Диабет и противопоказанная беременность

**ELENA_VLAD** · #1 07.10.2009, 19:27

В женскую консультацию обратилась больная сахарным диабетом 1 типа, 32 лет, Работник ВУЗа, доцент, со сроком беременности 22 недели, без данных обследования, для постановки на учет. Экстренно направлена в специализированный родильный дом ввиду выраженных отеков, анемии (внешние признаки), гипертензии. В роддоме созван экстренный консилиум, поскольку выяснено, что имеются противопоказания к вынашиванию - пролиферативная ретинопатия, массивная протеинурия. 9 лет назад беременность была прервана в связи с осложнениями СД в такой же ситуации.
Пациентка написала расписку и самовольно покинула отделение роддома.
В течение 2 дней от контакта со всеми врачами отказывается - делегации из консультации посещают ее 2-3 раза в день. Муж угрожает привлечением врачей к суду и т.д.
Понимаю, что в 21 веке такая ситуация нелепа, но как поступить?
Я внештатный специалист-эндокринолог, 20 лет консультировала роддом и была инициатором прерывания в 2000. Подняла амб. карту поликлиники - там только выписанные терапевтом рецепты в течение 2 лет, о планировании беременности - ни слова.

**Melnichenko** · #2 07.10.2009, 19:35

Это их ребенок , им рожать
Пролиферативная ретинопатия уже не противопоказание , и даже пересаженная почка уже не противопоказание ПРИ КОМПЕНСАЦИИ ДИАБЕТА
Пациентка написала , что отказывается от коррекции гликемии и не будет принципиально компенсировать диабет?

*J_Kom* · #3 07.10.2009, 20:09

Если женщина приняла решение беременеть и рожать, то наша задача предупредив о самых серьезных последствиях, постараться их минимизировать. Неужели от "делегаций" из консультации есть прок, чем это улучшит ситуацию для пациентки и ее ребенка, как это повлияет на прогноз (кроме постоянного пребывания в стрессовой ситуации и отказа от грамотной медицинской помощи). В чем великая цель?

LupusDoc · #4 07.10.2009, 20:11

Цитата:

Сообщение от ELENA_VLAD

Понимаю, что в 21 веке такая ситуация нелепа, но как поступить?

Думаю, надо

тщательно оценить все риски, не умозрительно, как это часто бывает (профессор имярек на лекции сказал что с таким белком рожать нельзя), а на основе имеющихся исследований,
довести эти риски до сведения пациентки,
позволить ей сделать информированный и добровольный выбор,
принять выбор пациентки,
спланировать ведение беременности с учетом всех рисков,
сделать все, что в Ваших силах для обеспечения благополучного течения и исхода беременности.

Уверен, что если Вы зададите здесь вопросы "как оценить риски" и "как спланировать тактику ведения", то Вам несомненно постараются помочь.

Dr. Nika · #5 07.10.2009, 20:57

Гипертензия и массивная протеинурия - не преэкслампсия ли тяжелой степени стала истинным показанием к рекомендации по прерыванию?

**ELENA_VLAD** · #6 08.10.2009, 02:22

Я пациентку не видела в этот раз, так как в роддоме перестала консультировать. Больная не обращалась к эндокринологам много лет - посещает только терапевтов за рецептами. Ко мне обратились гинекологи женской консультации для помощи в поиске документов по диабету, чтобы понять степень тяжести осложнений. В моих же силах было только открыть данные Регистра и позвонить в поликлинику, уточнить о планировании беременности.
В прошлый раз была именно преэклампсия, нелеченная ретинопатия с развившимися массивными кровоизлияниями. В роддоме определена в однократном анализе мочи протиенурия более 6 грамм. Анемия тяжелая.
Все дело в том, что пациентка отказывается от контактов с врачами, ушла из роддома сама. Именно поэтому я пишу в разделе "медицинское право".
Да, пролиферативная ретинопатия - не противопоказание, но развившаяся в течение года после родов слепота - поименно знаю троих женщин.

**Aminazinka** · #7 08.10.2009, 05:06

Пациент имеет право отказаться от медицинского вмешательства на любой стадии.
Не знаю, с какими идеями Вы задаете этот вопрос в "медицинском праве", но способа заставить взрослую дееспособную женщину распорядиться своим здоровьем так, как считают правильным врачи, российское законодательство не содержит.
К счастью.
Жаль, что никому не пришло в голову сотрудничать с ней в целях минимизировать ущерб. Кроме того, я искренне не понимаю, чем улучшил положение аборт у 23-летней женщины и почему заняться компенсацией нельзя было 9 лет назад. Инстинкт материнства это в ней не ликвидировало. А в 32 ребенка хочется куда больше, чем в 23, особенно, если детей нет.
Фактически теперь мы имеем в виде результата женщину, категорически не желающую вновь подвергнуться давлению. И все шансы получить неизвестный исход родов как для роженицы, так и для плода. И сделать с этим ничего нельзя. Надоедать своим присутствием под дверью всячески не рекомендуется.

