Что это может быть - Ревматоидный Артрит или?

[Natalie12]

Доброго времени суток.
Уважаемые форумчане, я здесь первый раз, так что если я не там пишу или не так, вы уж извините, поправьте если что.

Проблема эта у моего сына, попытаюсь описать симптомы в общих чертах.

Исходные данные больного: Парень 18 лет, рост 169 см, вес 55 кг, не курит, и пр. вредных привычек нет. Проживаем в Германии.

Симптомы:
Уже почти год болят суставы: оба колена, оба локтя, примерно 2 месяца назад добавилась еще и боль в спине, - позвоночнике в области крестца. Колени и локти (собственно ноги и руки) не могут нести никакой физической нагрузки, ходит хромая, особенно тяжело по лестнице идти, невозможно стать на колено или опереться на руки (болят локти). (раньше до болезни был хорошо развит физически, подтягивался на турнике до 18 раз, а сейчас даже просто висеть на турнике не может).
Болят постоянно, каждый день в течение года, - т.е. совершенно нет периодов ремиссии и обострений. Состояние постоянное и монотонное. Конечно, бывают небольшие колебания, - то кажется, что болят чуть меньше, то снова вроде бы чуть больше болят, но эти колебания в общем очень незначительны.

Другой симптоматики нет: суставы не опухшие, не горячие, не красные. На вид совершенно нормальные, температуры нет.

История болезни:
Началось все с того, что мы купили спортивный тренажер и сын начал качать мышцы ног и рук. Потом как-то стал жаловаться на боль в одном колене. Думали, перекачался. Заниматься спортом перестал, постепенно (не помню через сколько времени, - возможно через месяц) начало болеть другое колено. Потом (не помню точно сколько времени прошло или это возникло параллельно со вторым коленом) начали болеть локти. А через месяцев 8-9 после начала добавилась боль в спине в райoне крестца. Сначала мы это не связывали, - думали протянуло и т.п. Но когда боль в спине длилась уже более 2 месяцев и причем, тоже как бы равномерная и постоянная, практически в любом положении, то подумали о том, что этот симптом тоже, вероятно, к этому относится.

Были уже у 3 ортопедов (терапевт, когда пришли и сказали, что болят клени сразу дал просто направление к ортопеду и все, - сам не обследовал). Один (было это примерно через месяц после того, как колени начали болеть) сделал рентген 2 коленей, сказал что у него ничего нет (ну разве что врежденный дефект коленной чашечки?), а вообще, все нормально и даже не дал никакогоп заключения, - типа ему некогда писаниной заниматься.

Второй ортопед сказал, что это мягкие хрящи, прописал таблетки (Дона), - препарат для восстановления хрящей, сказал пропить 3 месяцa, а потом прииходить. От таблеток ничего не изменилось, пришли через 3 месяца он назначил сдать кровь на ревмо-пробу и МРТ одного колена (толъко одного, т.к. это дорого). МРТ показала повреждение коленного хряща 2 степени и воспаление (незначительное) связок. Сказал, что это типа, ерунда, - ну можно, чтобы смягчить болевые симптомы проколоть в колено уколы (типа, промывка сустаава от продуктов воспаления) или хирургическим путем удалить продукт воспаления (какую-то слизь, как я поняла). Но это все не обязательно и можно ничего не делать, а ждать пока само пройдет.

По анализу ревмопробы он сказал, что там все в порядке и ничего нет. Я посмотрела тоже результаты анализа. Там все в норме, кроме двух показателей, привожу только их:

Лимфоциты = 23%, а в норме 25-40%

Антитела против клеточного ядра (Антинуклеарные АТ) = 1:100, а в норме >1:100. Но здесь приписка, что это это может быть и при артрите, но и у здоровых тоже такое быть может. Т.е. однозначно на артрит не указывает.

(Реактивный белoк в норме).

Возможно, я не совсем правильно назвала эти термины, т.к. перевожу с немецкого.

Третий ортопед посмотрел суставы, все эти анализы (и крови и МРТ) и скаазал, что у сына ничего нет, что повреждения колена (на МРТ) есть, но они незначительные и вообще он здоров, типа, не надо ко всему прислушиваться и вообще, типа, не морочте мне голову. Прописал диклофенак от болей в коленях и все. Сын это пропил но ничего не поменялось. Примерно в это же время начала болеть спина.

