичен. Наиболее травматична и чувствительна к опыту хирурга - васкуляризованная костная пластика.
Иммобилизация после введения винта колеблется от 6 недель при свежих переломах до 8-12 недель. Вероятно, оптимальным явлется прекратить ммобилизацию после подтверждения консолидации с помомщью КТ.
При васкуляризованной пластике с фиксацией спицами спицы обычно удаляют через 10-12 недель, а иммобилизацию продолжают до 12-16 недель.
Силовую нагрузку ограничить стоит до полной консолидации, а она может занять 6 месяцев и более.
При достижении полной консолидации атлеты могут вернуться к занятиям спортом.

[Golosa]

Сообщение от Kuleshov

Думаю, что если перелом консолидировался, удаление винта не повредит ладьевидной кости

Это еще надо проверить. Только вот я думаю, что при мощном сращении кости из-за разного шага резьбы Вы и одного оборота не сделаете при выкручивании винта.

Сообщение от Kuleshov

(хотя неясно, зачем его удалять, если он установлен правильно и полностью находится внутри кости).

А что, при операциях вообще никогда не бывает осложнений? Тогда почему вдруг встречаются ситуации, когда приходится удалять металлоконструкцию? А вдруг после операции возникнет артроз STT сустава и Вы захотите выполнить интерпозиционную артропластику этого сустава? Винт-то тогда мешать будет.

Сообщение от Kuleshov

Если же консолидация не наступила, то удаление винта и возможный "дистракционный" эффект хуже не сделает.

Это точно.

Сообщение от Kuleshov

По поводу дистракционных аппаратов. При всем моем огромном уважении к авторам метода, судить о нем предлагается по такиой статье: Коршунов В.Ф., Магдиев Д.А. Тактика лечения несросшихся переломов и ложных суставов ладьевидной кости кисти. Вестник РГМУ, 2005, №7/46/. С 17-20. (Лежит в сети в виде pdf). Прочие доступные материалы, касающиеся этого метода раскрывают его суть не лучше.

В литературе описание этого способа появилось гораздо раньше 2005 года - в середине 80-х годов 20 века.

Сообщение от Kuleshov

Если имеется в виду консолидация, то результаты просто отличные и сравнимы с теми, которые другие авторы получают с помощью васкуляризованной пластики, стабильной фиксации современными девайсами и пр. Тогда странно, почему не написать об этом прямо. В результатае, остается только поверить авторам на слово, что метод отличный, а допущенные методологические огрехи и недоговорки в статье вызваны не желанием ввести читателя в заблуждение, а чем-то другим.

Понимаете, в чем дело. Можно ругать авторов за методологические огрехи и т.д. и т.п. Но чем лучше красиво оформленная методологически статья, типа "Наш опыт использования очередного антикоагулянта, антибиотика, пластины, эндопротеза и т.д. иностранного производства", чем плохо оформленная статья отечественного автора, где описана методика, которая на практике работает.Сознательно рискую в очередной раз вызвать на себя гнев праведный продвинутых в доказательной медицине участников этого Форума, но еще раз скажу, что мне абсолютно все равно, как оформлена статья. Главное - ее содержание и теоретическая, а особенно практическая ценность. Когда я спрашиваю врачей своей убогой деревенской больнички, а читают ли они не только местный, но и другие ортопедические журналы, то все хором отвечают, что читать там абсолютно нечего: нет там интересных новых и практических идей, а есть оформленные правильно методологически, которые большинству практических врачей ( и мне тоже) непонятны и пользы оттуда в практическом плане - большой 0. А вот в прошлом году показал я своим травматологам эту статью Коршунова, так травматологи до сих пор языком цокают от удовольствия: провели 3-4 спицы, два полукольца и все, 100%-ный результат при ложных суставах ладьи - 2 из 2-х

Сообщение от Kuleshov

Подобный метод применяют еще сербские авторы. Консолидация достигнута у всех 15 пациентов (100%).
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Почему только сербские? И украинские, даже патент получили и статью написали( не беспокойтесь, это не я). А индийцы, так вообще считают, что они первые в мире описали в литературе лечение болезни Кинбека с помощью дистракции. Знаете когда "впервые в мире" - в 2009 году!

Сообщение от Kuleshov

К сожалению, в серьезные руководства по хирургии кисти этот дешевый и (по данным публикаций) крайне эффективный метод не вошел.

А много действительно хороших разработок отечественных авторов-"кистевиков" вошли в серьезные и несерьезные отечественные и особенно в зарубежные руководства по хирургии кисти? Если не вошли, то значит не работают? Так, что ли?

[Golosa]

Сообщение от Kuleshov

Винт наименее травматичен.

При закрытой-полуоткрытой операции.

Сообщение от Kuleshov

Наиболее травматична и чувствительна к опыту хирурга - васкуляризованная костная пластика.

Тем более, что никто не доказал преимущества васкуляризированной костной пластики по сравнению с классической. Чаще применяют васкуляризированную пластику при аваскулярном некрозе.

[Kuleshov]

По поводу удаления винта. Закрутить такой винт в монолитную спонгиозную кость проблемой не представляется. Почему должно стать проблематичным его удаление? Да, шаг разный, на выходе резьба винта будет слегка сминать и смещать канавки, но не думаю, что это сколько-нибудь помешает. Но идея действительно интересная. Можно попробовать залить винт в пластики различной прочности и удалить, сравнив необходимую силу, потом распилить и микроскопировать полученные следы.

Видимо, сербские авторы смогли опубликовать свой опыт в цитируемых изданиях, а украинские нет, поэтому ссылок на них не нашел. Сейчас в Москве метод активно используется именно указанными авторами, поэтому о них и речь.

Все понятно, никто и не собирается ругать метод за то, что его описали в статье как-то не так. Вопрос совсем в другом, и, думаю, Вы меня отлично понимаете.

Снова старая тема. Может ли метод применяться при отсутствии убедительных доказательств его эффективности. Понятно, что доказательная медицина - удовольствие дорогое, что для выведения метода на должный уровень нужны силы и средства, и т.д. Что часть методов остается неизвестной именно из-за всех этих коммерческо-бюрократических моментов.
Но мне было бы спокойней применять общепризнанный метод, а не выбирать из числа экспериментально-альтернативно-узкораспространенных. Если только при отсутствии других вариантов - иммобиилзация в аппарате на фоне дистракции-компресии при ложном суставе. В первой половине ХХ века вообще лечили просто иммобилизацией и добивались каких-то результатов.
Кстати, несмотря на всю привлекательность метода, Вы его не рекомендовали.