Острые ночные боли в ногах

[naumov]

Приветствую всех участников форума.
Моя жена пять лет назад пережила травму позвоночника (перелом в грудном и поясничном отделе) спустя полгода появился сахарный диабет 1 го типа, последнее время мучают острые боли в ногах приемущественно в ночное время. Местная медецина филосовски разводит руками "а вы чего хотели, с такими то болезнями...".
Ей всего 25, я не верю, что все потеряно, однако не имею ни малейшего представления куда с этим можно обратиться. Подскажите что делать, боли уже нестерпимые, обезболивающие не помогают, массаж снимает боль буквально на несколько минут.

[Mikhail]

Уважаемый господин Наумов!

Интересно бы знать еще несколько моментов:
1. Что была за травма? Какой именно перелом позвоночника, как лечили и какие последние резульаты МРТ если делали?
2. Компенсирован ли сахарный диабет?
3. Какая часть ног болит и характеристика боли. Есть ли боли при ходьбе? В каком положении тела сильнее болит? Сопровождается ли боль онемением и/или судорогами?
4. Есть ли патология вен нижних конечностей?
5. Какие обследования по этому поводу делали?
Может коллеги ещё чего дополнят....

[doctor101]

Прежде чем заниматься неврологической диагностикой , считаю НЕОБХОДИМЫМ, прежде всего исключить диабетическую ангиопатию.
Далее -все остальное.
Не лишне исследовать кровь на уровень B12.Cделать EMG.и далее/ или параллельно/ грамотное неврологическое и ортопедическое обследование.

[Algor]

Ещё хотелось бы спросить, сколько времени прошло между травмой и появлением болей? Есть ли кроме болей нарушение движений, слабость в ногах, нарушение чувствительности (если есть, то опишите максимально подробно).
Характер болей? Жгучие, распространённые или прострелы, узко локализованные? Если локализованные, то где?
Какими нарушениями сопровождалась травма позвоночника изначально?
Пока вроде всё, что приходит в голову.

[Mikhail]

Сообщение от doctor101

Прежде чем заниматься неврологической диагностикой , считаю НЕОБХОДИМЫМ, прежде всего исключить диабетическую ангиопатию.
Далее -все остальное.

Простите, а не является ли ОСНОВНЫМ признаком ангиопатий перемежющаяся хромота? Появление болей именно при ходьбе, а не в покое, лёжа?
Вот диабетическая полинейропатия...

Конечно её надо исключить, но почему именно в первую очередь?

ЗЫ: спасибо за дополнение на счёт В12

[Dr.Vad]

Уважаемые коллеги!

Не совсем практично рекомендовать пациенту определить содержание В12 в крови: во-первых, это все-таки РОССИЯ, где еще поискать следует какая из лабораторий делает такой анализ; во-вторых в последнем руководстве по гематологии эксперт по мегалобластным анемиям Ralph Carmen приводит данные, что 30-40% людей с низким кобаламином (менее 250 нг/л) и 70% с пониженно-нормальным (250-350) являются бессипмтомными и к тому же метаболически "достаточными", что определяется нормальным содержанием гомоцистеина и метилмалоната в крови.

Недавняя публикация в BLOOD с американского амбулаторного звена вообще показывает, что клиническая картина + пробное лечение = лучшая тактика, чем опора на лаб. исследования. Приведу тезисы полностью (выделено мной):

Cobalamin-responsive disorders in the ambulatory care setting: unreliability of cobalamin, methylmalonic acid and homocysteine testing

Lawrence R Solomon

Department of Medicine, Yale University Health Sevices, New Haven, CT, USA; Section of Hematology, Department of Medicine, Yale University School of Medicine, New Haven, CT, USA

Early recognition of cobalamin (Cbl)-responsive disorders in the ambulatory care setting is essential to prevent irreversible neurologic deficits. However, diagnostic algorithms using Cbl, methylmalonic acid (MMA) and homocysteine (HCys) measurements reflect studies in academic centers and their negative predictive values have not been established. Thus, records of 456 ambulatory patients evaluated for Cbl deficiency at a staff model HMO were reviewed. Pretherapy Cbl, MMA and HCys values in individual patients varied by 23%, 23% and 17% respectively over 2-6 weeks.

