|
#1
18.01.2006, 01:20
|
||||
|
||||
|
Почему медицина убыточна
Неуклонный рост затрат на здравоохранение в развитых странах, наблюдающийся 70 годов несмотря на все усилия по сдерживанию стоимости еще раз заставляют задуматься о роли медицины в современном обществе. Еще J. Rose в своем легенданом бестселлере The Strategies Of Pvreventive Medicine задавался вопросом, который получил название "превентивного парадокса" и заключается он в том, что чем лучше функционирует медицина, тем более затратной она становится для общества. Предлагаю рассмотреть этот вопрос подробно, так как это с моей точки зрения помогает лучше понять роль медицины как индустрии в современной экономике.
История Исторически врач рассматривался как фигура достаточно полезная, которая в состоянии облегчить страдания раненого, поднять на ноги работника, вернуть в стой солдата, получившего повреждения на поле боя. Средняя продолжительность жизни в европейских странах до начала 19 века, когда получили распространение гигиенические меры и были приняты шаги против распространения инфекционных заболеваний оставалась крайне низкой (30-35 лет). В структуре смертности лидировали инфекци онные заболевания и травмы. Как следствие, смерть почти всегда приводила к потере рабочей силы и экономическим потерям (годовой заработок Х количество потеряных лет). В этих условиях инвестиции в медицину, в частности в борьбу с инфекционными заболеваниями, разработку антибиотиков, внутривенной регидратации, асептику приносили очевидный эуономический эффект, позволивший совершить индустриальную революцию в том числе и в СССР, где усилия вновь созданной системы Семашко были сконцентрированы на борьбе с инфекционными заболеваниями, обеспечении всеощей иммунизации, гигиене рабочего места и т.д. Развитие Постепенно эпидемиологическая ситуация менялась и на первое место во всем мире вышло умеличение продолжительности и качества жизни путем постоянного наблюдения и контроля хронических зеболеваний, не поддающихся излечению и как следствие этого повышение расходов. По мере старения населения основными потребителями медицинских услуг стали лица пожилого возраста и нетрудоспособное налечение. К примеру в начеле 40-х годов смертность от острого инфаркта приближалась к 50%, в настоящее время она составляет 10%, что значительно увеличивает число людей, живущих с ИБС, госпитализирующихся регулярно с сердечной недостаточностью, получающих терапию дорогостоящими препаратами. Это правильно, потому, что люди в современном обществе должны жить дольше и лучше и что главное, постиндустриальное общество может себе это позволить, то есть оплатить через налоги. Один налогоплательщих в Швеции, например содержит 10-15 человек нетрудоспособного налечения, в США этот показатель несколько ниже, но неуклонно растет. Из экономической необходимости медицина постепенно превратилась в дорогостоящий инструмент поддержания максимально возможной продолжительности и качества жизни населения. Чем богаче общество, тем больше денег оно готово потратить на свое здоровье. Перспектива Таким образом, парадокс можен быть сформулирован так "ЧЕМ ЛУЧШЕ МЕДИЦИНА, ТЕМ БОЛЬШЕ БОЛЬНЫХ" Хорошо работающая медцина может привести к двум возможным результатам на фоне неуклонного роста продолжительности жизни. 1. Рост продолжительности болезни 2. Рост продолжительности здоровья В настоящее время наблюдается именно первая тенденция. От чего,же тогда зависит "продолжительность здоровья"? В большей степени продолжительность здоровья определяется генетическими факторами и влиянием окружающей среды, а также образом жизни. Так отказ от курения достоверно повышает "продолжительность здоровья". В небольшой степени на продолжительность здоворья может поялиять профилактика (иодирование соли, правильное питание, гигиенические меры). Первичная медицинская помощь, направленная на первичную профилактику крайне дорога и часто неэффективна. Расхожее заблуждение, что дешевле предупредить, чем лечить заслуживает отдельного обсуждения. Для примера могу только сказать, что снижение холестерина путем назначения статинов у пациентов с низким и средним риском имеет NNT порядка 500, что означает, что 499 пациентов будут глотать лекарства совершенно бесполезно. С другой стороны назначение статинов только пациентам высокого риска позволит снизить смертсноть в этой группе на 30%, но практически не повлияет на общую смертность, так как пациенты высокого риска составляют менее 5% из популяции. Как известно, большинство инфарктов случается у пациентов с нормальным холестерином. Стационарное лечение пациентов высокого риска вообще никак не влияет на заболеваемость и смертность. Именно с этим связано фиаско советского здравоохранения, а не с недоступностью шунтирования. Выводы: 1. Медицину нужно рассматривать как отрасль затратную по своей сути, необходимый инстумент обеспечения нужной продолжительности и качества жизни в развитых странах 2. Количество денег, которое общество готово потратить на медицину не поддается искуссвенному регулированию, а зависит только от уровня экономического развития и психологии граждан (менталитета). И то и другое очень тяжело поддается изменению. 3. По мере удовлетворения основных потребностей в обществе медицина бедет становиться все дороже и дороже, пока не наступит определенный балланс. 4. Единственный способ улучшить положение - перевенуть пирамиду затрат с "головы на ноги". Основные затраты - пропаганда здорового образа жизни, потом первичная профилактика, потом вторичная профилактика, потом первичная помощь и только потом, то, что осталось тратить на помощь специализированную. Возражения? 
