Эндоскопическое лечения язвы ДПК

[AlexT]

У пациента язва ДПК с признаками остановившегося кровотечения, а также картина острой постгеморрагической анемии (гемоглобин 85, признаков железодефицита нет) .
Предлагают склерозирование этоксисклеролом (обкалывание язвы ) и эндоскопическую ваготомию тем же этоксисклеролом, как я понял.
Оправдано ли это все или достаточно обычной противоязвенной лекарственной терапии?

[DIAMAL]

Практикуя практически всю сознательную врачебную жизнь в ЛПУ, не имеющем возможности проведения эндоскопической склеротерапии, а также основываясь на опыте крупных ЛПУ области, также не проводящих подобных процедур, могу заметить только следующее: достигнутый гемостаз в большинстве случаев не приводит к рецидиву кровотечения при адекватной консервативной противоязвенной терапии, даже несмотря на значительную кровопотерю. И при условии адекватного поведения самого больного разумеется. Также безусловно являюсь противником ваготомии в любой её реинкарнации.
Нет никаких сомнений, что коллеги, занимающиеся практическим воплощением вышеуказанной методики, без труда на пальцах докажут обратное.
Как всегда, истина очевидно окажется где-то посередине. В принципе, показания к склеротерапии, не противоречащие вышесказанному, представить и сформулировать можно, да и нужно. Особенно не представляя её как очередную панацею. Строго говоря, это не лечение язвы!

[alexdr]

Здесь [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] можно увидеть следующие рекомендации - лечебная эндоскопия при кровотечениях из верхних отделов ЖКТ показана при:

1. Кровотечениях из пищеводных вариксах.
2. Наличии язв с "большими" стигматами недавнего кровотечения (при наличии продолжающегося кровотечения, при видимом некровоточащем сосуде в дне язвы, при фиксированном ко дну язвы сгустке).
3. Разрыве слизистой пищеводно-желудочного перехода Меллори-Вейса.
4. Сосудистых аномалиях.
5. Поражениях Dieulafoy.

Практически нет доказательств, что добавление к инъекционным растворам, использующимся при лечебной эндоскопии, склерозирующих препаратов таких как STD, polidoconal, and ethanolamine снижает риск рецидива кровотечения. С другой же стороны, эти агенты могут вызвать угрожающие жизни некрозы в местах инъекций (уровень А). Таким образом, применение этоксисклерола при эндоскопическом лечении пептической язвы после кровотечения не является обоснованным с точки зрения доказательной медицины.

Сообщение от DIAMAL

достигнутый гемостаз в большинстве случаев не приводит к рецидиву кровотечения при адекватной консервативной противоязвенной терапии, даже несмотря на значительную кровопотерю.

В принципе, так и есть. Первичный гемостаз у пациентов с кровотечением из верхних отделов ЖКТ на круг достигается в 95%, а у 15-20% из них отмечается рецидив (уровень A).

[gastrit]

Согласен с коллегами, которые утверждают, что риска повторного кровотечения почти нет. Предпочтительна обычная противоязвенная терапия. Необходимо в последующем (весной, осенью) проводить конрольную гастроскопию и обращаться к гастроэнтерологу сразу же при появлении дискомфорта в подложечной области, отрыжки, изжоги.

[Surgeon]

Сообщение от gastrit

Согласен с коллегами, которые утверждают, что риска повторного кровотечения почти нет. Предпочтительна обычная противоязвенная терапия.

Не согласен с коллегами, которые утверждают, что риска повторного кровотечения почти нет.
Вопрос сложный - сказать можно много.
1. Сначала таблетки, конечно.
2. Если снова закровит и больной сохранный, я бы открыл и ушил язву.
3. Ваготомия - вопрос трудный. It depends..., но я ни разу не слышал об эндоскопической ваготомии.

[Vasilenko]

Видимо имелась в виду лапароскопическая?

[Ш.С.]

Я бы не ждал рецидива кровотечения, тем более с Нb 86. Надо оперировать. Методы эндоскопического гемостаза- это методы временного гемостаза.

[locot]

Вмешаюсь в дискуссию хирургов.
Первое - что такое признаки состоявшегося кровотечения у этого конкретного пациента? Поясню:
Уточните нынешнее состояние язвы у пациента по эндоскопической классификации Форрест? а если это Форрест 2б или 3?
Почему Вы расцениваете НВ 86 г/л катастрофой?
Неужели это повод для столь тяжелых и рискованных для пациента вмешательств - или эндоскопического или даже хирургического (Ш.С." Я бы не ждал рецидива кровотечения, тем более с Нb 86. Надо оперировать. Методы эндоскопического гемостаза- это методы временного гемостаза.")?

А ваготомия - просто без комментариев...
Есть инфузионные Н2-блокаторы и ингибиторы протонной помпы. Применение которых сведет риск повторного кровотечения до минимума.
+ к этому организуйте постоянный мониторинг пациента , да у Вас всегда наготове развернутая операционная - если не дай Бог что случится.
Что-то очень радикальный подход Вы обсуждаете...

Вспомнилась фраза главного гастроэнтеролога РФ академика Ивашкина В.Т. "атаку хирургов на желудок мы отбили..." - судя по ответам в этой теме - не совсем...

[Ш.С.]

Как эндоскопист я поддерживаю выполнение эндоскопического инъекционного гемостаза(только не склерозантами) при кровоточащих язвах желудка и Вd, с выполнением динамических гастроскопий, и знаю, что рецидивов кровотечения удается таким образом избежать в 80% случаев. Но хирурги придерживаются активной тактики, да и понять их можно-если они её не придерживаются-им периодически задают вопросы!

