Непонятное заключение по Холтеровскому мониторированию

[agt]

Мой сын (17 лет) прошел Холтеровское мониторирование ЭКГ для прохождения ВВК.
Мне кажется, что заключение врача функциональной диагностики противоречит фактическим данным, приведенным в исследовании. Но поскольку я не медик – я могу и ошибаться.

Кроме того, ему на основании этого заключения ставят диагноз "НЦД по кардиальному типу", хотя, если уж на то пошло, должны ставить скорее "Сердечная недостаточность в тяжелой форме".

Проясните, пожалуйста, для меня этот вопрос.

******************* Текст исследования ********************
Исследование проводилось на системе "Кардиотехника-04" (ЗАО "Инкарт", С.Петербург)
Холтеровское мониторирование ЭКГ и пневмограммы
Проводилось с 12:50 04. мар 2010
Длительность наблюдения 21ч. 21мин. Из них пригодных для анализа 20ч. 52мин.
Регистрировались отведения V5 Y V1M; Частота: 257 Гц
Монитор: КТ-04-8(М)
Версия обрабатывающей программы: V308n ikv308

Раздел "Динамика ЧСС":

ЧСС днем средняя 85, мин. 64 (21:06 4 мар), макс 129 (09:44 5 мар);
ЧСС ночью средняя 54, мин. 45 (04:52 5 мар), макс 82 (07:41 5 мар);
Длительность сна 8ч. 14мин.
ЧСС в течение суток в пределах возрастной нормы.
Циркадный индекс ЧСС 157%. Циркадный индекс ЧСС повышен.
В течение суток субмаксимальная ЧСС не достигнута (63% от максимально возможной для данного возраста).

[Здесь был график ЧСС за сутки]

Таблица "Статистика по движению":
Все:
...Интеграл (mg*min) - 102466
...t Движен - 9:10
...t Ходьбы - 1:26
Бодр:
...Интеграл (mg*min) - 100733
...t Движен - 8:49
...t Ходьбы - 1:26
Сон:
...Интеграл (mg*min) - 1675
...t Движен - 0:21

Раздел "Морфология QRS":

[Здесь был график]

Раздел "Нарушения ритма":

Желудочковая экстрасистолия 0 градации по Ryan.
Регистрируются наджелудочковые аритмии характерные для здоровых лиц, количество аритмий - пограничное.
Желудочковая эктопическая активность не обнаружена.
Анализ циркадного типа аритмий нецелесообразен из-за небольшого количества аритмий.

Таблица "Таблица статистики по аритмиям":
- Комплексы с с/а блокадой
Всё:
...Всего - 6
...за 1000 - 0
...за час - 0
...RR мин (ms) - 1160
...RR макс (ms) - 1677
Бодр
...Всего - 4
...за 1000 - 0
...за час - 0
...RR мин (ms) - 1160
...RR макс (ms) - 1514
Сон
...Всего - 2
...за 1000 - 0
...за час - 0
...RR мин (ms) - 1556
...RR макс (ms) - 1677
- Одиночные наджелудочковые экстрасистолы:
Всё
...Всего - 112
...за 1000 - 1
...за час - 5
...RR мин (ms) - 467
...RR макс (ms) - 1023
Бодр
...Всего - 12
...за 1000 - 0
...за час - 1
...RR мин (ms) - 467
...RR макс (ms) - 770
Сон
...Всего - 100
...за 1000 - 4
...за час - 12
...RR мин (ms) - 767
...RR макс (ms) - 1023
- * Паузы за счет синусовой аритмии:
Всё
...Всего - 69
...за 1000 - 1
...за час - 3
...RR мин (ms) - 887
...RR макс (ms) - 1782
Бодр
...Всего - 24
...за 1000 - 0
...за час - 2
...RR мин (ms) - 887
...RR макс (ms) - 1412
Сон
...Всего - 45
...за 1000 - 2
...за час - 5
...RR мин (ms) - 1093
...RR макс (ms) - 1782
- * Участок пауз за счет синусовой аритмии:
Всё
...Всего - 4
...за 1000 - 0
...за час - 0
...RR мин (ms) - 1008
...RR макс (ms) - 1350
...от - 3 ...до - 5
...ЧСС мин (уд/мин) - 50
...ЧСС макс (уд/мин) - 65
...общ.прод. - 0:00:18
...мин.прод. - 0:00:03
...макс.прод. - 0:00:06
Бодр
...Всего - 1
...за 1000 - 0
...за час - 0
...RR мин (ms) - 1008
...RR макс (ms) - 1008
...от - 3 ...до - 3
...ЧСС мин (уд/мин) - 65
...ЧСС макс (уд/мин) - 65
...общ.прод. - 0:00:03
...мин.прод. - 0:00:03
...макс.прод. - 0:00:03
Сон
...Всего - 3
...за 1000 - 0
...за час - 0
...RR мин (ms) - 1008
...RR макс (ms) - 1350
...от - 4 ...до - 5
...ЧСС мин (уд/мин) - 50
...ЧСС макс (уд/мин) - 56
...общ.прод. - 0:00:13
...мин.прод. - 0:00:04
...макс.прод. - 0:00:06
Всё
...Всего - 4
...за 1000 - 0
...за час - 0
...RR мин (ms) - 1140
...RR макс (ms) - 1533
...от - 4 ...до - 6
...ЧСС мин (уд/мин) - 43
...ЧСС макс (уд/мин) - 49
...общ.прод. - 0:00:25
...мин.прод. - 0:00:05
...макс.прод. - 0:00:08
Бодр
...Всего - 0
...за 1000 - 0
...за час - 0
Сон
...Всего - 4
...за 1000 - 0
...за час - 0
...RR мин (ms) - 1140
...RR макс (ms) - 1533
...от - 4 ...до - 6
...ЧСС мин (уд/мин) - 43
...ЧСС макс (уд/мин) - 49
...общ.прод. - 0:00:25
...мин.прод. - 0:00:05
...макс.прод. - 0:00:08

