Специализированная врачебная помощь на догоспитальном этапе.

[Moskvicheva]

Спасибо большое доктор, за Ваш ответ.

Мне уже начало казаться, что врачам не место на "скорой". 90% вызывов могли бы выполнятся ср. мед. персоналом или даже такси.

[SusannaIvarovna]

К сожалению, возможно Вы и правы... Но не стоит так, несколько уничижительно, думать "о среднем медперсонале". Даже в Москве около 60-70% всех вызовов выполняют фельдшерские бригады. Т.ж. существует положение, что ФБ, при отсутствии свободных бригад нужного типа (врачебных, спец), направляется на вызов с любым поводом, и к взрослым, и к детям. А это может быть что угодно. - и "1 месяц, не дышит", и ДТП, и огнестрел и т.д. Но ,"политика партии" сейчас такова, что принимаются абсолютно все обращения на "03", "чешется пятка", утрирую, конечно... Поэтому и создается такое впечатление о СМП. Но "день на день" не приходится. Можно и на 6,9,8 бригаде за сутки только ЭКГ снимать и таблетки раздавать, а можно целые сутки трубить, ставить ЦВ, ВЭКС, проводить ТЛТ. В целом, работа для врача-специалиста нормальная, но, как мне кажется, лучше совмещать и в стационаре

[Moskvicheva]

Сообщение от SusannaIvarovna

К сожалению, возможно Вы и правы... Но не стоит так, несколько уничижительно, думать "о среднем медперсонале". .

Ой, да не дай Бог у Вас сложилось такое превратное мнение! Я сама еще не совсем врач. Я только о рентабельности. Неправильно наверное гвозди закалачивать золотым молотком, когда под рукой железный. В США насколько мне известно абсолютное большинство вызовов "Скорой" выполняется медсестрами и парамедиками и вроде ничего, справляются.

[ArakancevUV]

Сообщение от Moskvicheva

Ой, да не дай Бог у Вас сложилось такое превратное мнение! Я сама еще не совсем врач. Я только о рентабельности. Неправильно наверное гвозди закалачивать золотым молотком, когда под рукой железный. В США насколько мне известно абсолютное большинство вызовов "Скорой" выполняется медсестрами и парамедиками и вроде ничего, справляются.

Так то в США...А у нас по нац.проекту поступили "скорые",а работать с аппаратурой на них никто не может-НЕ ОБУЧЕНЫ!Вот так...

[FRSM]

"...а работать с аппаратурой на них никто не может-НЕ ОБУЧЕНЫ!"

В Великобритании парамедик - университетское образование по программе:

Programme Overview
The programme will run over three years, comprising 50 per cent theory and 50 per cent practice, with a strong focus on clinical skills.

Level 1 will set the foundation in basic physical and behavioural sciences. It will also consist of a practice-based module which will be assessed through a portfolio of practice assessment.

In Level 2 and Level 3 you will be taught the principles of assessment, care delivery, evidence and research, and management of self and others. You will have the opportunity to apply theory to practice within various practice settings.

Within Level 3 you will have the opportunity to complete a four week ‘elective experience’. This experience will provide you with an opportunity to explore an aspect of care which is of particular interest. It will enable you to develop your research skills and an understanding of the scientific basis of paramedic practice.

In order to proceed on the programme, during Level 1 you will be required to pass a D1, D2 and C1 driving test. The D1 and D2 tests are conducted by the Ambulance Trust. Students will be expected to obtain the C1 driving test, the costs of which may be reimbursed when they successfully complete the programme.

In the University setting, teaching methods include:

•Practical classes and the presentation of clinical skills scenarios
•Lectures and tutorials
•Student- and staff-led seminars
•Study packs, reading lists, guided and annotated reading
•Computer-aided learning and web-based teaching
•Discussion groups
•Enquiry-based learning
Within the practice environment, teaching methods include shadowing, role modelling, demonstration, observation, practice under supervision, reflective dialogue and discussion groups.

[SusannaIvarovna]

Сообщение от Moskvicheva

Неправильно наверное гвозди закалачивать золотым молотком, когда под рукой железный. В США насколько мне известно абсолютное большинство вызовов "Скорой" выполняется медсестрами и парамедиками и вроде ничего, справляются.

Несовсем корректное, на мой взгляд, сравнение. Тема отдельной большой дискуссии. Разные системы, разные подходы. Наше государство в ближайшее время, наверое, не будет готово к подобным переменам. Допустим, попав к больному с ОИМ, парамедик проведет стандартную терапию (кислород, опиаты, дезагреганты, антикоагулянты) и госпитализирует. В Москве, других крупных городах, попав к подобному пациенту спецбригада реанимационного профиля в дополнение к подобной стандарт-терапии может провести фармакологическую реперфузию, при отеке легких и/или кардиогенном шоке провести неинвазивную/ инвазивную респираторную поддержку, при необходимости с глубокой седацией. Про фактор времени у таких пациентов необходимости говорить, по-моему, нет. Так что, на мой взгляд, преимущества у нашей системы все- таки есть. Хотя, уровню "автоматического" выполнения алгоритмов СЛР, инвазивных манипуляций у них можно (и нужно) поучиться многим сотрудникам наших служб СМП.