**Melnichenko** · #8 08.10.2009, 07:43

Уважаемая коллега , есть такая проблема - медвежья услуга , да еще навязанная

Человек с диабетом ( запомните , НЕ БОЛЬНОЙ !!! - это требование ООН ) дб обучен и информирован - он не может быть принудительно кастрирован или подвергунт абразии

НЕТ требования о приходах делегаций к беременным - трудно предположить , что бы ваша покорная слуга не знала слепоте при диабете

Корректировать углеводный обмен и помочь женщине обеспечить профилактиу прогрессирования ретинопатии нужно , ходить деоагациями незванными - категорически НЕЛЬЗЯ
Уже была допущена грубая ошибка применительно к этой женщине раньше - и ее ненависть к врачам стала причиной плохой комплаентности

**Aminazinka** · #9 08.10.2009, 07:52

Тут возможно и ненависти никакой нет. Просто женщине во время первой беременности ясно дали понять, что вместо послания "мы будем стараться помочь Вам сделать то, что Вы решили" она получила послание "мы будем стараться ликвидировать Вашу беременность".
Разумеется, при желании сохранить беременность и в отсутствие вариантов общения с медицинским сообществом она предпочла совсем с ним не общаться. Хотя сделала вторую попытку получить другое послание - не получила и сделала свои выводы.

Dr. Nika · #10 08.10.2009, 10:04

При наличии преэклампсии тяжелой степени в данный момент необходимо как можно доступнее объяснить женщине о возможных последствиях и о том, как эти последствия можно по возможности скорректировать и наблюдать в условиях госпиталя. Отказаться от прерывания - ее право. Но если удастся убедить ее не переживать преэклампсию на дому с риском впасть в кому и погибнуть, а делать это под наблюдением врачей при наличии лечения, то это будет большой победой.

**ELENA_VLAD** · #11 08.10.2009, 13:18

Уважаемые Галина Афанасьевна и Ирина Геннадьевна! Предыдущая беременность была прервана ввиду преэклампсии, на грани эклампсии с явлениями отека мозга. Спасали жизнь, а не показатели. Причем тут аборт.... Хоть и Восточная Сибирь, но не каменный век, поверьте.

Сегодня ситуация повторяется. Меня понял только акушер-гинеколог.
Наверное, гинекологи нарушили права больной, но, не достучавшись до мужа, они смогли связаться с отцом больной - гипертензия, отеки сохраняются, лечения нет.
В качестве врача пациенткой и ее мужем сегодня выбран сотрудник кафедры немедицинского университета. Она лечит обычно пищевыми добавками и обещаниями.

**Aminazinka** · #12 08.10.2009, 13:47

Ирины Николаевны в этой теме нет, если Вы имели в виду меня, то я Геннадьевна.
То, что врачи не сумели донести до пациентки точку зрения на ситуацию и не добились сотрудничества - это факт.
То, что пациентка опасается связываться с медицинской общественностью - тоже факт.
Преэклампсия в 22 недели вызывает у коллег большие сомнения, но оценка статуса пациентки - безусловная прерогатива очных врачей, поэтому оспаривать наличие или отсутствие показаний к аборту мы не будем.
Главное - пациентка не хочет сотрудничать. И от размера делегации и частоты ее появления у дверей эта ситуация никак не изменится.
Что стало причиной такой реакции пациентки - отсутствие признаков сотрудничества со стороны врачей, отсутствие принятия ее воли на основе безусловного уважения ее прав - теперь уже не важно.
Важно, что эта ситуация - следствие грубых ошибок в ведении пациентки. Это надо осознать, проанализировать и главное (NB!) продумать, как таких ситуаций избежать в будущем.
Силой Вы пациентку на аборт не приведете. Она приняла решение рожать, так что стационарная акушерская служба теперь получит плоды того, что наделала амбулаторная. С высокой вероятностью как минимум одна смерть им маячит, если в настоящий момент никто не ошибается в прогнозах. Возможно, за этим последует реальная угроза или реализация судебного иска со стороны выживших в этой бойне за принципы.
Кому стало лучше от того, что между пациенткой и ее врачами нет взаимопонимания, и теперь она рискует умереть - вопрос очень неоднозначный.

**ELENA_VLAD** · #13 08.10.2009, 14:02

Простите. исправила.
В консультации ситуация изменилась - благодаря "медицинской общественности" найден отец женщины - разумный человек. С ним гинекологи наладили контакт без труда.

LupusDoc · #14 08.10.2009, 14:27

Цитата:

Сообщение от ELENA_VLAD

Простите. исправила.
В консультации ситуация изменилась - благодаря "медицинской общественности" найден отец женщины - разумный человек. С ним гинекологи наладили контакт без труда.

А что изменит этот контакт? Рожать ведь не отцу, а беременной...

Annabella · #15 08.10.2009, 14:31

Скажите, а пациентка давала в консультации согласие на разглашение своего состояния "медицинской общественности"?
Является ли это нарушение прав пациента?
Ведь у нас не ребенок 7 лет, а доцент ВУЗа, 32 лет от роду, которую не признали невменяемой, и суд не установил, что отец пациентки - ее опекун?