|
|
#3
18.01.2006, 06:40
|
|||
|
|||
|
Уважаемый Александр,
От меня Вы возражений не услышите. Вашими бы устами да мед пить. Я вот несколько лет назад оставил лечебную работу и занимаюсь исключительно профилактической программой - устранение дефицита йода в питании населения через продвижение программ всеобщего йодирования соли. Так что некоторый опыт работы (в т.ч. с минздравами многих стран) у меня имеется. Ваши идеи полностью перекликаются с рекомендациями Всемирного Банка, опубликованными в книге "Dying too young" (текст ее легко найти в инернете - достаточно напечатать название в любой поисковой машине). Советую всем прочитать хотя бы сокращенный (30 стр.) вариант. Для увеличения продолжительности (активной) жизни, особенно вымирающего мужского населения России, рекомендуется сосредоточиться на следующих приоритетах: сокращение потребления алкоголя и табака, пропаганда здорового питания и физической активности (все это относится к первичной профилактике). Мероприятия по вторичной профилактике рекомендуется сосредоточить на раннем выявлении и лечении гипертонии, гиперхолестеринемии и диабета (в т.ч. ожирения). Из немедицинских мер рекомендуется принять меры по улучшению дорожной безопасности. Даются убедительные экономические расчеты эффективности всех этих мероприятий. К сожалению, из опыта общения в минздравом у меня есть обоснованные сомнения, что эти рекомендации будут услышаны. Во-первых, очень трудно понять механизм принятия решения на уровне минздрава (они не основаны на ситуационном анализе, выделении приоритетов, сосредоточении на них сил и средств, разработке и внедрении адекватных критериев оценки и их мониторинге). Во-вторых, критерии оценки деятельности ведомства обычно сводятся к перечислению приказов, распоряжений и прочих административных документов, объему освоенных средств, но никак не улучшению показателей здоровья населения в целом. В третьих, приоритет всегда отдается более дорогим и затратным программам (и дело не только в коррупции), т.к. они придают ведомству больший политический и экономический вес в правительстве. Хотя отношения правительства России и Всемирного Банка (ВБ) не испорчены провалами и политическими скандалами (как с Валютным Фондом), у ВБ нет рычагов давления на правительство по одной простой причине - оно не заинтересовано в заемных средствах (пример - ВБ несколько лет пытался вручить России кредит на совершенствование системы диагностики лечения СПИДа и туберкулеза, но минздрав всеми силами от него отбивался). Да и вообще советы международных организаций сейчас в России не в фаворе.
|
|
#4
18.01.2006, 13:28
|
||||
|
||||
|
Владимир Михайлович, Вы уже давали ссылочку на статью, как понимаю, очень близкую по тематике.
|
|
#5
18.01.2006, 18:22
|
||||
|
||||
|
Цитата:
|
|
#6
19.01.2006, 00:26
|
|||
|
|||
|
Цитата:
Думаю, что в ближайшей перспективе шансов перевернуть эту пирамиду нет. Сие задача столь же непосильная, как поставить на макушку пирамиду Хеопса. Но по мере того, как расходы на специализированное лечение станут абсолютно обременительными как для отдельного индивидуума, так и для общества в целом, тенденция к вложению средств пропаганду здорового образа жизни и первичную профилактику будет нарастать.
|
|
#7
19.01.2006, 07:58
|
||||
|
||||
|
"Ох, ваши слова - да богу в уши... Обыкновенному человеку легче лечиться, чем вести здоровый образ жизни."
А этот здоровый образ - он какой? Как не крути - скатываемся на качество жизни и что должно быть первичным, ну и конечно же как это сделать.  Лично мой пессимизм по России распространяется очень широко и на долго.
|
|
|
|
#8
21.01.2006, 13:59
|
|||
|
|||
|
Цитата:
Перечитал с любопытством. Тон в дискуссии, правда, был задан постом №7, непонятно почему последовавший после нейтральной ссылки на адрес специалиста, но как он (Зайцев) посмел его поддерживать, да ещё иронизировать. Как можно простить такие фразы? Цитата:
Цитата:
|
|
#9
21.01.2006, 15:12
|
||||
|
||||
|
Вообще я понимаю почему медицина убыточна - только мне кажется, мы вышли к исходному уровню. Только бороться в первую очередь с алкоголизмом, наверное.