[dmblok]

Сообщение от SusannaIvarovna

Несовсем корректное, на мой взгляд, сравнение. Тема отдельной большой дискуссии. Разные системы, разные подходы. Наше государство в ближайшее время, наверое, не будет готово к подобным переменам. Допустим, попав к больному с ОИМ, парамедик проведет стандартную терапию (кислород, опиаты, дезагреганты, антикоагулянты) и госпитализирует. В Москве, других крупных городах, попав к подобному пациенту спецбригада реанимационного профиля в дополнение к подобной стандарт-терапии может провести фармакологическую реперфузию, при отеке легких и/или кардиогенном шоке провести неинвазивную/ инвазивную респираторную поддержку, при необходимости с глубокой седацией. Про фактор времени у таких пациентов необходимости говорить, по-моему, нет. Так что, на мой взгляд, преимущества у нашей системы все- таки есть. Хотя, уровню "автоматического" выполнения алгоритмов СЛР, инвазивных манипуляций у них можно (и нужно) поучиться многим сотрудникам наших служб СМП.

Уважаемая SusannaIvarovna. Не могу вполне согласиться с Вами, по всем пунктам.
1) Конечно парамедики в США проводят все о чем Вы говорили, включая то, что относится к компетенции отечественных спецбригад. Вот, например, ссылка с сайта: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

— EMT-P (Emergency Medical Technician – Paramedic) или просто парамедик. Подготовка занимает около около 1000 часов (зависит от штата и учреждения), т. е. от полугода до двух лет, в зависимости от количества часов и интенсивности занятий. Сколько бы курс не длился, экзамены для всех одинаковы (в пределах одного штата). Во многих штатах человек должен получить квалификацию EMT-B, проработать на СМП какое-то время, и только потом может идти учиться на парамедика.

Парамедики изучают анатомию, физиологию, фармакологию и т. п. — не на уровне врача, разумеется, но гораздо лучше EMT-B. Это позволяет им, помимо того, что умеют EMT-B (как обычно, в разных штатах этот список отличается):
— интубировать (вводить специальную пластиковую дыхательную трубку в трахею);
— снимать и расшифровывать ЭКГ;
— использовать аппарат ИВЛ (искусственной вентиляции легких);
— производить дефибрилляцию, кардиоверсию и наружную электрокардиостимуляцию;
— делать внутримышечные, внутривенные (включая центральные вены) и внутрикостные инъекции;
— осматривать дыхательные пути с помощью ларингоскопа и удалять из них инородные тела;
— производить коникотомию;
— производить декомпрессию клапанного пневмоторакса.

2) Конечно парамедики проводят догоспитальный ТЛТ (фармакологическая реперфузия звучит, конечно, красивей). Весь интернет усеян ссылками на подобный успешный опыт.
Например: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
3)Что касается "фактора времени" - то уверяю Вас Вы глубоко заблуждаетесь. Обычная практика заключается в том, фельдшер или врач линейной бригады вызывает на себя спецов, убив на этом кучу времени, вместо того, чтобы просто транспортировать больного в стационар. Что касается ОИМ, то с моей точки зрения, не надо быть семи пядей во лбу что бы провести больному ТЛТ. С этим может вополне справится опытный фельдшер, особенно если есть возможность проконсультироваться со специалистом по телефону.

[SusannaIvarovna]

Уважаемый DmBlok, как врач спецбригады, могу заверить Вас, что с введением алгоритма прмема вызовов "ОКС" (не имеет ничего общего с клиническим соотношением "острого коронарного синдрома") к больным с острой коронарной патологией, чаще всего, попадают именно КРБ, КБ, БИТ, РБ. Правда, много вопросов к "исполнителям", т.е. диспетчерам, чаще "ОКС1", который назначается на спецбригады, оказывается АГ, доросопатией, абстиненцией или другой кардиалгией, но процент "попаданий" где -то в районе 40-60. Практика проведения ТЛТ парамедиками далеко не повсеместна и имеет скорее эпизодический характер. Кстати, тот же интернет усеян ссылками о запрете во многих странах проведения интубации парамедиками, приоритет ларингеальным трубкам, комбитьюбам...

[SusannaIvarovna]

Кстати, это Вам наверняка известно, "молодые" ОИМ сейчас госпитализируются преимущественно в определенное кол-во "коронарных" центров - Карданг, Склиф, ГКБ 15, 23, 81, Боткина и т.д. Так что при дорожной ситуации в Москве и больших расстояниях такая госпитализация может растянуться эдак на 50 - 120 и более минут, а время ожидания линейной бригадой спецов сейчас редко превышает 20-30 минут... Судите сами.

