Дискуссионный Клуб Русского Медицинского Сервера
  #1  
Старый 18.04.2010, 22:03
Ametist80 Ametist80 вне форума Пол женский
Начинающий участник
 
Регистрация: 22.07.2008
Город: Нижний Новгород
Сообщений: 21
Сказал(а) спасибо: 8
Поблагодарили 1 раз за 1 сообщение
Ametist80 *
Плавикс в теч.2-х лет.Пить дальше ?

Здравствуйте! Обращаюсь на форум по просьбе мамы,49 лет.
Осн.диагноз: ИБС.ПИКС.Стабильная стенокардия напряжения ФК3;ГБ 3ст,риск 4й;ХСН 2А (ФК3 по NYHA).Состояние после стентирования ПНА и ДВ1 21.02.08,стентирования ПНА от 17.07.08,реканализации и рестентирования ПНА от 22.07.08. После последнего стентирования мама в теч. 6ти месяцев принимала Тромбоасс 100мг,Плавикс 150мг,Варфарин (по МНО).Осенью 2008 и в феврале 2009 сдавали анализ на индуц.агрегацию.С января 2009го по сей день - Плавикс 75мг,Тромбоасс 100мг.Остальные лекарства - Микардис 40мг,Конкор 1,25/2,5мг,Крестор 5мг/10мг/Липантил, Янувия100,Сиофор 1000.
Возник исконный русский вопрос - "Что делать?" Принимать Плавикс дальше? Нет? Однозначного ответа от врачей не получили.
1.Врач Кардиоцентра,лечившая маму,уехала на ПМЖ в Штаты,во время последней встречи летом этого года первый вопрос был:"Пьёте Плавикс? Не ЕВМ,конечно,но умоляю,пейте;замените другие лекарства,но Плавикс принимайте.Вон,и ноги у Вас пошли!"
2.Врач Кардиоцентра,наблюдающая сейчас,при коррекции терапии Плавикс оставляет всегда.
3.Интервенционные хирурги первый год строго спрашивающие про Плавикс и категорически не приемлющие Зилт,сейчас говорят,что вроде как по последним данным такой продолжительный приём на проходимость стентов не влияет.
4.Врач-ангионевролог,наблюдающая в динамике,по данным УЗДГ вынесла вердикт - в задних конечностях улучшился коллатеральный кровоток,а в сосудах головы всё стало хуже,вплоть до микроэмболизации - это всё Плавикс.
5.Зав кардиоотделением Обл.больницы сказала,что "ни в одних руководствах Вы не найдёте рекомендаций к такому продолжительному приёму.Это бессмысленная трата денег".
6.Врачи из ЦРБ смотрят на мать как на инопланетянина...

Из сопутствующего:
Аортоартериография таза и н.конечностей от 17.06.08-"окклюзия левой ПБА от устья до уровня прокс.трети;стеноз 3й ст в устье правой внутренней подвздошной артерии;стеноз 3й ст в устье правой ПБА;стеноз 3й ст в устье правой ГБА;стенозы 3й ст в средней и дист. трети правой ПБА". Сосуды головы ТКДГ+ДС от 05.01.10-"От 03.02.09 повысился тонус сосудов.Сохраняется выражен.спазм в средних мозговых артериях,больше слева - синдром гипоперфузии.Снижен кровоток по глазничным артериям.Стеноз обеих общих и внутр. сонных артерий.Повороты головы снижают кровоток в ВББ.Атеросклероз каротидов ВКИМ=1,1 мм.Стеноз ОСА слева с переходом на ВСА до 20%,ОСА справа до 25% с переходом на ВСА до 30%.Все бляшки гипоэхогенные.Подозрение на микроэмболию".

