рекомендации по паллиативному лечению

[NatashaKul]

Добрый день! Хотели бы получить консультацию специалистов, поскольку живем в городе, где нет своего онколога и на сегодняшний день вопрос снятия боли решаем вместе с терапевтом, но пока не получилось подобрать оптимальную схему лечения. Ранее лечились в МНИИОИ им.Герцена, но на сегодняшний день это стало не возможным. Немножко предыстории: болен мой муж, 53 года.
В 2007 году был поставлен диагноз: периферический рак верхней доли правого легкого с централизацией T2N1M0 IIB стадия.
04.07.07 прооперирован в МНИИОИ им.Герцена (верхняя лобэктомия справа с резекцией 6 сегмента, медиастинальная лимфаденэктомия+ послеоперационная лучевая терапия в СОД 45 Гр). После временной стабилизации процесса началось его прогрессирование: единичные метастазы в оперированном легком.
28.08.08 была выполнена вторая операция: атипичная резекция нижней доли правого легкого. Гистологическая структура всех опухолевых узлов: умеренно дифференцированная аденокарцинома с участками бронхиолоальвеолярного рака. Сразу после операции было решено воздержаться от дополнительного протвоопухолевого лечения в силу отсутствия данных за наличие других метастаз (М0), но при контроле в ноябре 2008 г выявлено прогрессирование процесса в виде двухстороннего мтс поражения легких.
С 16.12 08 по 13.05.09 проведено 6 курсов ПХТ препаратами гемзар 4.4г, цисплатин 125мг. По ходу проведения ХТ сначала отмечалась стабилизация процесса, затем пошла отрицательная динамика в виде появления новых очагов в обоих легких. Учитывая прогрессирование рака и диссеминированный характер метастаз в легкие, ПХТ гемзар+цисплатин была заменена лечением Ирессой.
С июня по сентябрь пропили 4 курса Ирессы. Опять отриц. динамика .
С 1 октября никакого противоопухолевого лечения не проводится.
Последние исследования:
КТ органов грудной кл. от 05.08.09: множественные очаги во всех отделах обоих легких размерами от 0.2 до 1.1 см, трактующиеся как мтс.
УЗИ ОТ 03.08.09: картина вторично измененных лимфоузлов в левой надключичной обл,в парааортальной обл размерами до 10х15 мм. Узловой зоб.
После второй операции, т.е с сентября 2008 года появились боли в груди и спине. МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника выявило небольшую грыжу но врачи утверждали, что она не может давать таких болевых ощущений. Онкологи тоже не находили причину. С тех же времен в процессе проведения ХТ появилась тошнота. Сильные боли и постоянная тошнота остаются нашими основными проблемами.
На данный момент состояние тяжелое. Муж полностью потерял аппетит, похудел с 70 до 47 кг, ощущает сильную слабость, уже не выходит на улицу. В основном лежит. Тошноту врачи трактовали по-разному, чаще других звучала опухолевая интоксикация. Сон совсем нарушен, ночью почти не спит.
Боли сильные, раньше начинали распространяться от поясницы вверх и охватывали всю область грудной клетки и со спины и в груди, сейчас явной централизации источника боли нет, боль от пояса до плеч.
Долго принимали нимесил или пенталгин, потом добавился вольтарен в свечах, помогало. Пробовали катадолон, аэртал-боль не купировалась.
Немного пили кетанов.
Сейчас схема такая: 2р в день вольтарен или деклофинак 3мл в/м(получается в 7 и в 21 час) , ночью либо вольтарен-свеча 50мг. либо салпадеин, днем тоже 1-2 раза свеча вольтарена или капсула салпадеина, либо оба препарата вместе. Боль снимается процентов на 70-80.
Тошноту муж не может убрать ничем, кроме неск. затяжек сигареты, (хотя бы после еды). Пробует пить церукал до еды за полчаса, но эффекта не ощущает. В итоге практически ничего не ест.
В ноябре появилась кровь в моче. Обследовались. К основному заболеванию
добавились: по МСКТ-образование левой почки неясного характера, картина расширения ЧЛС левой почки с наличием сгустков в ее просвете и по ходу левого мочеточника. Признаки диффузных изменений поджелудочной железы.
Увеличенный лимфоузел в брюшной полости. Микролиты обеих почек.
Размер лимфоузла в брюшной пол.-2.7х1.7мм. Печень в размерах не увеличена, желчевыводящие протоки не расширены. Поджел железа в разм. не увеличена, здесь про нее вроде все хорошо.
По поводу макрогематурии в лечение добавлент дицинон по 2тх3р в день, сорбидер дурулес. На сегодня гемоглобин 81, креатинин 238 (при норме 44-97).
Отеков нет, хотя выделительная функция левой почки нарушена, мочеиспускание нормальное, без боли, но либо с кровью, либо коричневого цвета.
По ЭКГ от 09.12.09-синусовая тахикардия, подозрение на повышенную нагрузку на предсердие.
Аллергии нет. Кожа стала сухой. шелушащейся, Давление последние 2 дня 125/80, пульс 89-90.

Всем заранее огромная просьба за помощь.