[SusannaIvarovna]

Программа подготовки фельдшеров - более 5000 часов (4 года). Правда, качество этой подготовки "храмает", но сейчас это повсеместная болезнь, и высшей школы в т.ч. Опять же вопросы мативации... А фармакологическая реперфузия звучит не то что "красивее", а даже несколько "наукообразно", что в некоторых "наукообразных" учреждениях приветствуется . "Влияние лучей луны на корни дикой бузины"

[dmblok]

Сообщение от SusannaIvarovna

Уважаемый DmBlok, как врач спецбригады, могу заверить Вас, что с введением алгоритма прмема вызовов "ОКС" (не имеет ничего общего с клиническим соотношением "острого коронарного синдрома") к больным с острой коронарной патологией, чаще всего, попадают именно КРБ, КБ, БИТ, РБ. Правда, много вопросов к "исполнителям", т.е. диспетчерам, чаще "ОКС1", который назначается на спецбригады, оказывается АГ, доросопатией, абстиненцией или другой кардиалгией, но процент "попаданий" где -то в районе 40-60. Практика проведения ТЛТ парамедиками далеко не повсеместна и имеет скорее эпизодический характер....

Не буду с Вами спорить по поводу новых алгоритмов приема вызовов, возможно так оно и есть...
Однако Вы можете мне ответить, как врач спецбригады, какой процент догоспитальных тромболизисов приходится на все случаи ИМ с критериями для реперфузионной терапии? Второй вопрос, какими такими особенными навыками нужно обладать, что бы проводить ТЛТ догоспитально?

Я думаю, что эпизодический характер догоспитальных ТЛТ парамедиками (если это так) -по крайней мере в больших городах - ограничен в большей степени возможностями быстрой доставки больного в специализированные стационары на первичную PCI.

Сообщение от SusannaIvarovna

Кстати, тот же интернет усеян ссылками о запрете во многих странах проведения интубации парамедиками, приоритет ларингеальным трубкам, комбитьюбам...

Возможно, так и есть. Но будет здорово, если Вы приведете ссылки на эти запреты. Интересно также узнать, насколько эти ограничения (если они существуют), снижают качество медицинской помощи на догоспитальном этапе, учитывая другие возможности поддержания проходимости дыхательных путей и обеспечения ИВЛ.

Сообщение от SusannaIvarovna

Кстати, это Вам наверняка известно, "молодые" ОИМ сейчас госпитализируются преимущественно в определенное кол-во "коронарных" центров - Карданг, Склиф, ГКБ 15, 23, 81, Боткина и т.д. Так что при дорожной ситуации в Москве и больших расстояниях такая госпитализация может растянуться эдак на 50 - 120 и более минут, а время ожидания линейной бригадой спецов сейчас редко превышает 20-30 минут... Судите сами.

Мне об этом ничего неизвестно. Но я очень удивлен такой, с моей точки зрения, порочной практикой деления больных ОИМ на "молодых" и "старых". Сколько лет автору этой идеи? Была бы моя воля, я бы, конечно, более пожилых людей отправлял в специализированные стационары, как более подверженных тяжелым осложнениям. Не буду с Вами спорить по поводу временных интервалов, конечно если больного до больницы довезти в приемлимые часы невозможно, догоспитальный ТЛТ имеет преимущества. Но почему его не может проводить обычный врач или даже фельдшер мне по-прежнему не понятно.

PS Еще по теме: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[SusannaIvarovna]

Процент ТЛТ при наличии критериев и отсутствии противопоказаний и соблюдении временных параметров (для ДГЭ в Москве это 4-6 часов) достаточно высокий (около 70- 80), по городу в целом, к сожалению, не могу сказать, но количество постоянно увеличивается. На мой взгляд, особых навыков и знаний для ТЛТ не требуется. Вопрос, как всегда, видимо финансовый. Оснастить тромболитиками, мониторами легче 150 с небольшим спецбригад, чем все 1200. Кстати, в стационарах ТЛТ не проводят в " палатных" отделениях, а все-таки в ОРИТ. Информация по запрету итубации была на "rusanesth.соm", речь шла, по-моему, о Великобритании. Ссылками сейчас обеспечит не смогу, но эту инфармацию найти достаточно просто.

[dmblok]

Сообщение от SusannaIvarovna

Вопрос, как всегда, видимо финансовый. Оснастить тромболитиками, мониторами легче 150 с небольшим спецбригад, чем все 1200. Кстати, в стационарах ТЛТ не проводят в " палатных" отделениях, а все-таки в ОРИТ. Информация по запрету итубации была на "rusanesth.соm", речь шла, по-моему, о Великобритании. Ссылками сейчас обеспечит не смогу, но эту инфармацию найти достаточно просто.

Ссылки я поищу, не проблема.
Что касается финансового вопроса, то не пытаясь внедряться в компетенцию организаторов здравоохранения, замечу, что если бы вместо метализе на 03, была закуплена белорусская стрептаза, то можно было бы оснастить тромболитиками все бригады, включая филиалы.

[SusannaIvarovna]

Метализе сейчас ограниченное количество, альтеплаза с перебоями, более массово пуролаза. Стрептокиназа до недавнего времени появлялась, сейчас около года отсутсвует.

[dmblok]

Сообщение от SusannaIvarovna

Метализе сейчас ограниченное количество, альтеплаза с перебоями, более массово пуролаза. Стрептокиназа до недавнего времени появлялась, сейчас около года отсутсвует.

Хорошо, что поддерживают отечественного производителя.