Hematologic or neurologic responses to pharmacologic doses of Cbl occurred in 37 of the 95 evaluable patients. In these patients, pretherapy Cbl, MMA and HCys values were normal in 54%, 23% and 50% respectively. If therapy had been restricted to symptomatic patients with both low or intermediate Cbl levels and increased metabolite values, 63% of responders would not have been treated.

25 patients did not respond to treatment, including 5 of 11 patients (45%) with low Cbl; 22 of 49 patients (45%) with high MMA; and 13 of 30 patients (43%) with high HCys values. It is concluded that Cbl, MMA and HCys levels fluctuate with time and neither predict nor preclude the presence of Cbl-responsive hematologic or neurologic disorders.

[EVP]

Какие обследования Вашей жене проводились? Проводилась ли стимуляционная электромиография нижних конечностей? Если нет, то я бы порекомендовал сделать это обследование и написать нам о результатах.

[EVP]

Да и еще Вы не указываете есть ли у Вашей жены нарушения передвижения, сохранена ли сила в ногах, есть ли онемение, снижение чувствительности, трофические изменения кожи нижних конечностей. Или кроме болей её больше ничего не беспокоит?

[Rodionov]

Сообщение от Mikhail

Вот диабетическая полинейропатия...

Вот! Вчера сам хотел написать ту же фразу, но не стал вмешиваться.
Анамнез СД 1 типа - 4,5 года, при плохой компенсации - в самый раз.

В12-ДА (фуникулярный миелоз!) вряд ли будет на первом плане у женщины 25 лет с таким анамнезом.

[naumov]

Описываю ситуацию подробно:
Перелом называется "Декомпрессионный" 1-го поясничного.
Все лечение свелось к тому, что она пролежала полгода дома, с валиком под поясницей.
Через 3 три месяца поставили диагноз сахарный диабет 1-го типа.
Уровень сахара в крови держится на уровне 10-15 ед.
Через два года начали болеть икры, особенно при длительных нагрузках при ходьбе и появилась слабость в ногах, сейчас слабость и боли при ходьбе ослабли.
Сейчас икры и голень болят больше днем и при ходьбе и сидя, ступни болят вечером, когда находятся в спокойном состоянии.
Так же появились боли в пояснице при долгом сидении.
Периодически появляется жгучая боль чаще в ступнях и пальцах ног.
Периодически теряется чувствительность пальцев ног.
Периодически появляется онемение, судорги.
Периодически бывают прострелы от поясницы в пятку.
МРТ не делали.
Серьезных обследований практически никаких не было. Почему собственно и обращаюсь к Вам, т.к. в нашей поликлинике можно сказать что ничего из обследований сделать нельзя, невролога нет в принципе, как и многих других врачей. А если и обращаться за направлением, то диагноз лучше самому знать - иначе точно не туда зашлют (проверено на людях).

[naumov]

Сообщение от EVP

Какие обследования Вашей жене проводились? Проводилась ли стимуляционная электромиография нижних конечностей? Если нет, то я бы порекомендовал сделать это обследование и написать нам о результатах.

Я не силен в терминах в поликлинике делали массаж (хоть это еще есть!) и "магниты" - было легче, но не на долго.

[Rodionov]

Сообщение от naumov

Уровень сахара в крови держится на уровне 10-15 ед.

НЕДОПУСТИМО! Это декомпенсация.

начали болеть икры, особенно при длительных нагрузках при ходьбе и появилась слабость в ногах <...> Сейчас икры и голень болят больше днем и при ходьбе и сидя...

Похоже на "перемежающуюся хромоту", т.е. признак повреждения СОСУДОВ (респект доктору Полонскому)

Периодически появляется жгучая боль чаще в ступнях и пальцах ног.
Периодически теряется чувствительность пальцев ног.
Периодически появляется онемение, судороги.