На вопрос, а может это артрит, - сказал, что никакого артрита он здесь не видит, т.к. суставы не опухшие, не воспаленные и т.п. A на счет спины, он покрутил сына, - посгибал, разгибал в пояснице и т.п., сказал, что с позвоночником все в порядлки и все. Короче, даже не записал на следующий прием, т.к. смотрел на нас как на симулянтов.

Конечно, нас попервах обрадовало, что ничего у нас, вроде бы, нет. Но вот время идет, а боли все те же. И лучше не становится. Я понимаю, что явно выраженных симптомов, например, артрита нет, но я не хотела бы ждать, когда появятся явные симптомы и врачи смогут тогда уже поставить диагноз. И так ведь уже год как все тянется.

Кроме того, сын иногда жалуется на боли в области сердца, - это уже в принципе, давно бывало (и в самом начале и даже до колен). Ходили к кардиологу (превда без какой-либо связи с коленями консультировались) делали кардиограмму в покое и нагрузке (с велотренажером), - скзали, что сердце в норме. Правда эхо-кардиограмму не делали и даже фонендоскопом не прослушивали, а толко ЭКГ. Конечно, может это и не сердце, но все как-то совпадает.

Дорогие форумчане, я понимаю, что поставить диагноз заочно нe реально, но может быть, Bы подскажете в каком хоть напревлении пытаться обследоваться, какие анализы еще смогли бы прояснить ситуацию? К какому специалисту можно было бы попытаться попасть на прием? Понимаю, что, возможно, к ревматологу. Но ортопед отрицает возможность ревматологии, да и к ревматологу просто так не попадешь, надо обоснованное направление обследовавшего врача. Я хочу попытаться попaсть на прием к другому терапевту, обяснить ситуацию и попросить обследовать и направить. Но вот чтобы еще можно было попросить из обследований, какие еще анализы, к каким специалистам?

Заранее благодарю за помощь.
Наташа

[DrIlya]

Добрый день!

Делали Вы анализы на условно-патогенную флору? Что со стафилакокками и стрептококками?

Какой характер болей в сердце? Поподробнее...

До возникновения проблем с суставами сердце обследовалось?

[Natalie12]

Здравствуйте.

Спасибо большое за интерес к моей теме.

Ни на патогенную, ни на условно-патогенную флору анализов не делали и даже никто из врачей (3 ортопеда и 1 терапевт) не наимекнули, что это можно посмотреть, не говоря уже о том, что не направили на эти анализы. Думаю, что это из-за отсутствия симптомов воспалительного процесса: опухания суставов, температуры. (Но они (врачи) и к ревматологу-то тоже направлять не собирались, это мне родственики мысль подкинули, да в интернете начиталась).

Что касается сердца, то здесь сказать трудно, сязано ли это с суставами и сердце ли это вообще. Ощущения в груди типа тянуще-колющие, что-ли, но не явные, а типа чувствуется частенько (почти каждый день). Началось, скорее, после занятий плаванием (на секции большие нагрузки давали) еще пару лет назад (до суставов). Сейчас ощущения такие же или несколько иного характера, сказать трудно. В плане обследования - делали разок ЭКГ еще тогда, до истории с суставами и сейчас (месяца 3 назад) - тоже ЭКГ. И тогда и сейчас сказали, что ЭКГ в порядке (Я не знаю, достаточно ли ЭКГ, без прослушивания шума, например, эхокардиограммы. У меня, например, врожденный дефект межпредсердной перегородки и при прослушивании даже обычным фонендолскопом шумы сразу слышны, а ЭКГ всегда была отличная, - т.е. этот порок компенсирован и на функции не отражается. А может быть если компенсирован и функция не страдает, то это не важно, есть шум или нет и поэтому дальше не обследуют?).

Еще хочу добавить, что касается болей в спине, в районе крестца, то я подумала, а может это тазо-бедренныйе суставы? Болит ведь не сам позвоночник, а по бокам от него, сантиметрах в 7 в обе стороны от позвоночника. Я плохо понимаю, где именно тазобедренные суставы расположены.

И еще, я забыла один показатель из анализа крови, который не в норме:
Альфа-2-глобулин = 8,4 %, а в норме = 9,9-14,4 %.
Не знаю, важно это или нет.