За время обследования наблюдались следующие виды ритмов:
* Синусовый ритм в течение времени наблюдения, с ЧСС от 45 до 129 (средняя - 73) уд/мин

Наблюдались следующие аритмии:

[Здесь были два отрезка ЭКГ с заголовком "Комплексы с с/а блокадой" (1) на моменты времени 04 мар 14:54:18 и 04 мар 18:42:31 длительностью в 6-7 сек]

Комплексы с с/а блокадой с предэктопическим интервалом от 1160 до 1677 (в среднем 1428) мсек.
ВСЕГО: 6 (менее 1 в час). Днем: 4 (менее 1 в час). Ночью: 2 (менее 1 в час).

[Здесь были три отрезка ЭКГ с заголовком "Одиночные наджелудочковые экстрасистолы" (1) на моменты времени 04 мар 22:32:44, 05 мар 04:52:12 и 05 мар 04:55:19 длительностью в 6-7 сек]

Одиночные наджелудочковые экстрасистолы с предэктопическим интервалом от 467 до 1023 (в среднем 887) мсек.
ВСЕГО: 112 (5 в час). Днем: 12 (1 в час). Ночью: 100 (12 в час).

[Здесь были пять отрезков ЭКГ с заголовком "* Паузы за счет синусовой аритмии" (1) на моменты времени 04 мар 16:16:52, 04 мар 17:57:17, 04 мар 23:30:37, 05 мар 02:23:24 и 05 мар 03:29:42 длительностью в 6-7 сек]

* Паузы за счет синусовой аритмии с предэктопическим интервалом от 887 до 1782 (в среднем 1339) мсек.
ВСЕГО: 69 (3 в час). Днем: 24 (2 в час). Ночью: 45 (5 в час).

[Здесь был один отрезок ЭКГ с заголовком "* Участок пауз за счет синусовой аритмии" (1) на момент времени 04 мар 23:30:48 длительностью в 6-7 сек]

* Участок пауз за счет синусовой аритмии с ЧСС от 50 до 65 уд/мин.
ВСЕГО: 4 (менее 1 в час). Днем: 1 (менее 1 в час). Ночью: 3 (менее 1 в час).

[Здесь был один отрезок ЭКГ с заголовком "* Участок пауз за счет синусовой аритмии" (1) на момент времени 05 мар 04:51:32 длительностью в 6-7 сек]

* Участок пауз за счет синусовой аритмии с ЧСС от 43 до 49 уд/мин.
Ночью: 4 (менее 1 в час).

Раздел "Изменения ST-T":

[Здесь был график ЧСС и ST за сутки]

Ишемические изменения ЭКГ не обнаружены

[Здесь были пять отрезков ЭКГ без заголовков на моменты времени 04 мар 12:51:00, 04 мар 16:24:00, 04 мар 17:20:30, 05 мар 01:32:00 и 05 мар 09:44:00 длительностью в один цикл работы сердца с зубцом R в центре]

[Здесь был один отрезок ЭКГ с заголовком "Макс. ST V5 (193 mV)" (1) на момент времени 04 мар 16:23:57 длительностью в 6-7 сек]

[Здесь был один отрезок ЭКГ с заголовком "Мин. ST V1M (-75 mV)" (1) на момент времени 04 мар 17:20:26 длительностью в 6-7 сек]

