Лечение по полису ОМС в другом регионе

[vanilla_sky]

Здравствуйте! Прочитала эти темки http://forums.rusmedserv.com/showthr...24#post2171024 http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=336954 и у меня есть вопросы, писать в чужие темы нельзя, поэтому создала новую.
В прошлом году столкнулась с необходимостью артроскопии. В нашем городке ее не проводят вообще (и слава Богу, дольше проживем). Через краевой минздрав выяснила, где я имею право по полису ОМС обслужиться, так как живу в Красноярском крае (поскольку на форуме есть доктора из Красноярска, то для "тех, кто в теме", укажу более конретное место - г. Минусинск), то это - Краевая клиническая больница, ФГБУЗ СКЦ ФМБА России и ЖД больница на ст. Красноярск. Это все было черным по белому пропечатано в письме, с которым я и пришла в поликлинику к травматологу. Я сказала: "Я хочу в СКЦ", а мне в ответ (и от травматологини и от заведующей поликлиникой): мы направляем только в ККБ, и ни в какую не давали направление в СКЦ. Мне пришлось снова писать в минздрав, но уже не письмо информационного характера, а самую настоящую кляузу, и только с великих министерских пинков мне выдали направление по форме 057-у/04 в СКЦ (большое человеческое спасибо подведомственной министру Янину организации, только они и стоят на страже интересов пациента). При этом я услышала море недовольных высказываний от заведующей, у меня сложилось впечатление, что она какие-то откаты получает, если направляет людей в ККБ (других объяснений такому упорному сопротивлению я найти не могу).
В этом году я снова оказалась на артроскопии, но уже в Кемеровской области - в г. Новокузнецке - в ФГБУ ННПЦ МСЭ и РИ Минтруда России. При этом попала я туда даже сама не знаю как - через их сайт написала заведующему о проблеме, тот пригласил на обследование и консервативное лечение по полису ОМС, а когда я туда приехала - врач посмотрел и сказал, что целесообразнее оперировать. И на следующий день я сдала анализы, которые уже к обеду были готовы - и мне сделали операцию! При выписке расписалась в справке об оказанных услугах на сумму > 48 тыс. руб. Получается, что направление по форме 057-у/04 - просто еще одна не нужная бюрократическая проволочка, а в реальности страховая компания все равно оплатит оказанные услуги, независимо от наличия данного направления? Как же все-таки реализовать право получить специализированную мед. помощь по полису ОМС в любом городе России, так сказать, "по желанию пациента"?
И вот еще одна ситуация - это, так сказать "на будущее". У моей мамы была большая миома - 18 нед + всякие сопутствующие болячки - анемия (из-за обильных менструаций), ожирение, повышенный сахар в крови, гипертоническая болезнь, варикозное расширение вен. В общем, у нас в Красноярском крае врачи утверждали только о возможности полостной операции (причем, как бесплатно, так и платно). А в Томске - в гинекологической клинике СибГМУ маме провели гистерэктомию лапароскопическим доступом - через 3 прокола. И вообще у них опыт проведения органоуносящих лапароскопических операций при миоме матки до 38 нед!!! Это было платно. У меня вопрос - возможно ли в подобных случаях человеку оказать должную помощь по полису ОМС? А то получается, что по полису ОМС человеку гарантируется только доктор-"мясник", а платно - можно найти и доктора-"ювелира"?...

[StanislavGlotov]

Сообщение от vanilla_sky

В нашем городке ее не проводят вообще (и слава Богу, дольше проживем). ... А то получается, что по полису ОМС человеку гарантируется только доктор-"мясник", .

Задавая вопросы врачам на форуме, будьте корректны. Пренебрежительное отношение к нашим коллегам не допустимо в рамках медицинского форума.

[vanilla_sky]

О, даже не подумала бы, что меня поняли в таком духе. На самом деле меня, так сказать, "вдохновило" одно из величайших творений Н.В. Гоголя - "Мертвые души", то как автор описывает Собакевича, на мой взгляд, идеально описывает бесплатную медицину по ОМС: "Известно, что есть много на свете таких лиц, над отделкою которых натура недолго мудрила, не употребляла никаких мелких инструментов, как-то: напильников, буравчиков и прочего, но просто рубила со своего плеча: хватила топором раз — вышел нос, хватила в другой — вышли губы, большим сверлом ковырнула глаза и, не обскобливши, пустила на свет, сказавши: «Живет!» ". Ну а ассоциации к "топору", конечно, же "мясник", а к "напильникам, буравчикам и прочему" - "ювелир". И никакого перехода на личности.

