Нестабильность надколенника. Помогите определиться с операцией

[easyf]

Добрый день. Мне 25 лет, в течение тринадцати лет у меня проблемы с коленом, и вот после очередной травмы решил обратиться к специалисту, который сделал следующее заключение.

АНАМНЕЗ: травма правого коленного сустава в 1997 году – футбол, столкновение, было рекомендовано оперативное вмешательство по поводу свободного остеохондрального тела. Тело было удалено через медиальный артротомический широкий доступ, После операции продолжает беспокоить нестабильность надколенника. Первое МРТ выполнено на днях.

ОБЪЕКТИВНО: объем движений полный, правый = левый. При движениях справа отмечается значительная крепитация. Симптом ЛАХМАНА, ПВЯ, ЗВЯ, вальгус тест, варус тест правый (-) = левый (-). Пальпация надколенника справа дискомфортна. Надколенник справа гипермобилен, имеется его латерализация. Слева – положение надколенника центральное. Имеется положительный симптом «предчувствия» латерального вывиха надколенника справа.

МРТ правого коленного сустава: выраженная латеропозиция надколенника. Гипоплазия межмыщелкового углубления. Пателло-феморальный артроз, разрыв медиальной пателло-феморальной связки, контузия латерального мыщелка бедра – картина хронической нестабильности надколенника, его латерального подвывиха.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: анализ анамнестических, клинических и МРТ данных позволяет сделать вывод о том, что имеется хроническая посттравматическая нестабильность правого надколенника. Один из первых вывихов привел к образованию свободных остеохондральных тел, по всей видимости – суставная поверхность надколенника, по оводу чего была выполнена операция через артротомический доступ. В настоящее время сохраняется нестабильность правого надколенника, что снижает его качество жизни. Считаю целесообразным оперативное лечение – стабилизацию надколенника и реконструкцию MPFL (медиальной пателло-феморальной связки).
ДИАГНОЗ: хроническая посттравматическая нестабильность правого надколенника (травма в 1997 году).
РЕКОМЕНДАЦИИ: оперативное лечение – стабилизация надколенника, реконструкция MPFL (медиальной пателло-феморальной связки) свободным аутотрансплантатом из сухожилия полусухожильной мышцы.

Хотелось бы узнать мнение опытных людей на счет этой операции.
На сколько она необходима, возможно ли восстановление при консервативном лечении; какова статистика успешного исхода; не является ли это временной мерой, после которой (пусть даже через несколько лет) потребуется повторное лечение;

Заранее благодарен за любую информацию.

[germmed]

Пока на основании того, что я прочитал я бы склонился в сторону дистальной коррекции разгибательного аппарата, т.е. медиальное перемещение бугристости большеберцовой кости. Но хотелось бы посмотреть рентгенограммы и МРТ, чтобы визуально оценить коленный сустав.
С методикой пластики MPFL аутотрансплантатом полусухожильной мышцы не знаком. Обычно при проксимальной коррекции разгибательного аппарата я пользуюсь другими методиками.

[easyf]

А какие проекции МРТ нужны, дело в том что мне дали CD-R с программой, оттуда можно наделать скриншотов, и куда лучше выложить снимки, прямо на форуме или удобнее на почту?

[artsoldier]

Хорошо бы увидеть все проекции. Выкладывайте прямо на форум.

[easyf]

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

если этого не достаточно сделаю еще

[germmed]

МРТ укрепило мою мысль о медиальном смещении бугистости большеберцовой кости.

[easyf]

Означает ли это, что мне не правильно поставили диагноз?

[germmed]

Диагноз правильный.
Есть разные методы лечения одной и той же патологии. я написал, что предпочел бы другой метод.

[easyf]

Большое спасибо за разъяснения.