 предыдущему оратору - Вы наверное заблудились...
|
|
#11
23.01.2006, 14:02
|
||||
|
||||
|
Шапка должна быть по Сеньке
Цитата:
Я по-прежнему полагаю, что медицина - чрезвычайно выгодна. 1. Представим себе небольшой городок (или небогатую страну) – деньги вложены в гигиену, борьбу с распространёнными инфекционными и паразитарными заболеваниями, профилактику травм. 2. Город побольше (или более богатая страна) может себе позволить себе (кроме перечисленного в п1.) снизить смертность от острого инфаркта, госпитализацию пациентов с сердечной недостаточностью. В первом городке вложения в медицину чрезвычайно выгодны. Во втором менее выгодны, но не убыточны. Если же оба населённых пункта вдруг вздумают завести у себя (например, на зависть соседям) центр про трансплантации органов, то этот центр (но не вся медицина!), безусловно, будут весьма убыточны. Может быть даже настолько убыточны, что горожане голодать начнут – продолжительность жизни сократиться. Мне кажется, что медицина, как и любое предприятие, не может приносить доход пропорционально вложенным средствам. С детства не понимал поговорку – кашу маслом не испортишь. Лишние деньги сделают убыточным самое выгодное дело. Лишние деньги идут на воровство, перестраховку (супернадёжность), украшательство, а большей частью просто на безалаберные потери.
|
|
#12
23.01.2006, 18:31
|
|||
|
|||
|
В 2005 в бюджетах отдельных штатов в США расходы на здравоохранение (21%) впервые превысили расходы на начальное и среднее образование - 20% (на третьем месте расходы на высшее образование - 10%). Эта тенденция будет нарастать, т.к. возрастает количество семей, которые не могут себе позволить самую простую медицинскую страховку. Конечно, часть этих денег идет и на профилактические цели (например, оплачивается обязательная вакцинация школьников из бедных семей). Однако, большая часть идет на покрытие медицинских расходов, существенная часть которых могла бы быть сокращена за счет профилактики ожирения, гипертонии и т.д. Ситуация постепенно меняется: так все чаще при предоставлении страховки работодатель требует от работника прекратить курения (страховка курящего заметно дороже), регулярно посешать врача и выполнять его назначения. Это вполне разумная тенденция.
В России уровень развития здравоохранения не позволяет компенсировать последствия того крайне нездорового уровня жизни, которое достаточно типично для нашего общества (пьянство, курение, нездоровое питание, высокий травматизм). Отсюда и рекордно низкая продолжительнсть жизни, особенно у мужчин, которые аккумулируют наибольшие риски. Для России (в целом для всего населения) вбухивание миллирдов нефтедолларов к тщетной попытке компенсировать последствия нездорового образа жизни убыточны. У думаю, что именно это имел в виду Александр под "убыточностью" медицины.
|
|
#13
24.01.2006, 05:47
|
|||
|
|||
|
Скажу честно - с многим не согласен.
Цитата:
Цитата:
|
|
#14
24.01.2006, 08:59
|
||||
|
||||
|
По сеньке шапка должна быть
Цитата:
Ларёк в селе - выгодное дело, но если Вы этот ларёк в селе расширите до большого супермаркета, то в селе покупателей не хватит. И Ваш торговый бизнес в этом селе станет зело убыточным. Объясните, чем парадоксально моё утверждение, что даже самый выгодный бизнес при его расширении может стать убыточным? Если пять хирургов в городке найдут работу и будут выгодны и городку и своим семьям, то не это не значит, что 50 хирургов в данном городке будут также благоденствовать. По сеньке шапка должна быть. Ещё раз скажу, что нельзя говорить об убыточности медицины в целом. Можно говорить об убыточности некоторых отраслей, которые следует сократить, особенно в бедной стране. Например в России моя специальность безусловно убыточна и её следует сократить, отдав деньги в другие (например, реанимацию) более выгодные для населения отрасли медицины.
|
|
#15
24.01.2006, 09:39
|
||||
|
||||
|
Цитата:
Сказываются уроки обществоведения в школе.  Пусть каждый заботится и говорит о своем деле. Нет прибыльной медицины и нет убыточной медицины. Есть успешные и неуспешные участники рынка медицинских услуг. А если таковой легально отсутствует, то есть разговоры о пользе общества, о том что делать и кто виноват.Смотрите продолжение в 2006 серии.
|
Линейный вид