И еще, как я писала:
Лимфоциты = 23%, а в норме 25-40%

Антитела против клеточного ядра (Антинуклеарные АТ) = 1:100, а в норме >1:100. (Но здесь приписка, что это это может быть и при артрите, но и у здоровых тоже такое быть может. Т.е. однозначно на артрит не указывает).

Заранее благодарна всем кто откликнется за любые идеи.
Наташа.

[DrIlya]

Я не просто так про сердце спросил. Условно-патогенная флора не обязательно температуру выдаст и воспаление тоже.

Возможно и связи нет, но считаю целесобразным разобраться сначала с сердцем.

Воозможные варианты:
1. аллергология-иммунология, в виде проявления реакции на какие то внешние факторы (экзогенные) или аутоиммунные, когда организм реагирует сам на себя. на коже еть какие то пятна или то-то еще? попробовал бы назначить кортикостероиды в минимальной дозе, посмотреть на динамику болей в ногах и спине.
2. гастроэнтерология - часто боли в желудке распознаются как боли в сердце. при физических нагрузках среда становиться болии кислой, что приводит к болям. сам занимаюсь спортом, при сильных нагрузках бывает такое. попробовал бы в момент болей антацид дать (Ренни например). если боль уйдет в течении 2 минут - значит ЖКТ, а не сердце.

в итоге:

1. разобраться с сердцем - ЭХО, посмотреть что с клапанами и объемом, посев крови на флору. тесты могут быть не информативны.
2. по суставам - посмотреть в сторону аллергологии-иммунологии и онкологии. иммуноглобулины посмотрите. сделайте биопсию - может быть изменения в тканях есть.

Всего светлого Вам!

[Natalie12]

Огромное Вам спасибо!

А как на счет ревматоидного артрита, как Вы считаете? Нужно ли в этом направлении "копать" дальше?

А по поводу бактериологии, это как-то на сердце влиять может? Я так понимаю, что если что-то высеют (как я понимаю, через мазок из горла), то тогда курс антибиотиков пройти нужно будет (пенициллин-бициллин или т.п.)?

Еще вопрос по поводу биопстии. Биопсию чего делать?- суставной жидкости коленного сустава? Или из всех суставов, что болят?

И еще вопрос по аллергологии. Как я понимаю, если аллергия, то это обычно периодами бывает, а тут постоянное состояние уже в течение года. На коже никаких пятен или сыпи не замечали. И какой это тест может быть, я в этом мало понимаю, поэтомку вопрос, возможно, глупый: надо предполагать какой-то источник аллергии и делать тест это подтверждающий или опровергающий или есть аллергический тест на все в общем?

Еще раз спасибо Вам большое за помощь!

[DrIlya]

Понимайте, мне сложно сейчас алгоритм действий четкий сформулировать... я на удалении... Артрит нельзя полностью исключать думаю...

По сердцу скажу понятным языком: если был какой-то сбой в иммунитете, например, сильный стресс, то условно-патогенная флора могла распространиться, и как вариант, привести к нарушению работ клапана или клапанов сердца. по пенециллину и бицеллину-5 вы правы. Ребенок же занимался плаванием - возможно переохлаждение, одна из основных причин проблем с сердцем.

по гистологии суставов (биопсии) сказать однозначно не могу, не мое направление, но по логике вещей сделать нужно. как конкретно оно проходит и какой материал берут - должен знать специалист.

по аллергии: бывает которая не эпизодичная, протекающая например, все время, когда "раздражитель" аккумулируется в организме, особенно если он постоянно действует (аутоиммунные заболевания). Для начала нужно посмотреть IgE и IgG.

Все что могут посоветовать по интернету, не важно я или кто-то другой - это тактика исключения, чтобы точно отбрасывать варианты. На деле так тоже нужно делать, но это в несколько раз проще.

[DrIlya]

и еще: какие лейкоциты, тромбоциты, гемоглобин, эритроциты, АЛТ и АСТ ?!

[STc]

По сердцу скажу понятным языком: если был какой-то сбой в иммунитете, например, сильный стресс, то условно-патогенная флора могла распространиться, и как вариант, привести к нарушению работ клапана или клапанов сердца. по пенециллину и бицеллину-5 вы правы. Ребенок же занимался плаванием - возможно переохлаждение, одна из основных причин проблем с сердцем.

Это Вы о чем? О септическом эндокардите, ревматизме? Здесь есть хоть один признак этих заболеваний? Как Вы представляете распростанение патогенной флоры в кровеносной системе без развития сепсиса?