[Dr.Nikolaev]

Здравствуйте.
К сожалению, не нашел сам буклет, где подробно описана предложенная операция, есть только фотография как это выглядит. Методика использования полусухожильной мышцы для медиализации надколенника малоинвазивная, на мой взгляд не менее эффективная, чем транспозиция бугристости, предусматривает использование рассасывающихся винтов, не сопровождается компрессией надколенника и повреждением разгибательного аппарата, поэтому реабилитация проходит проще и быстрее. К сожалению, мы пока владеем небольшим собственным опытом таких операций, но считаю что в данном случае вполне допустим предложенный в ЕМС метод операции
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Sereda Andrey]

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
Figure 72-5 Exposure of the medial retinaculum just inferior to the vastus medialis obliquus. The gracilis tendon has been harvested.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Figure 72-6 Exposure of the midsubstance of the MPFL.






2. MPFL Repair

With a medially directed force applied to the lateral edge of the patella, the medial border of the patella is brought into the operative field. If the MPFL is avulsed at this location, a direct repair can be performed with bone tunnels or suture anchors. With retraction of the posterior edge of the wound, the adductor tubercle and medial femoral epicondyle can be exposed through the same incision. Some authors believe that the most common site of failure is off of the femur.[23] In this location, the torn MPFL can be repaired to a stump of remaining tissue with No. 2 nonabsorbable sutures or reattached directly to a freshened bone surface by two or three suture anchors. Repair of a midsubstance rupture is more challenging. It is not always possible to identify the location of tissue failure, and especially in chronic cases, it can be difficult to determine how much to shorten the attenuated ligament. Overtightening of the ligament will result in subsequent repair failure or overconstrain the patella. I generally reserve MPFL repair techniques for patients who have experienced recent instability episodes when acute surgical intervention is indicated for concomitant intraarticular disease.

3. Graft Harvest for MPFL Reconstruction

A variety of different autologous or allogeneic graft sources are available for reconstruction of the MPFL. I prefer to use the gracilis tendon, which is immediately adjacent to the reconstruction site and relatively easy to harvest. An incision is made directly over the pes anserine insertion, and blunt dissection is used to expose the sartorial fascia. The superior edge of the sartorial fascia is identified anterior to the superficial medial collateral ligament. The sartorial fascia is then incised and everted to expose the underlying gracilis and semitendinosus tendons. A combination of blunt and sharp dissection is used to separate the gracilis tendon from the sartorial fascia. The free end of the tendon is tagged, and a tendon stripper is then used to harvest the gracilis tendon. Although the gracilis is smaller and shorter than the semitendinosus tendon, it is still significantly stronger than the native MPFL [1] [3] [4] [16] and is almost always long enough to construct an adequate graft. After harvesting of the gracilis tendon, the sartorial fascia is sutured back to its insertion on the proximal medial tibia.

The gracilis tendon is then prepared for implantation by removal of muscle and other debris from the surface. The tendon is then folded over so that double-looped length can be measured. The diameter is also measured with a tunnel sizer. A double-looped graft length of 9 to 10 cm is sufficient and will be increased as necessary once the graft construct has been completed.

4. Patellar Tunnel

Soft tissue is cleared from the medial edge of the patella with a rongeur. The proximal and distal poles of the patella are localized digitally. A small transverse incision is made at the MPFL insertion on the medial edge of the patella ( Fig. 72-7 ). A 2.5-mm drill bit is drilled from medial to lateral in the midportion of the MPFL insertion on the medial border of the patella ( Fig. 72-8 ), which is usually just above the equator of the patella. The surgeon must carefully advance the drill bit so that it exits the lateral edge of the patella without violating either the anterior bone cortex or posterior articular surface. The drill bit is then removed from the drill, and lateral fluoroscopy can confirm appropriate positioning ( Fig. 72-9 ). The 2.5-mm drill bit is then replaced by a 2.0-mm eyelet K-wire, which is then overdrilled with a 4.5-mm cannulated drill bit. A depth gauge is then used to measure the length of the tunnel. On the basis of the length of the graft and the amount of graft that the surgeon wants in the patellar tunnel, the appropriate length Endobutton CL fixation device (Acufex; Smith & Nephew Endoscopy, Andover, Mass) is chosen. The graft construct is completed at the back table by passing the gracilis tendon tissue through the loop of the EndoButton and suturing it to itself with a No. 2 nonabsorbable woven suture. Sutures are also woven through the femoral end of the graft and will be used later to pull the graft into the femoral tunnel ( Fig. 72-10 ). Two different-sized sutures are then passed through the two holes in the metal EndoButton. If the graft diameter is more than 4.5 mm, the patellar tunnel is enlarged with the appropriately sized cannulated drill bit to a depth of approximately 1 cm longer than the length of gracilis tissue that is intended to remain in the tunnel.