Так как же нам быть? Заранее спасибо.
Ответить с цитированием
  #2  
Старый 18.04.2010, 22:39
Аватар для Gilarov
Gilarov Gilarov вне форума ВРАЧ
Врач-участник форума
      
 
Регистрация: 26.07.2001
Город: Москва
Сообщений: 7,196
Поблагодарили 713 раз(а) за 691 сообщений
Gilarov этот участник имеет превосходную репутацию на форумеGilarov этот участник имеет превосходную репутацию на форумеGilarov этот участник имеет превосходную репутацию на форумеGilarov этот участник имеет превосходную репутацию на форумеGilarov этот участник имеет превосходную репутацию на форумеGilarov этот участник имеет превосходную репутацию на форумеGilarov этот участник имеет превосходную репутацию на форумеGilarov этот участник имеет превосходную репутацию на форумеGilarov этот участник имеет превосходную репутацию на форумеGilarov этот участник имеет превосходную репутацию на форумеGilarov этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
С точки зрения снижения риска тромбоза стента, продолжение приема именно плавикса дает небольшой прибыток, и он вполне м. б. заменен на зилт. Да и вообще, после года риски тромбоза стента существенно снижаются (но не до 0). Оставить маму на двойной терапии наверное стоит из соображений высокого риска в других бассейнах, в частности в ногах. (У мамы, кстати, конечности нижние, а не задние ). Диабет, опять же. В микроэмболизации плавикс не виноват. В руководствах говорится о том, что плавикс принимается минимум год после стентирования покрытым стентом. О максимуме сведений нет. Резюме: я бы оставил зилт.
ЗЫ:В ЦРБ и крестор могут счесть следом инопланетного разума.
ЗЫЗЫ: Крайне важен контроль уровня глюкозы и липидов! Какой у мамы глико-гемоглобин и холестерин?

Комментарии к сообщению:
birdname одобрил(а):
Ответить с цитированием
  #3  
Старый 19.04.2010, 22:24
Ametist80 Ametist80 вне форума Пол женский
Начинающий участник
 
Регистрация: 22.07.2008
Город: Нижний Новгород
Сообщений: 21
Сказал(а) спасибо: 8
Поблагодарили 1 раз за 1 сообщение
Ametist80 *
Михаил Юрьевич,спасибо за быстрый и исчерпывающий ответ !

1.Значит,пока финансово можем позволить,продолжаем приём Плавикса,а потом переходим на Зилт.Насчёт Зилта - запомнилось как все врачи говорили:"В Вашем случае только Плавикс,никаких Эгитромбов,Зилтов."С острожностью снижали двойную дозу до стандартной,поэтому в голове и отложилось,что Зилт - не комильфо,а вот Плавикс - "кошерно".

2.По-поводу диабета и липидов.
Год назад,в мае 2009 анализ гликированного был 5,6%.Глюкометром измеряем редко,тощаковый сахар был 6,2 - 7,8. Мама уехала в деревню,где очень много двигалась,ходила по 5-10 км,воздух,вода и т.д. По возвращении была сдана биохимия:

Октябрь 2009,Кардиоцентр:
CholestB 150 mg\dl (N 81-239),Trigly 151 (N 35-169), HDL 66 (N 30-85), LDL 53,9 (65-174), VLDL 30,3 (10,1-40,2), K.A. 1,28 (1,0-3,0). Glucose 112,3 mg\dl (N 65-110). Гликированный,каемся,не сдали.

Январь 2010,Обл. больница:
Общий холестерин - 3,3 ммоль/л,триглицериды - 3,22 ммоль/л, ЛПОНП - 2,5, ЛПНП - 3,31, ЛПВП - 0,88, коэф. атерогенности - 2,5. Гликемич.профиль - 5,9 - 4,0 - 13,9 - 9,9 ммоль/л.(при этом мерила глюкометром в палате-вместо 5,9 было 8,2 и т.д.),гликированный 11%.Шок! (помня о том,что все 6ть стентов непокрытые).

Апрель 2010,ЦРБ:
Глюкоза 4,3-4,7 мм/л(по глюкометру 7,5). Липиды- какая-то абракадабра: СК МВ 8,НВД 116,СК 161,ЛДН Р 282.