[vmark]

Ответьте, пожалуйста, на следующие вопросы подробно и точно:
1. Все последние методы исследования (все анализы, рентгенография органов грудной клетки).
2. Вес, сознание, физическая активность, сопутствующие заболевания.
3. Характер боли.
4. Что, кроме боли, беспокоит (одышка, запоры или др.)? Все жалобы подробно.
5. После чего усиливается тошнота?
6. На сколько времени уменьшает боль, после приёма обезболивающего препарата)?
7. Какие препараты получает вообще (название, дозировка, эффект)?
8. В каком городе живёте?

[NatashaKul]

1.Все последние методы исследования (все анализы, рентгенография органов грудной клетки).

Анализ крови, 19 января 2010 г, показатели: гемоглобин 81; СОЭ 35; лейкоциты 18,4; эритроциты 2,56; АЛТ 10,7; АСТ 15; билирубин 8,6; холестерин 4,4; мочевина 12,6 (2,8-8,3); креатинин 238 (44-97); СРБ 48.
Последнее МСКТ от 29.12. 2009 г.делали только брюшной полости. Заключение:образование левой почки неясного характера, картина расширения ЧЛС левой почки с наличием сгустков в ее просвете и по ходу левого мочеточника. Признаки диффузных изменений поджелудочной железы. Увеличенный лимфоузел в брюшной полости. Микролиты обеих почек.Узловые образования нижних долей обоих легких- mts (множественные узловые образования размерами 10-14мм).
Последнее УЗИ от 29. 12.2009 г. Печень в норме, желчный пузырь в норме, поджелудочная железа в размерах не увеличена, контуры четкие, ровные, структура паренимы однородная, эхогенность обычная, вирсунгов проток не расширен, селезеночная вена не расширена, ход ретропанкреатических сосудов не нарушен. Забрюшинно определеяются лимфоузлы без дифференцировки на зоны размерами до 2,7-1,7 - mts, селезенка в норме, почки: правая в норме, левая - контуры неровные, паренима толщиной до 1,4 см., структура дифизно неоднородная, кортико-медуллярная дифференциация не прослеживается, эхогенность паренхимы смешанная, ЧЛС слева расширена.
Ренгенография грудной клетки от 9 декабря 2009 года. Заключение: метастазы в легких.

2. Вес, сознание, физическая активность, сопутствующие заболевания.

Вес - 47 кг (до болезни - 70 кг), практически лежит, почечная недостаточность.

3. Характер боли.

Боли сильные, раньше начинали распространяться от поясницы вверх и охватывали всю область грудной клетки и со спины и в груди, сейчас явной централизации источника боли нет, боль от пояса до плеч.


4. Что, кроме боли, беспокоит (одышка, запоры или др.)? Все жалобы подробно.

Отсутствие аппетита, постоянная тошнота, утренние отеки, иногда запоры, плохой сон.

5. После чего усиливается тошнота?

Усиливается во время принятия пищи и после.

6. На сколько времени уменьшает боль, после приёма обезболивающего препарата)?

Боль уменьшается на 70-80%. Обезболевания хватает приблизительно на 5 часов, после чего боль начинает нарастать.

7. Какие препараты получает вообще (название, дозировка, эффект)?

Сейчас схема обезболевания такая: 2р в день вольтарен или деклофинак 3мл в/м(получается в 7 и в 21 час) , ночью либо вольтарен-свеча 50мг. либо салпадеин, днем тоже 1-2 раза свеча вольтарена или капсула салпадеина, либо оба препарата вместе.
Дополнительно: дицинон 2тх3 р., ацидин пепсин (т.к. пониженная кислотность). сорбидер дурулес 1тх2 р, фолиевая кислота1тх3р, леспефлан 1ч.лх3 р.

8. В каком городе живёте?

М.О., Ногинский район, г. Черноголовка

[vmark]

1. Т.е. сахарного диабета, язвенной болезни, заболеваний сердца не было?
2. Характер боли: ноет, колет, жжёт, стреляет или др.
3. Как часто бывает стул, приносящий облегчение?
4. Проводилось ли исследование содержания железа в биохимическом анализе крови?
5. Пока я бы назначил трамал по 50мг по часам 7-15-23 и кетонал по 100мг 10-20. Остальные обезболивающие отменяйте. Через пару дней напишите об эффекте.
6. Если необходимо, можем поставить вопрос о госпитализации в наше отделение для подбора обезболивания и др. сопутствующей терапии.

[NatashaKul]

Марк, огромное вам спасибо за участие и консультацию.

1. Т.е. сахарного диабета, язвенной болезни, заболеваний сердца не было? - НЕТ
2. Характер боли: ноет, колет, жжёт, стреляет или др.

Муж плохо описывает боль. Боль в основном ноющая, нарастущая по интенсивности до острой (при уменьшении действия обезболивания). Раньше всегда начиналась с жжения, сейчас жжение ощущается редко.

3. Как часто бывает стул, приносящий облегчение?

1 раз в 3 дня (но боль это не снимает). Иногда бывает запор, тогда боремся отдельно.

4. Проводилось ли исследование содержания железа в биохимическом анализе крови?


