Проблемы с глазами начались в феврале 2009 года с небольшой боли вверху орбиты при опускании взгляда вниз. Затем появилось слезотечение, к началу осени очень сильное, тогда же обнаружил диплопия. Лечили всякого рода конъюнктивиты. После обращения к другому офтальмологу проведено полное обследование – все в норме, кроме небольшого экзофтальма. Направлен к эндокринологу. УЗИ ЩЗ – ничего необычного. Д-з – АИТ, ЭОП. Мужчина, 56 лет, рост 182, вес 115. Далее были анализы, лечение и за полгода лечения получилось следующее.
24.12.09 1.02.10 18.02.10 2.06.10
ТТГ 0,2 16,7 4,3 0,1
свТ3 7,9 1,7 2,1 6,8
свТ4 74,5 7,0 8,9 15,7
АТПО 284 1053 2 808
Лечение Тирозол 100 мг Преднизолон 40 мг Эгилок
С марта 2010года: Пред-н 20 мг, Тирозол 50 мг, Л-тироксин – 50 мкг
С апреля 2010 - Преднизолон снят со снижением и до настоящего времени принимаю только Тирозол 50 мг и Л-тироксин – 50 мкг.

Сейчас (и ранее) больше всего беспокоят глаза. Диплопия и экзофтальм за полгода не изменились, увеличились отеки под глазами, особенно левым. Самочувствие не изменилось – сонливость, плохой сон, общая слабость, апатия. Пульс сейчас в норме, в начале лечения был 70-90. С офтальмопатией почти все понятно (читал «Консенсус» в переводе Фадеева, копию сделал для офтальмолога в поликлинике), назначение по правилу «подавляй-замещай» тоже.
Вопрос с дозировкой гормонов остался открытым – лечащий врач отсутствует и надолго, другого (и чтобы надолго) найти проблема – обычное свойство провинции. По своему самочувствию (в анализах не компетентен) делаю вывод о том, что с дозировкой (назначением) лекарств что-то не так. А наблюдающий офтальмолог требует стабильного эутироидного состояния. Моя мотивация обращения именно на этот форум, я уверен, пояснения не требует.

И все-таки, доза тирозола? 5 мг (1 таблетка) или 50? Лечение начато с 10 мг или со 100?

Объем щитовидной железы по УЗИ? Как сейчас оценивает офтальмолог офтальмопатию - активная, неактивная, что было сделано из визуализации *УЗИ орбит, КТ)? Отношение к курению?

Для того, чтобы предположить, нужны ли стероиды сейчас, нужно знать активность процесса.

Уважаемый доктор! Спасибо за быстрый ответ. Ваш форум читаю с такими чувствами, с каким детишки смотрят на космонавтов...
В меру своего незнания отвечаю на поставленные вопросы.
Тирозол, маркировка 5 мг, январь-февраль 2 таблетки, март 1 таблетка, с начала апреля с.г. принимаю 1/2 таблетки.
Фазу ЭОП офтальмолог назвать точно затрудняется - крайне мало опыта, склоняется к неактивной (ретракции век нет, воспалений нет, диплопия при взгляде прямо отсутствует). Отчасти именно поэтому я написал "наблюдающий офтальмолог". Все остальные (включая терапевта, эндокринолога и первого офтальмолога) отправляли меня в МНИИГБ (т.е. подальше). Если я правильно понял, то за последние лет так 15 мой случай ЭОП в городе у этого доктора единственный.
МРТ делали в феврале, копии нет, по памяти, "...увеличение экстраокулярных ...(неточно, плохой почерк) мышц". Тогда же делали ретробульбарно дипроспан - с улучшением (прошло слезотечение).
Заключение УЗИ от 27 мая с.г. объем ЩЗ 9,69 куб.см (5,06 + 4,63), эхо-признаки АИТ.
А вот с курением не так просто. Перестал курить сам, 8 лет назад, не курил около года и за это время два раза за полгода (летом!) имел воспаление легких. Курю значительно меньше, чем раньше (не смейтесь пожалуйста!). О влиянии курения узнал только вчера из текста "Консенсуса".

Упустила в первом сообщении. Ваш диагноз называется "болезнь Грейвса", она же "диффузный токсический зоб". Сочетание тиреотоксикоза с офтальмопатией дает все основания для этого диагноза. АИТ - совсем другая болезнь.

Прошло полгода после начала консервативной терапии, для оценки ее успешности сейчас желательно определить уровень антител к рецептору ТТГ.
По поводу лечения ДТЗ. Схема "блокируй и замещай" придумана для того, чтобы обеспечить стойкую блокаду железы (т.е. довольно большие дозы тиреостатика - 15-20 мг мерказолила, 10 как минимум для блокады железы, а тироксин - для обеспечения нормального уровня свТ4). Ваши результаты (смена тиреотоксикоза на гипотиреоз и обратна) не вполне удовлетворительны - в т.ч. из-за странной дозы тиреостатика. Я бы обсудила вопрос об увеличении дозы мерказолила - и, если потребуется, тироксина.
По поводу ЭОП. Фотографию глаз можете показать? Снимки МРТ?

Отказ от курения очень важен. Пневмонию из-за отказа от курения как-то не могу себе представить..

И еще один вопрос. Если в городе нет специалиста, готовы ли Вы выехать на консультацию за его пределы?

