ОКС на фоне язвенной болезни

Alevgen · #1 09.11.2005, 23:02

Уважаемые коллеги!
Поступила очередная пациентка с явной нестабильной стенокардией (впервые возникшей) на фоне обострения (?) язвенной болезни 12-перстной кишки. Поделитесь, пожалуйста, своим опытом, какую антитромбоцитарную/антикоагулянтную терапию Вы считаете наиболее адекватной и безопасной в такой ситуации?
Как Вы поступаете если в анамнезе есть ЯБ и есть диспепсия (изжога, отрыжка, умеренный дискомфорт в эпигастрии) на момент возникновения ОКС. Зависит ли тактика от наличия/отсутствия в анамнезе язвенных кровотечений? Короче, буду рад любой информации (в рамках EBM

) на указанную тему, а то у нас в отделении постоянные споры...

Straus · #2 10.11.2005, 00:18

Когда как. Клиника – это такая штука, что не всегда соответствует морфологии (причем в обе стороны). Если нет явных указаний на недавнее кровотечение, то я бы оставил стандартную терапию (аспирин только защищенный) + Н2-блокаторы. Тромболитики – нет.
Вот, только точно ли это НС, а не сама язва.
P.S. просто в качестве сравнительного примера: в последнее время мы стали делать много ФГДС перед направлением на коронарографию. Мама дорогая, сколько оказалось немых эрозий у нашего народа.

Alevgen · #3 10.11.2005, 00:37

Давайте предположим, что у нас нет сомнений в наличии ОКС. Недавнее кровотечение - это какое время назад? Давать ли, все же, аспирин? Возможно ли применение клопидогреля вместо аспирина? Какой из гепаринов лучше? И безопасно ли вообще их применение?
Изучил последние рекомендации по NSTEMI, там при язве аспирин не рекомендован, вроде бы... Слышал мнение, что "прикрываться" в таких случаях лучше -празолами... Вопросов масса! Ответы спорны...

Artemij Okhotin · #4 10.11.2005, 00:46

Все зависит от рисков и от осторожности врача. В среднем у нас в отделении поступают так:

Аспирин даем всем больным без признаков активного кровотечения, первая доза обычный, дальше защищенный.

Тромболизис проводим всем больным при передних инфарктах без признаков активного кровотечения сейчас или в недалеком анамнезе, при задних -- взвешиваем риски (насколько достоверная язва, какая сократимость, и т. д.).

Гепарин в/в не ставим, плавикс -- по ситуации (его и так-то не всем даем).

+ добавляем омепразол.

А какой конкретно пункт вызывает споры?

Artemij Okhotin · #5 10.11.2005, 01:00

Цитата:

Сообщение от Alevgen

Давайте предположим, что у нас нет сомнений в наличии ОКС. Недавнее кровотечение - это какое время назад? Давать ли, все же, аспирин? Возможно ли применение клопидогреля вместо аспирина? Какой из гепаринов лучше? И безопасно ли вообще их применение?
Изучил последние рекомендации по NSTEMI, там при язве аспирин не рекомендован, вроде бы... Слышал мнение, что "прикрываться" в таких случаях лучше -празолами... Вопросов масса! Ответы спорны...

Я таких указаний в рекомендациях по NSTEMI не видел. Киньте цитату, пожалуйста.

Есть данные, что аспирин + омепразол безопаснее клопидогреля у больных с ЖКК в анамнезе для вторичной профилактике (у стабильных больных). При ОКС по понятным причинам аспирин сравнивают с аспирином+клопидогрелем, сравнений аспирина с клопидогрелем не нашел.

alex_md · #6 10.11.2005, 01:09

Начну с конца. Плавикс с аспирином не сравнивался для ОКС, так как аспирин - стандарт терапии, хотя вравнивался для инсультов. Теперь по конкретному вопросу. Диспепсия - это все ерунда, если на это обращать внимание, то смертность от инфаркта вырастет до "претромболитических" значений. Для тромболитиков есть конкретные рекомендации. Аспирин и плавикс дается всем без исключения (кроме случаев активного кровотечения) и случаев "притянутой за уши" нестабилки. Гепарин также дается всем с реальным ОКС. ИПП даются всем без исключения с острым инфарктом для профилактики стресс-язв, при нестабилке по усмотрению. Я чаще даю, чем нет. Одно дело, когда пациент закровил на ИПП, другое дело, когда без.

Artemij Okhotin · #7 10.11.2005, 01:16

Цитата:

Сообщение от alex_md

Для тромболитиков есть конкретные рекомендации.

Ну, не такие уж они и конкретные. Язва в периоде обострения -- это _относительное_ противопоказание, а относительное -- значит неконкретное. Хошь лизируй, хошь нет...

Цитата:

Гепарин также дается всем с реальным ОКС.

Вы имеете в виду низкомолекулярный? А как быть с обычным (у нас в отделении НМГ нет)? Доказательная база хужее, и risk/benefit ratio cмещается в сторону risk.

Цитата:

ИПП даются всем без исключения с острым инфарктом для профилактики стресс-язв, при нестабилке по усмотрению.

То есть, если тропонин положительный, ИПП дают, отрицательный -- не дают? А есть на эту тему работы?

Alevgen · #8 10.11.2005, 01:17

Цитата из JACC Vol. 36, No. 3, 2000; 970-1062
Braunwald et al. ACC/AHA Guidelines for Unstable Angina...
...Contraindications to ASA include intolerance and allergy (primarily manifested as asthma), active bleeding, hemophilia, active retinal bleeding, severe untreated hypertension, an active peptic ulcer, or another serious source of gastrointestinal or genitourinary bleeding...
Как с этим быть?

papadoctor · #9 10.11.2005, 01:36

Цитата:

Сообщение от Alevgen

Цитата из JACC Vol. 36, No. 3, 2000; 970-1062
Braunwald et al. ACC/AHA Guidelines for Unstable Angina...
...Contraindications to ASA include intolerance and allergy (primarily manifested as asthma), active bleeding, hemophilia, active retinal bleeding, severe untreated hypertension, an active peptic ulcer, or another serious source of gastrointestinal or genitourinary bleeding...
Как с этим быть?