Февраль-март - увеличили дозу Амарила до 4мг(раньше 1-2),Сиофора до 1000(раньше 500-850),с апреля заменили Амарил на Янувию 100мг,прокапали 10*600 Берлитион(настояла врач).В конце апреля мама сдаст гликированный,т.к.пройдёт три месяца от последнего анализа и пересдаст липидный спектр в Кардиоцентре(сейчас принимает Крестор 5мг).Можно я выложу результаты здесь для коррекции дозировок\препаратов ?(а то мы после отъезда врача как сироты,никому не нужны).

3.Вопрос не по теме,но для мамы очень важный.В мае предстоит переосвидетельствование МСЭК и ,поскольку это 4й раз,будет решаться вопрос о бессрочной инвалидности,это будет битва титанов,не меньше. Для наших местечковых экспертов не имеют значения заключения гл.кардиолога области,Кардиоцентра,ОКБ,ЦРБ,главное - рез-ты Холтера.
ХМ от 15.01.10."В теч.периода КМ пауз,пароксизмальных нарушений ритма не выявлено;при физ.нагрузке и превышении числа сердечных сокращ. более 90 в мин. отмечается горизонтальная депрессия сегмента ST в отведении V5-AVF."

ХМ от 06.04.10."Зарегистрирован синусовый ритм,эпизоды синусовой тахикардии в активное время суток.Сред.ЧСС днём-93 уд/мин(53-135),ночью-64 уд/мин(45-94),вариабельность ритма умеренно снижена,циркадный индекс усилен.Редкие наджелудочковые экстрасистолы,всего-10,монотопные желудочковые экстрасистолы,всего-18.Диффузные изменения процесса реполяризации,эпизоды систолич.перегрузки ЛЖ.На фоне тахикардии зафиксированы эпизоды депрессии сегментов ST подпороговых значений с отрицательными или двухфазными з.Т.Достоверная оценка ишемических изменений по динамике ST-T затруднена". Мама бегала,прыгала,гуляла с собакой,ходила вверх-вниз по лестнице (обычно пульс 55-65 ударов,а тут был 100-120),чувствовала себя хорошо.

На предкомиссии сказали:"А-а-а,ишемии-то нет!Готовьтесь,группу снимем!"Это конечно радует,что ишемии нет,но разве такие рез-ты - норма? И могут ли такие выводы быть основанием для отказа в инвалидности и вердикта"здорова"? Что делать - искать правду? Каким образом? Я понимаю,что решение за МСЭК,но эти препоны как-то можно обойти или действительно мама здорова ?
Спасибо.
Ответить с цитированием
  #4  
Старый 19.04.2010, 22:59
Аватар для glebcenter
glebcenter glebcenter вне форума ВРАЧ
Начинающий участник
 
Регистрация: 16.04.2010
Город: Москва
Сообщений: 92
Сказал(а) спасибо: 5
Поблагодарили 20 раз(а) за 20 сообщений
glebcenter этот участник имеет отличную репутацию на форуме
Уважаемый Ametist80, я практически во всем согласен с уважаемым Михаилом Юрьевичем, однако Плавикс все же бы отменил, особенно учитывая отсутствие в вашем случае гастропротекции (защиты желудка, все же плавикс довольно "агрессивный препарат"). По Канадским рекомендациям длительный прием Плавикса не оказывает положительного эффекта для предотвращения тромбоза стента в позднем послеоперационном периоде.
Главное в Вашей ситуации - исключение факторов риска (тех, которые возможно исключить - гиподинамию, диетическое питание) и коррекция других факторов риска (уровня глюкозы крови и гликированного гемоглобина - диета или прием препаратов, коррекция повышенного АД, коррекция уровня холестерина и его "фракций" в крови).
По МСЭ к сожалению ничего сказать не могу, этим в практике не занимался.
Ответить с цитированием
  #5  
Старый 20.04.2010, 22:47
Аватар для Gilarov
Gilarov Gilarov вне форума ВРАЧ
Врач-участник форума
      