[Здесь был один отрезок ЭКГ с заголовком "Макс. ST Y (226 mV)" (1) на момент времени 05 мар 01:31:57 длительностью в 6-7 сек]

[Здесь был один отрезок ЭКГ с заголовком "Мин ЧСС 10сек (41 уд/мин)" (1) на момент времени 05 мар 03:08:58 длительностью в 6-7 сек]

[Здесь был один отрезок ЭКГ с заголовком "Мин ЧСС (45 уд/мин)" (1) на момент времени 05 мар 04:52:34 длительностью в 6-7 сек]

[Здесь был один отрезок ЭКГ с заголовком "Макс. ST V1M (62 mV)" (1) на момент времени 05 мар 06:21:56 длительностью в 6-7 сек]

[Здесь был один отрезок ЭКГ с заголовком "Мин. ST V5 (-14 mV); Мин. ST Y (-181 mV)" (1) на момент времени 05 мар 09:44:06 длительностью в 6-7 сек]

[Здесь был один отрезок ЭКГ с заголовком "Мак ЧСС (129 уд/мин)" (1) на момент времени 05 мар 03:08:58 длительностью в 6-7 сек]

Раздел "Изменения интервала QT":

Значимых изменений QT-интервала в течение суток не выявлено

Раздел "Вариабельность сердечного ритма":

Вариабельность ритма сердца сохранена. Соотношение высокочастотного и низкочастотного компонентов сбалансировано.

Таблица «Статистика по вариабельности RR”:
- Интервал VAR (ms)
…Все – 1397
…Бодр – 1043
…Сон - 1230
- Интервал avNN (ms)
…Все – 821
…Бодр – 704
…Сон - 1105
- Интервал SDNN (ms)
…Все – 218
…Бодр – 101
…Сон - 163
- Интервал pNN50 (%)
…Все – 25
…Бодр – 14
…Сон - 51
- Интервал rMSSD (ms)
…Все – 74
…Бодр – 39
…Сон - 121
- Интервал SDNNidx (ms)
…Все – 93
…Бодр – 70
…Сон - 125
- Интервал SDANN (ms)
…Все – 206
…Бодр – 66
…Сон - 86
- Интервал VLF (ms)
…Все – 4222
…Бодр – 2347
…Сон - 7160
- Интервал LF (ms)
…Все – 2224
…Бодр – 1566
…Сон - 3248
- Интервал HF (ms)
…Все – 1463
…Бодр – 511
…Сон - 2936
- Интервал nHF (%)
…Все – 40
…Бодр – 25
…Сон - 47

Раздел "Динамика дыхания":

За время ночного сна выявлены нарушения дыхания. Зарегистрировано:
42 апноэ продолжительностью от 8 до 27 сек, в общей сложности 9 мин.6 сек. (2%)
5 гипноэ продолжительностью от 9 до 18сек, в общей сложности 1 мин.7 сек. (0%)
Общая длит. апноэ\гипноэ : 10 мин.13сек. (2% анализируемого времени сна (7ч. 45мин. 29сек.))
ИА – 5, что соответствует легкой форме СОАС.
(ИА (индекс апноэ): менее 5 норма, 5-14 – легкая, 15-29 средняя, 30 и более – тяжелая степень)
************************************************** ******
По результатам исследования было получено следующее заключение врача функциональной диагностики:

1. Выраженная синусовая аритмия
2. Редкая суправентрикулярная экстрасистолия
3. Синотриальная блокада 2 степени
4. Атриовентрикулярная блокада 1 степени ("ночная")

P.S. Обычная ЭКГ и эхоЭКГ - все в норме. Никаких замечаний по ним нет.

P.P.S. Если будет такая необходимость - прикреплю соответствующие графики или ЭКГ дополнительно.

[birdname]

Честно говоря, описание соответствует варианту нормы, но для уверенности выложите лучше весь протокол исследования с фрагментами ЭКГ в виде скана (лучше выложить на какой-нибудь фотохостинг и дать здесь ссылки). В любом случае при нормальных результатах Эхо-КГ о сердечной недостаточности речи не идет.

[agt]

Сообщение от birdname

Честно говоря, описание соответствует варианту нормы, но для уверенности выложите лучше весь протокол исследования с фрагментами ЭКГ в виде скана (лучше выложить на какой-нибудь фотохостинг и дать здесь ссылки). В любом случае при нормальных результатах Эхо-КГ о сердечной недостаточности речи не идет.

Извините, пожалуйста, Ольга, но я еще раз повторю свой вопрос:
Насколько соответствует данным исследования заключение врача функциональной диагностики? В частности:

Сообщение от agt

4. Атриовентрикулярная блокада 1 степени ("ночная")

Я там этого не увидел вообще.