Active is a key word.Not a history of dispepsia.Alex is right.If the patient has a real acute coronary syndrome it should be adressed first. You can always add H2 blockers and so on.

alex_md · #10 10.11.2005, 05:12

Цитата:

Сообщение от Artemij Okhotin

Ну, не такие уж они и конкретные. Язва в периоде обострения -- это _относительное_ противопоказание, а относительное -- значит неконкретное. Хошь лизируй, хошь нет

Относительное противопоказание с моей точки зрения довольно конкретно указывает на то, что нужно смотреть на конкретного пациента. Таких серых зон довольно много. Думаю, что никто не будет давать тнказу пациенту, у которого есть рвота "кофейной гущей". В остальном нужно с моей точки зрения полагаться на здравый смылсл и знать что конкретно мы ловим. Вы соверешнно правильно заметили, что при нижних инфарктах, когда эффективность тромболитиков примерно 5-10 спасенных жизней на 1000 леченых назначать их следует более аккуратно, особенно если учесть, что каждый час задержки убирает примерно 1-2 спасенных жизни. При передних инфарктах, когда у вас есть как минимум 35-50 жизней за которые вы можете побороться при помощи тромболитиков с моей точки зрения можно быть более либеральным. В любом случае аспирин и плавикс видимо должны назначаться всем без активного кровотечения.

Цитата:

Сообщение от Artemij Okhotin

Вы имеете в виду низкомолекулярный? А как быть с обычным (у нас в отделении НМГ нет)? Доказательная база хужее, и risk/benefit ratio cмещается в сторону risk.

Как раз обычный гепарин дает вам больший контроль над ситуацией.

Цитата:

Сообщение от Artemij Okhotin

То есть, если тропонин положительный, ИПП дают, отрицательный -- не дают? А есть на эту тему работы?

Если пациент находится в CCU, то PPI назначаются как часть протокола. Не знаю насчет исследований PPI у пациентов с инфарктом, но у "больных в критическом состоянии" их эффект продемонстрирован (возможно несколько больше, чем H2 блокаторов)

Alevgen · #11 10.11.2005, 07:36

Цитата:

Сообщение от papadoctor

Active is a key word.Not a history of dispepsia.

Так именно это я и имею в виду. Как быть, если мы подозреваем обострение язвы, но она, к счастью, ЕЩЕ не кровит.
С тромболитиками более-менее ясно. Аспирин давать? alex_md пишет, что аспирин и плавикс ВИДИМО показаны всем больным, без активного кровотечения. А если язва давала кровотечение? Какое время после последнего должно пройти?
Есть ли ЖЕСТКИЕ указания на этот счет? Или все отдано на откуп опыту и смелости врача?
P.S.: В России, пока, проще.

Но у Вас, уважаемые papadoctor и аlex_md, неужели нет страховых проблем в подобных ситуациях и все всегда гладко?

beldmit · #12 10.11.2005, 14:49

Уважаемый ALEVGEN
В нашей клинике при явном обострении язвенной болезни проводят ФГС.Если речь идет о поверхностной язве без признаков воспаления и кровотечения дадим аспирин в сочетании с омепразолом,дадим и гепарин.Если речь идет о каллезной язве,на дне которой торчит большой сосуд,прикрытый тромбом,тромболитики,аспирин и гепарин никто давать не будет.

Alevgen · #13 10.11.2005, 15:41

Уважаемый beldmit!
А безопасно ли проведение ФГДС на фоне явного ОКС? Есть ли какие-нибудь ссылки на исследования такой тактики? Буду очень признателен...

beldmit · #14 10.11.2005, 18:02

В гайдлайнах я об этом не читал,но несколько лет назад в журнале Кардиология была большая дискуссия на эту тему.По-моему,такой тактики придерживаются в Институте им.Вишневского.Что касается безопасности,то если эндоскопист профессионален,процедура выполняется в течение нескольких минут,важно предварительно полностью убрать ишемическую боль.Во всяком случае,я не помню осложнений,связанных с эндоскопией,польза же очевидна.

*Gilarov* · #15 10.11.2005, 20:19

И я внесу свои ржавые 20 копеек.
1. Стоит убедиться, что язва есть в наличии. Проведение ЭГДС при ОКС вполне безопасно, хотя многие эндоскописты уверены в обратном. Если делать под дормикумом все будет очень комфортно.
2. Мы почти всем больным с ОКС назначаем омепразол (у нас нет других).
3. Лучше празолы вводить в/в (как справедливо заметил Алекс это эффективно у тяжелых больных и, в частности в отношении стресс-язв)
4. Гепарин ясное дело безопаснее, но только в условиях адекватного контроля АЧТВ. И отменить проще и протамин все же есть. Если такой возможности нет, лучше уж НМГ.
5.При переднем инфаркте тромболитик показан не смотря на язву. При нижнем - по обстоятельствам (ежели он второй или третий, стоит делать).
Напоследок, наверное банальность, но каждый случай стоит рассматривать индивидуально. Недавно был мужик с нестабильной стенокардией. Выяснилось, что у него язва и гемоглобин 90 г/л. Так ему все антитромботики и антикоагулянты отменили ибо в желудке была язва с солянокислым гематином и стенокардия была на низкий гемоглобин.