Уважаемая Анна Евгеньевна!
В первом (и первой редакции второго) сообщении я допустил ошибку в дозе тирозола, чем непростительно ввел Вас в заблуждение. Первоначальное назначение (декабрь 2009) 2 таблетки по 5 мг, в марте 1 таблетка, с апреля по настоящее время 1/2 таблетки 5 мг один раз в сутки. Утром, натощак, за 30 минут до еды 1/2 таблетки л-тироксина 100 мкг.

Фотографию глаз (22 марта с.г.) прилагаю. С МРТ (февраль с.г.) сложнее - нечем сканировать р/пленку. О выезде на консультацию это смотря куда и на какой срок ехать.

Доза тирозола мизерная. Я Вам уже писала, для чего нужна схема "блокируй и замещай" - для назначения довольно большой дозы тиреостатика и надежной блокады щитовидной железы. Вашу схему сейчас можно назвать "недоблокируй и перезамещай" (с), стойкого эутиреоза так не добиться.. Вопрос про уровень АТ к рТТГ остается актуальным.

Фотография похожа на активную(?) ЭОП, но очного осмотра, конечно, не заменяет.

Подсказать, куда обратиться (и грамотные офтальмологи, и грамотные эндокринологи), я Вам только про столицу могу

Здравствуйте Анна Евгеньевна!
Моя тактика на ближайшие 3 недели следующая. Увеличение дозы тирозола до 10 мг в стуки, отмена л-тироксина. Затем анализ на гормоны, включая уровнеь АТ к рТТГ. Копирую его результаты в этой теме. В июле у меня должны сложиться обстоятельства для поездки.

В одной из бесед с докторами (среди них, увы, нет эндокринолога) я узнал о препарате под названием тиреотом. Местность наша известна дефицитом йода, среди родственников больных ДТЗ никогда не было. Применим ли этот препарат в моем случае вместо л-тироксина?

Нет, Вы неправильно поняли на счет дозировок. Это была информация для обсуждения с доктором. Я правильно поняла, что лечащего эндокринолога нет или сейчас нет? Он нужен обязательно. Не лечат ДТЗ по интернету. Если выбрана схеме блокируй и замещай, то увеличение дозы тиреостатика оправдано (возможно, с увеличение дозы тироксина, но не в сочетании с его отменой!)
Тиреотом Вам не нужен (это комбинация тироксина с Т3), никаких преимуществ перед тироксином у него нет, а недостатки имеются. В схеме блокируй и замещай тиреотом не применяется. ПРи чем тут дефицит йода, не совсем поняла..

Уважаемая Анна Евгеньевна!
Упоминание о дефиците йода не более, чем деталь анамнеза. Я отдаю себе отчет в том, что интернет-лечение привлекательно, но невозможно.
Сейчас мне нужна консультация по рекомендованным дозировкам препаратов для схемы "блокируй и замещай".
Наверное в ТироНете это где-то есть, поиск возвращает сотни ссылок и я теряюсь. В то же время, например, после прочтения "Консенсуса" по ЭОП, у меня к офтальмологу вопросов нет. Уверен, что подобный документ существует и для схемы "блокируй и замещай". Сейчас меня вполне устроит ссылка и разрешение задавать вопросы. Лечащего эндокринолога не будет до середины августа, то есть довольно долго, поэтому не хочу оставить лечение на самотек.

Нет, документа нет Есть учебники и руководства для врачей. Не хочется давать рекомендации по инету, но на месте Вашего доктора я бы увеличила дозу тирозола (хотя бы до 10 мг) и тироксина (скажем, до 75 мкг). Через 2-3 недели контроль свТ4 (кровь сдавать до приема таблетки тироксина).

Уважаемая Анна Евгеньевна!

Насчет ТироНет я и спросил, так как сам ничего не нашел, кроме картинки (прилагаю) из обзора Вашего коллеги Фадеева на МедЛинк. Прочитал также переписку 2008 года Мельниченко, Фадеева и Вашу по поводу вариантов блокирование-замена, отечественной интерпретации с недоблокированием и т.п. Весьма поучительно. Большое спасибо!

Итак, ждем контрольных результатов. Дать Вам московские координаты? Июль довольно быстро наступит. Когда Ваш доктор вернется из отпуска, пригласите его поучаствовать в обсуждении.

Уважаемая Анна Евгеньевна!

Очень признателен Вам за внимание и разрешение на дальнейшую переписку. Если я соберусь в Москву, то сначала непременно Вам позвоню.

Уважаемая Анна Евгеньевна!

Контрольные результаты по истечении 3-х недель приема 10 мг мерказолила и 75 мкг л-тироксина (анализ 7 июля):

ТТГ - 8,5 (0,23-3,4 мМЕ/л)
св. Т3 - 5,1 (3,54-10,16 пМ/л)
св. Т4 - 10,9 (10,0-23,2 Пмоль/мл)
АТГ - 266 (до 65 Ед/мл)
АТПО - 698,1 (до 30 Ед./мл)

Контрольный осмотр офтальмолога - ухудшения нет, экзофтальм левого глаза уменьшился. Утром, вечером капли дексаметазон, на ночь - корнерегель. В течение дня 1-2 раза капли офтолик.

Контролировать антитела к ТПО и ТГ не нужно, это не имеет никакого смысла. По результатам свТ4 и ТТГ, требуется увеличение дозы Л-тироксина - скорее всего, до 100 мкг.
Лечащий врач не появился? Антитела к рецептору ТТГ есть возможность посмотреть в Вашем городе или поблизости?