[DIAMAL]

Хотя я и хирург, да ещё со специализацией по абдоминальной хирургии и хирургии экстренных состояний, но милее сердцу моему точка зрения коллеги locot. ИМХО, основные показания к лапаротомии есть продолжающееся после всех консервативных и инструментальных мероприятий кровотечение, профузное кровотечение.

[Vasilenko]

Если кровотечение остановили эндоскопически и на контрольных ФГДС его нет - зачем оперировать? Рецидивов не припомню. В смысле если уж в течение суток не повторялось - дальше идут нормально. Ну а если через пару часов опять закровило - пожалте на стол.

Ненавижу резекции...

[Ш.С.]

Бывало, что и на вторые сутки случались рецидивы, хотя при контрольных ФГДС гемостаз по Forrest оценивался как устойчивый(IIIА)

[alexdr]

Сообщение от Ш.С.

Я бы не ждал рецидива кровотечения, тем более с Нb 86. Надо оперировать. Методы эндоскопического гемостаза- это методы временного гемостаза.

Уважаемый Ш.С.,
доктор AlexT в ноябре месяце прошлого года спрашивал о ситуации, когда во время гастроскопии были обнаружены стигматы состоявшегося кровотечения в отсутствии на момент осмотра признаков его продолжения. И его вопрос был связан с необходимостью и оправданностью дальнейшего эндоскопического лечения дуоденальной язвы.
Вы наверное обратили внимание, что в цитировавшихся мной западных гайдлайнсах, напр., [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ], при лечении пациентов с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта первичный гемостаз достигается в 95% случаев. И как Вы верно заметили, у части пациентов он является временным, а именно у 15-20%, а у остальных вполне даже окончательным.
Читаем дальше в этих же гайдлайнсах (разд. 4.1): В экстренном хирургическом лечении нуждаются пациенты, у которых кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, не связанное с варикозным расширением вен пищевода и кардии, не удается контролировать эндоскопически.
Далее, заглядываем в Feldman: Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 7th ed., 2002 Saunders, где в главе 13 читаем:

Given currently available treatment modalities for ulcer disease, the role of surgery has changed markedlythe primary objective of surgery is usually not to cure ulcer disease but primarily to stop hemorrhage. Surgery is indicated in patients in whom endoscopic (or angiographic in some cases) hemostasis cannot be achieved. Surgery may also be indicated in patients with massive bleeding in whom endoscopic therapy can not be performed or in those with ongoing bleeding.

Там же цитируется, на мой взгляд, очень интересное рандомизированное контролируемое исследование, проведенное на 92 пациентах с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, у которых первоначальное эндоскопическое вмешательство было неуспешным: Lau JY, Sung JJ, Lam YH, et al: Endoscopic retreatment compared with surgery in patients with recurrent bleeding after initial endoscopic control of bleeding ulcers. N Engl J Med 340:751, 1999.

...48 patients were assigned to undergo immediate endoscopic retreatment and 44 were assigned to surgery (the type of operation used was left to the surgeon). Of the 48 patients who were assigned to endoscopic retreatment, 35 had long-term control of bleeding. Of the 13 patients who required salvage surgery, retreatment had failed in 11 and 2 had perforations resulting from thermocoagulation. Five patients in the endoscopy group died within 30 days, compared with eight patients in the surgery group (P = 0.37). Seven patients in the endoscopy group (including six who underwent salvage surgery) had complications, compared with sixteen in the surgery group (P = 0.03). The duration of hospitalization, the need for hospitalization in the intensive care unit and the resultant duration of that stay, and the number of blood transfusions were similar in the two groups. This study suggested that in patients with peptic ulcers and recurrent bleeding after initial endoscopic control of bleeding, endoscopic retreatment reduces the need for surgery without increasing the risk of death and is associated with fewer complications than surgery.

Вкратце, переведу.
48 пациентов были подвергнуты повторному эндоскопическому вмешательству, а 44 были отобраны для хирургического лечения. Из 48 пациентов в группе леченной эндоскопически у 35 отмечался долговременный гемостаз. У остальных 13 пациентов их этой группы, подвергшихся хирургическому лечению по витальным показаниям эндоскопическое лечение было безуспешным у 11-ти, а у 2-х - лечение термокоагуляцией осложнилось перфорацией.
В группе пациентов, подвергшихся повторному эндоскопическому лечению, умерло 5 пациентов в срок до 30-ти дней, по сравнению с 8 пациентами, умерших во второй группе. У 7-ых пациентов в группе, повторно леченных эндоскопически (включая 6, которые были оперированы по витальным показаниям) отмечались осложнения, по сравнению с 16 пациентами оказавшихся в группе изначально леченных хирургически. Продолжительность госпитализации, время пребывания в отделении интенсивной терапии и количество гемотрансфузий в обеих группах было одинаковым. Это исследование наводит на мысль о том, что при рецидиве кровотечения после эндоскопического вмешательства повторное эндоскопическое вмешательство снижает необходимость в хирургическом лечении без увеличения риска смерти, а также связано с меньшим количеством осложнений, чем при хирургическом лечении.

The role of early elective surgery for bleeding ulcer disease is controversial and has been tested in randomized studies and uncontrolled series. These studies have demonstrated that early elective surgery may be beneficial in high-risk groups and harmful in others. At this time, no data from the current endoscopic era support early surgery for bleeding ulcer.

Исходя из всего вышесказанного, несколько удивляет Ваша позиция, при которой для вынесения суждения о необходимости хирургической операции оказалось достаточно лишь указаний на наличие стигмат кровотечения при гастроскопии и гемоглобин на уровне 86.

[Ш.С.]

Это позиция наших хирургов. Моя позиция - добиваться окончательного гемостаза эндоскопически. Это реально! За исключением случаев профузного кровотечения, когда добиться желаемого невозможно.

[Vasilenko]

Ну да, в медицине в принципе все реально, за исключением случаев, когда это нереально...