по гистологии суставов (биопсии) сказать однозначно не могу, не мое направление, но по логике вещей сделать нужно. как конкретно оно проходит и какой материал берут - должен знать специалист.

Вы не специалист, по Вашему утверждению, но советуете инвазианую диагностическую процедуру, где логика?

по аллергии: бывает которая не эпизодичная, протекающая например, все время, когда "раздражитель" аккумулируется в организме, особенно если он постоянно действует (аутоиммунные заболевания). Для начала нужно посмотреть IgE и IgG.

Простите, с какой стороны посмотреть? Просто определить концентрацию в крови? А что это даст? Типировать на моноклоновость? В данной клинической ситуации это фантазия.
Я взял несколько утверждений, каждое из которых вызывает глубокое недоумение. А пассажи на счет исследования условнопатогенной флоры к череде вопросов заставляют добавить еще один: Вы врач?

[Natalie12]

Спасибо за ответ и советы.
Ниже привожу анализы. Прошу прощения, не смогла все расшифровать (особенно размерности кое-где) и, возможно, точно перевести (кое-где привожу так, как написано в оригинале, стобы не переврать смысл). То, что не в пределах нормы, выделила жирным.

Скорость оседания крови = 3,0 мм (норма <15 в час)

Малая картина крови:
Лейкоциты = 6,4 к/мкл (при норме = 4,0-10,0)
Тромбоциты = 179,0 к/мкл (при норме = 150-450)
Гемоглобин = 17,4 г/дл (при норме = 14-18)
Гематокрит = 50,9 % (норма = 42-52)
Эритроциты = 5,4 М/мкл (норма = 4,6-6,2)

A что такое АЛТ и АСТ? У нас в анализе есть много еще параметров, но аббривиатуру я не могу расшифровать (MCV= 94,1 fl (79-97); MCH= 32,1 pg (26,6-33,5); MCHC= 34,1 g/dl (31,4-38,5); RDW= 12,1% (норма до 15,0))

Дифференциальная картина крови:
Базофилы = 1 % (норма 0-1)
Эозинофилы = 1 % (норма 1-5)
нейтрофилы = 66 % (норма = 50-70)
нейтрофилы (кол-во) = 4210 /мкл (норма = 1800-7000)
Лимфоциты = 23 % (норма = 25-40)
LUC (?) = 1 % (норма 0-4)
лимфоциты (кол-во) = 1480 /мкл (норма = 1000-5000)
моноциты = 7 % (норма = 1,8)

Мочевая кислота = 4,6 мг/дл (норма 3,6-7,0)
Антистрептолизин = < 50 IE/мл (норма = до 200)
С-реактивный-протеин = 0,2 мг/л (норма до 3)
Ревмофактор = < 10 IU/мл (норма до 15)
ССР(?)-Антитела = < 0,5 U/мл (норма < 5,0)

И внизу подвывод, что нет указания на ревматоидный артрит, но все же это нельзя рассматривать как серологический анализ это исключающий, т.к. в начале заболевания у 30-40% случаев еще не определяются ССР-антитела.

HLA B-27 - негативный
Здесь написано, что нет указаний на повышенный риск наличия или развития в последствии HLA B-27 -ассоциированных заболеваний (Бехтерева, Рейтера, Постинфекционного артрита, Дуплей-синдрома)

АНТИТЕЛА:
[Антинуклеарные-АТ: Титр = 1:100 (норма <1:100).
Приписка, что такие АТ определяют и при целом ряде аутоимунных заболеваний, как например, Реыматоидный артрит, SJOEGREN-Синдром, Дерматомиозит, SLE, Склеродермия и т.п.). Однако эти Антинуклеарные-АТ могут определяться и у нормальных здоровых пациентов, особенно в старшем возрасте.

Бореллиен-АТ:
Боррелиа-биргд(?) IgG-АТ = 125 (при: <100 = негативный; 100-135 = порганичный; >200 = позитивный)
Боррелия-IgМ-АТ - негативный
Боррелия IgG-АТ (Вестрен-блот-тест) - негативный

Приписка, что не могут дать гарантии, что бореллиоза нет, т.к. не хватает каких-то еще ELISA-результатов. И если инфекуия оченть свежая,то рекомендуется повторить тест через 10-14 дней.