Делали 09.12.2009 г.: Сыв. Fe - 5,7

5. Пока я бы назначил трамал по 50мг по часам 7-15-23 и кетонал по 100мг10-20. Остальные обезболивающие отменяйте. Через пару дней напишите об эффекте.


Эта схема в таблетках или инъекции?
И с получением трамала у нас в городе не все просто, т.к. его надо выписать через ВКК, а это у нас 2 р в неделю.
И еще опыт приема ТРАМАЛА (таблетки) у нас уже был, в составе другой схемы, тогда он нам не помог, стоит ли пробовать еще раз?
В пятницу нам выписали реладорм, сочетается ли он с этой схемой лечения (трамал+кетонал)?

6. Если необходимо, можем поставить вопрос о госпитализации в наше отделение для подбора обезболивания и др. сопутствующей терапии.

Пока попробуем Ваши рекомендации дома, т.к. муж был в больнице перед новым годом с отриц. эффектом, пока не готов морально. Но тем не менее мы очень хотим найти оптимальный для нас вариант обезболевания, поэтому для себя рассматриваем вопрос госпитализации. Подскажите, пож, где находится ваше отделение?

7. НАС ОЧЕНЬ МУЧАЕТ вопрос с тошнотой, могли бы вы что-то порекомендовать, так как муж практически не ест. Церукал нам не помог.

[vmark]

1. Трамал и кетонал лучше в капсулах или свечах. Если нет, тогда в инъекциях. Есть ли в аптеке трамал ретард?
2. К сожалению, информацию о трамале ранее в ваших сообщениях я не увидел. Какую дозировку трамала применяли, по какой схеме, от какой боли?
3. Пока я бы оставил трамал и кетонал, а к ним еще добавил дексаметазон по 4мг (1мл) внутримышечно утром, амитриптилин по 12,5мг по часам 10-22, мотилиум лингвал по 1 таб. под язык 3 раза за 30 минут до еды и 1 таб. на ночь.
4. Придется обращаться за трамалом 2 раза в неделю. Те препараты, которые получает больной, нельзя применять длительно.

[NatashaKul]

1. про трамал ретард пытаемся узнать
2. Честно говоря, точной схемы не было. Прописали 1 капс через 4-6 часов, при таком приеме не помогало. Выпили 18 капсул и перестали.
3. Подскажите,пож, насколько необходим амитриптилин, поскольку начали принимать реладорм?
4. И еще раз хотели уточнить вопрос про возможную госпитализацию, что для этого необходимо будет сделать, и куда она возможна в нашем случае?

Заранее спасибо.

[vmark]

Амитриптилин важнее реладорма (в данном случае). Он необходим для терапии боли.
Позвоните мне. Телефоны отправлю в личку.

[NatashaKul]

Марк, спасибо за консультацию. Подскажите, пожалуйста, правильно ли я Вас поняла, что на первую консультацию я могу подъехать без мужа и предварительно не звоня Вам?

[NatashaKul]

Марк, добрый день!
Вчера с 10 вечера начали принимать лекарства по схеме (трамал+кетонал+амитриптилин), ночью случился прорыв боли, смогли заглушить только салпадеином. Не могли бы Вы подсказать, чем в таких случаях нам лучше снимать боль (если она случится в перерыве между приемом основных лекарств по схеме)?
Заранее спасибо.

[vmark]

1. На сколько % и на сколько времени уменьшает боль трамал 50мг и кетонал 100мг (отдельно).
2. Предварительно звонить не нужно. Приходите с 10 до 12 часов, больной пока пусть остаётся дома. Нам необходимо будет решить ещё вопрос с направлением из Департамента Здравоохранения г. Москвы.

[NatashaKul]

Марк,
1. трамал 50 мг. на 3-4 часа, на 70-80 %;
2. кетонал 100мг на 4-5 часов, на 70-80%;
После применения трамала в 23 часа, до утра обезболевания не хватает, чем можно снимать боль в этот промежуток времени? Спасибо

[vmark]

Трамал по 100мг 6-12-18-24. кетонал по 100мг 10-22.

[NatashaKul]

Спасибо, попробуем эту схему.

[NatashaKul]

Уважаемый Марк, добрый день!

1. У нас возникла проблема с получением трамала для того, чтобы попробовать принимать его по второй схеме (100мг в 6-12-18-24). Наш терапевт отказывается выписывать нам трамал в дозе более 200 мг/день, аргументируя это состоянием и весом мужа (при росте 1,75 см вес 45 кг, постоянная слабость и потеря аппетита). Врач говорит о возможных приступах по типу эпелептических, а муж в течение дня находится дома один. При схеме трамал 50мг по часам 7-15-23 +кетонал по 100мг 10-20 случается прорыв ночной боли в 3-4 часа утра. Чтобы Вы могли нам порекомендовать?

2. Терапевт настоятельно призывает нас начать принимать морфин, действительно ли он необходим в нашем случае или можно пока обойтись без него?

3. Появились проблемы с ночным сном, рекомендован реладорм, можно ли сочетать его с амитриптилином?

4. Также мучает проблема с запорами, любое ли слабительное средство подходит?

Заранее спасибо.