 
Регистрация: 26.07.2001
Город: Москва
Сообщений: 7,196
Поблагодарили 713 раз(а) за 691 сообщений
Gilarov этот участник имеет превосходную репутацию на форумеGilarov этот участник имеет превосходную репутацию на форумеGilarov этот участник имеет превосходную репутацию на форумеGilarov этот участник имеет превосходную репутацию на форумеGilarov этот участник имеет превосходную репутацию на форумеGilarov этот участник имеет превосходную репутацию на форумеGilarov этот участник имеет превосходную репутацию на форумеGilarov этот участник имеет превосходную репутацию на форумеGilarov этот участник имеет превосходную репутацию на форумеGilarov этот участник имеет превосходную репутацию на форумеGilarov этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Цитата:
Октябрь 2009,Кардиоцентр:
CholestB 150 mg\dl (N 81-239),Trigly 151 (N 35-169), HDL 66 (N 30-85), LDL 53,9 (65-174), VLDL 30,3 (10,1-40,2), K.A. 1,28 (1,0-3,0).
А это было на 5 мг крестора?
Учитывая тот факт, что стенты без лекарственного покрытия (мне это в голову не приходило), дальнейший прием плавикса (да и зилта) мало целесообразен.
Ответить с цитированием
  #6  
Старый 21.04.2010, 21:46
Ametist80 Ametist80 вне форума Пол женский
Начинающий участник
 
Регистрация: 22.07.2008
Город: Нижний Новгород
Сообщений: 21
Сказал(а) спасибо: 8
Поблагодарили 1 раз за 1 сообщение
Ametist80 *
Здравствуйте,Михаил Юрьевич !
Да,эти анализы были исключительно на 5мг Крестора+довольно жёсткая диета+после отдыха в деревне.Обычно анализы такие же,чуть выше цифры,но в норму укладываемся или по верхней границе,за исключением триглицеридов-они обычно высокие(по первости за 500),добавляли в таких случаях Липантил на месяц-два.
Про антиаггреганты понятно,потихоньку сведём на "нет",только уж очень страшно,вроде как подстраховка какая-то.
И всё-таки,такие рез-ты Холтера это норма и повод к снятию инвалидности(вроде как ишемии явной нет,следовательно,мама здорова)?
Спасибо большое.
Ответить с цитированием
  #7  
Старый 21.04.2010, 22:05
Аватар для Gilarov
Gilarov Gilarov вне форума ВРАЧ
Врач-участник форума
      
 
Регистрация: 26.07.2001
Город: Москва
Сообщений: 7,196
Поблагодарили 713 раз(а) за 691 сообщений
Gilarov этот участник имеет превосходную репутацию на форумеGilarov этот участник имеет превосходную репутацию на форумеGilarov этот участник имеет превосходную репутацию на форумеGilarov этот участник имеет превосходную репутацию на форумеGilarov этот участник имеет превосходную репутацию на форумеGilarov этот участник имеет превосходную репутацию на форумеGilarov этот участник имеет превосходную репутацию на форумеGilarov этот участник имеет превосходную репутацию на форумеGilarov этот участник имеет превосходную репутацию на форумеGilarov этот участник имеет превосходную репутацию на форумеGilarov этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Результаты холтера нормальные. Обычно пульс Вами измеряется в покое. То, что он при нагрузке возрастает - это нормально. Про инвалидность ничего сказать не могу, ибо не знаю. Предположу лишь, что инфаркт бесследно не проходит, поэтому какие-то ограничения все же есть.
Ответить с цитированием
Ответ


Опции темы Поиск в этой теме
Поиск в этой теме:

Расширенный поиск
Опции просмотра

Ваши права в разделе
Вы не можете создавать темы
Вы не можете отвечать на сообщения
Вы не можете прикреплять файлы
Вы не можете редактировать сообщения

BB коды Вкл.
Смайлы Вкл.
[IMG] код Вкл.
HTML код Выкл.



Часовой пояс GMT +3, время: 21:02.




Работает на vBulletin® версия 3.
Copyright ©2000 - 2024, Jelsoft Enterprises Ltd.