А это похоже на полинейропатию, т.е. повреждение НЕРВОВ.

Нельзя, впрочем, исключить и "вклад" позвоночника в эту проблему. Я бы МРТ всё же сделал, травма-то серьезная.

Но самое главное - это КОМПЕНСАЦИЯ ДИАБЕТА. Город Пушкин не так далеко от Москвы, а в Москве много грамотных эндокринологов (и примером тому наш форум). Начать - с эндокринолога, ОБУЧЕНИЯ и подбора схемы терапии. Без компенсации диабета лечить ангиопатию, нейропатию НЕВОЗМОЖНО.
Удачи!

[Dr.Vad]

Цитата: В12-ДА (фуникулярный миелоз!) вряд ли будет на первом плане у женщины 25 лет с таким анамнезом.

Уважаемый Антон Владимирович!

2 тезисов по теме:

Endocr Pract. 1995;1(6):393-4.
Nondiabetic neuropathy in a patient with diabetes.
Bell MB FACE DS.
Department of Medicine, University of Alabama at Birmingham, School of Medicine, Birmingham, Alabama.

A case of peripheral neuropathy in a patient with diabetes who had atypical clinical findings is presented. Because of the atypical initial manifestations and short duration of insulin-dependent diabetes, another cause of the neuropathy was suspected. The presence of vitiligo, hypothyroidism, and diabetes prompted a search for evidence of pernicious anemia. Despite a normal blood cell count, the diagnosis of pernicious anemia was confirmed on the basis of an increased serum gastrin level and antiparietal cell antibody titer. Treatment with vitamin B12 resulted in an arrest, but not a reversal, of the signs of peripheral neuropathy. In patients with diabetes, vitamin B12 deficiency should be suspected; its early diagnosis and treatment are important in minimizing neurologic damage.

Diabet Med. 2000 Oct;17(10):749-51.
Prevalence of pernicious anaemia in patients with Type 1 diabetes mellitus and autoimmune thyroid disease.
Perros P, Singh RK, Ludlam CA, Frier BM.
Department of Diabetes, Royal Infirmary, Edinburgh, Scotland, UK

AIMS: To determine the prevalence of pernicious anaemia in patients with Type 1 diabetes mellitus and autoimmune thyroid disease. METHODS: A randomly selected asymptomatic group of 63 patients with Type 1 diabetes who also had autoimmune thyroid disease was studied. Blood samples were taken and assayed for serum B12. Those subjects with serum B12 concentrations below the reference range had a further blood sample taken for determination of intrinsic factor antibody. RESULTS: One patient had been diagnosed previously to have pernicious anaemia. Three patients had low serum B12 concentration and positive intrinsic factor antibody, confirming the diagnosis of pernicious anaemia. The prevalence of pernicious anaemia in this population with Type 1 diabetes and concomitant autoimmune thyroid disease was 6.3%. In female patients the prevalence of pernicious anaemia was 8.5%.

[Mikhail]

Сообщение от rodionov

Начать - с эндокринолога, ОБУЧЕНИЯ и подбора схемы терапии. Без компенсации диабета лечить ангиопатию, нейропатию НЕВОЗМОЖНО.

Полностью поддерживаю!
Начать надо с компенсации сах. диабета.

В принципе, параллельно можно решать вопрос диф.диагностики между диабетичской ангиопатией (осмотр хирурга и УЗДГ артерий нижних конечностей или дуплексное их сканирование), полинейропатией (невролог и стимуляционная электромиография нижних конечностей) и последствиями травмы поясничного отдела позвоночника (КТ пораженного сегмента или МРТ).
Хотя на мой взгляд, вероятнее всего сочетание диабетических ангио- и полинейропатий.

Но с диабетом не затягивайте! Срочно обратитесь к эндокринологу. И лучше в Москве.

[Rodionov]

Распространенность В12-дефицитной анемии среди диабетиков 1 типа - 6-8%
Интересно мнение Галины Афанасьевны. Как оно в жизни.
Вам, Вадим Валерьевич, как всегда спасибо за ссылки!