[Sereda Andrey]

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
Figure 72-7 Exposure of the medial edge of the patella in preparation for drilling of the patellar tunnel.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Figure 72-8 The 2.5-mm drill bit is passed transversely from medial to lateral.

[Sereda Andrey]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Figure 72-9 Fluoroscopic image confirming appropriate position of the drill bit in the patella, proximal to the equator.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Figure 72-10 Double-looped gracilis tendon autograft with Endobutton CL used for patellar fixation.

[Sereda Andrey]

The 2.0-mm eyelet K-wire is passed from medial to lateral across the patellar tunnel and directed to exit the superolateral inflow portal. The four suture ends from the EndoButton are loaded through the eyelet of the K-wire, and the K-wire is pulled out through the superolateral portal site. With the EndoButton positioned lengthwise, the graft is pulled through the patellar tunnel until it clears the lateral edge of the patella ( Fig. 72-11 ). Once it clears the patellar tunnel, tension is placed on the femoral end of the graft so that the EndoButton sits flush along the lateral edge of the patella. The position of the EndoButton can be confirmed fluoroscopically, and it can be manually manipulated so that it lies flush and lengthwise along the lateral edge of the patella.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Figure 72-11 The gracilis graft is being pulled into the patellar tunnel by manual traction on sutures exiting the superolateral portal. The EndoButton passes the lateral border of the patella and is rotated to lie flush.

[Sereda Andrey]

5. Femoral Tunnel

A common technical error that occurs during MPFL reconstruction surgery is to place the femoral tunnel adjacent to the adductor tubercle rather than the medial femoral epicondyle; therefore, it is crucial to distinguish between these two bone prominences. Several anatomic studies have demonstrated that the femoral attachment site of the MPFL is at the medial epicondyle, which is approximately 1 cm distal to the adductor tubercle. [20] [21] [25] Others report the femoral attachment to be just anterior to the medial femoral epicondyle. [12] [26] A biomechanical study suggests that malpositioning of the femoral tunnel even 5 mm too far proximal can result in increased graft force and pressure applied to the cartilage of the medial facet of the patella.[11]

Once the anatomy is defined, a 2.5-mm drill bit is placed just anterior to the medial femoral epicondyle. This position can be confirmed fluoroscopically ( Fig. 72-12 ). The graft is then passed through a soft tissue tunnel underneath the medial retinaculum and the remnant of the MPFL. The graft can then be wrapped around the drill bit, allowing assessment of graft isometry as the knee is flexed and extended. Minor changes in the position of the drill bit will allow fine-tuning of tunnel positioning. Once the optimal position for the femoral tunnel has been determined, the drill bit is replaced with a 2.0-mm eyelet K-wire. The K-wire is then overdrilled with a 6.0-mm cannulated drill bit to the appropriate depth based on the remaining length of the graft ( Fig. 72-13 ). The suture ends are then passed through the eyelet of the K-wire, and the graft is pulled into the femoral tunnel as the K-wire is pulled out the lateral side of the knee ( Fig. 72-14 ).


[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Figure 72-12 Fluoroscopic image confirming appropriate position of the 2.5-mm drill bit at the femoral tunnel location just anterior to the medial epicondyle.