Результаты электрофореза:
Гамма-глобулин = 14,4% (норма 10-19,3)

Результаты Иммуноэлектрофореза:
Суммарный белок = 8,2 г/дл (ы норме 6,6-8,3)

Альбумины = 62,1% (норма = 55,1-66,7)
Альфа-1-глобулин = 3,4% (норма = 3,3-7,1)
Альфа-2-глобулин = 8,4% (норма = 9,9-14,4)
Вета-1-глобулин = 5,8% (норма = 4,9-7,2)
Бета-2-глобулин = 4,9% (норма = 3,1-6,1)

Бета-глобулины = 10,7% (норма = 8,2-12,2)
IgA-глобулин = 2,86 г/л (норма = 0,70-4,00)
IgG-глобулин = 10,30 г/л (норма = 7,0-16,0)
IgM-глобулин = 1,54 г/л (норма = 0,40-2,30)

Белок сыворотки кроыи (капеллярныйэлектрофорез):
Альбумин = 63,1% (норма = 55,8-66,1)
Альфа-1 = 3,4 (норма = 2,9-4,9)
Альфа-2 = 8,4 (норма = 7,1-11,8)
Вета-1 = 5,8 (норма = 4,7-7,2)
Бета-2 = 4,9 (норма = 3,2-6,5)
Гамма = 14,4 (норма = 11,1-18,8)
A/G = 1,71

Извините, что сгрузила все в кучу, но я просто не знаю, что может быть важно, поэтому написала все.

Спасибо большое за помощь

[STc]

Топик стартеру. Боль в груди у молодого человека с сердцем будет связана в поледнюю очередь, а те нечастые варианты, которые бывают, при обследовании отвергнуты. Вероятно, речь идет о кардиалгии, корни которой ледат в психосфере или о нервно-мышечной боли.

Боль в суставах и крестце, которую Вы описываете, требует исключения серонегативной спондилоартропатии, ассоциированной с HLA B27, однако тест на него проведен и он отрицателен, проведенное обследование полноценно и не выявляет какой-либо системной воспалительной реакции, думаю, в этой ситуации следует получить консультацию психиатра.

Думаю, выражу общее мнение консультантов форума, если попрошу Вас не принимать во внимание советы участника форума DrIlya - они далеки от медицины.

[Natalie12]

Хочу еще дополнить, что о сердце я упомянула, только как о, вероятно, дополнительном симптоме, наводящем на мысль об артрите. Сердце беспокоит не настолько сильно, что бы сейчас переключать внимание на него, и не заниматься проблемой суставов.

А в плане ревматоидного артрита микрофлора, как я понимаю, может действительно играть негативную роль, быть одним из факторов возникновения проблемы. Я не врач, но у моей племянницы года 2 назад была тоже проблемы с суставами: сперва она травмировала голеностопный сустав (но не сильно). - он начал болеть, потом через время заболело колено на этой же ноге, после второе колено. 3 раза делали тест на ревмо-пробу: 2 раза был отрицательный, третий раз слабо положительный. Суставы тоже опухшие не были, но у нее температура была. Высеяли из горла стафилакок. Прокололи антибиотики (пенициллин, потом бициллин), - целый год кололи. В итоге все прошло. Не знаю, случайно ли совпало или действительно стафилококки были виноваты, - не знаю, но факт, что она теперь здорова.

Поэтому, я не знаю, может быть имеет смысл исследовать мокрофлору, да антибиотиками пролечиться?

Если же причина не в бактериях (а я все же процентов на 90 уверена, что дело не в бактериях), то тогда я просто не знаю, как с этим бороться и какие возможны способы лечения.

Спасибо всем принимающим участие в обсуждении, буду очень благодарна за дальнейшие советы и обсуждения.

[STc]

Есть ряд заболеваний в этой сфере, которые напрямую (септический артрит) или опосредованно (реактивный артрит, ревматизм), связаны с конкретными микроорганизмами, не "микрофлорой" как философской сущностью, а с микробом, имеющим название и который тем или иным методом можно обнаружить. В представленном клиническом случае даже наличие артрита крайне сомнительно. И клиническая картина и лаборатория и МРТ отрицают его наличие. Поэтому речь идет, скорее, об артралгии, а в сочетании с кардиалгией, как я писал выше, это может рассматриваться как соматоформное расстройство в рамках невроза или депрессии.