А про сердечную недостаточность написал исходя из заключения функциональной диагностики :

Сообщение от agt

3. Синотриальная блокада 2 степени

Насколько вообще правильно писать в заключении про наличие такой блокады, имея на руках только 6 эпизодов за сутки длительностью в 1,1-1,7 секунды ?

И еще вопрос - можно ли на таком основании ставить диагноз "НЦД по кардиальному типу", не имея на руках при этом никаких жалоб от пациента ?

[Rodionov]

Сообщение от agt

А про сердечную недостаточность написал исходя из заключения функциональной диагностики :

Зачем людей смешите своими умозлоключениями? Короткие эпизоды АВ-и СА-блокады могут быть в норме (единичные эпизоды формально отражены в протоколе). Старайтесь не использовать слова, смысл которых вам неясен (типа сердечная недостаточность), можно попасть в неловкую ситуацию.

И еще вопрос - можно ли на таком основании ставить диагноз "НЦД по кардиальному типу", не имея на руках при этом никаких жалоб от пациента ?

В России можно. Это эквивалент диагноза "Практически здоров".

[agt]

Сообщение от Rodionov

Зачем людей смешите своими умозлоключениями? Короткие эпизоды АВ-и СА-блокады могут быть в норме (единичные эпизоды формально отражены в протоколе).

Простите пожалуйста Антон Владимирович, возможно я несколько некорректно выбрал смайлик. Просто, когда я сказал примерно то же что и Вы, мне передали слова терапевта, что "Парень серьезно болен ему лечиться надо, а не о поступлении в ВВУЗ думать..." Поскольку ничего более серьезного в заключении кардиолога не было, я и предположил, что имеется в виду именно сердечная недостаточность.

Сообщение от Rodionov

Старайтесь не использовать слова, смысл которых вам неясен (типа сердечная недостаточность), можно попасть в неловкую ситуацию.

Как уже сказал выше - сорри за неудачный смайлик, это была ирония.

Сообщение от Rodionov

В России можно. Это эквивалент диагноза "Практически здоров".

К сожалению мне объяснили, что с таким диагнозом ему в ВВУЗе делать нечего...
Хотя я, так же как и Вы, считал, что это действительно диагноз "Практически здоров"....

[Rodionov]

В мире диагноза НЦД не существует, в России на практике каждый вкладывает в него что-то своё - от полного здоровья до тяжелой шизофрении.

Формально в протоколе Хотлеровского мониторинга - вариант нормы.
Но на любой решение ВВК мы повлиять не сможем.

[agt]

Сообщение от Rodionov

В мире диагноза НЦД не существует, в России на практике каждый вкладывает в него что-то своё - от полного здоровья до тяжелой шизофрении.

Примерно так я и полагал. Спасибо за подтверждение моей адекватности в этом вопросе...

Сообщение от Rodionov

Формально в протоколе Хотлеровского мониторинга - вариант нормы.
Но на любой решение ВВК мы повлиять не сможем.

Попробую побороться... А то я уже стал думать, что это я что-то в этой жизни не понимаю... Еще один кардиолог мне заявил, что у сына, судя по этому исследованию, совсем плохо со здоровьем.

P.S. Кстати я выяснил, что в "Перечне болезней..." НЦД и нет, есть только нейроциркуляторная астения. А это вроде бы совсем другой коленкор...

[GIZA]

На любое решение ВВК повлиять можно, если Вы располагаете более аргументированными доказательствами обратного.
Приказ Министра обороны Российской Федерации от 6 августа 2009 г. N 843 г. Москва "О внесении изменений в приказы Министра обороны Российской Федерации по вопросам проведения военно-врачебной экспертизы"
266. Контрольному обследованию и повторному освидетельствованию (новому освидетельствованию) подлежат граждане, у которых по результатам независимой военно-врачебной экспертизы, произведенной им в соответствии с Положением о независимой военно-врачебной экспертизе, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 28 июля 2008 г. N 574 "Об утверждении Положения о независимой военно-врачебной экспертизе и о внесении изменений в Положение о военно-врачебной экспертизе" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 31, ст. 3744), заключение независимой военно-врачебной экспертизы не совпадает по своим выводам с заключением ВВК (ВЛК).

[agt]

Описал ситуацию несколько некорректно. Окончательного решения ВВК пока нет. Буду доказывать ВВК свою правоту с перечнем болезней в руках.
Здесь спрашивал для того, чтобы убедиться - ситуацию с медицинской точки зрения понимаю адекватно.
Теперь смогу честно не обращать внимания на "пугающие" фразы терапевта и кардиолога.
В "Перечне болезней..." все их измышления опровергнуты по определению...

Спасибо всем за ответы. Если кто-нибудь сможет еще что-нибудь добавить - буду очень признателен.