[Skirr]

В таком случае ответ будет следующий:

Качество оказания медицинской помощи не зависит от её "платности", а только лишь от того, кто её оказывает. Можно и платно оказаться у, скажем так, не совсем квалифицированного врача, а можно и наоборот.

Право на получение медицинской помощи бесплатно на территории всей Российской Федерации у Вас никто не отнимал, просто есть право, а есть механизм его реализации. Если вкратце - СМП и ВТМП в федеральных медицинских организациях Вы можете получить, невзирая на их место нахождения, а вот в муниципальных - только по месту базовой медицинской организации либо в случае отсутствия данного вида помощи в регионе. Некоторые федеральные медицинские организации имеют право направлять "сами к себе" с консультативного амбулаторного приёма.

Всё, что может получить по ОМС пациент, прописано в Территориальной программе государственных гарантий, читайте для Вашего региона.

[ELENA_VLAD]

Не поняла, остались ли вы довольны результатом, полученным в СКЦ?

[vanilla_sky]

ELENA_VLAD, спасибо, что подключились к дискуссии.
Сложно ответить на Ваш простой вопрос. Все-таки, наверное, мой ответ "нет". Но!!! В СКЦ я увидела, что даже по полису ОМС возможен сервис и индивидуальный подход. И в принципе, как я поняла, то, что было сделано в СКЦ, было сделано хорошо, но недостаточно. В СКЦ была проведена парциальная резекция внутреннего мениска, шейвирование поверхности мыщелков, аблационная хондропластика хряща.
Наверное, ключевой момент моего "недовольства" - я ведь 30 декабря ездила на консультацию к травматологу (Синюк И.В.) в СКЦ, тот сказал, что повторная операция не нужна. В Новокузнецке травматолог при осмотре сразу сказал (и показал), что четырехглавая мышца бедра атрофирована - понятное дело, нога-то болела, я ее щадила, старалась меньше нагружать, переносить вес тела на другую ногу (и вот тут у меня, конечно, риторический вопрос: а как же специалист в СКЦ это не заметил???) и подробно объяснил, почему он считает целесообразной операцию. В Новокузнецке провели резекцию патологической склерозированной медиапателлярной складки, латерорелиз надколенника. После операции врач отметил, что мое колено изнутри было "как у старой бабушки", полость сустава представляла собой сплошь взвесь фрагментов хрящевой ткани (для справки - между операциями на одном и том же колене прошел почти год (первая 19.02.2014, вторая 10.02.2015), а мне 29 лет ).

[vanilla_sky]

Skirr
ТПГГ я изучала в прошлом году довольно долго . Нынче еще раз просмотрела некоторые моменты, например, есть такой НПА:
Приказ министерства здравоохранения Красноярского края
от 1 марта 2012 г. N 11-Н
"Об утверждении Порядка направления граждан в медицинские организации, расположенные за пределами Красноярского края, для бесплатного получения специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, включая медицинское обследование и высокотехнологичную нейрореабилитацию, за счет средств краевого бюджета, если такие услуги не могут быть предоставлены им медицинскими организациями, подведомственными исполнительным органам государственной власти Красноярского края, и если такие услуги не могут быть предоставлены им в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам Российской Федерации медицинской помощи в Красноярском крае"
Даже в самом заголовке уже сразу отражен смысл, и реально меня бы никто не направил из Красноярского края в Кемеровскую область на артроскопию.

Некоторые федеральные медицинские организации имеют право направлять "сами к себе"

Видимо, это и было в моем случае?... И, конечно, если бы не это право, таким организациям лечить некого будет, всех будут в регионах держать.
В Приказе Министерства здравоохранения и социального развития РФ
от 26 апреля 2012 г. N 406н
"Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи" есть интересные моменты, но оговариваются, опять же, только организации, участвующие в реализации ТПГГ, то есть в рамках региона (но это уже что-то, и нежелание получить СМП в какой-то организации можно привязать к данному праву выбора, хотя бы в регионе):

13. Выбор медицинской организации при оказании специализированной медицинской помощи в плановой форме осуществляется по направлению на оказание специализированной медицинской помощи (далее - направление), выданному лечащим врачом, которое содержит следующие сведения:
1) наименование медицинской организации (из числа участвующих в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее - территориальная программа), в которую направляется гражданин, которому должна быть оказана специализированная медицинская помощь;
2) дата и время, в которые необходимо обратиться за получением специализированной медицинской помощи с учетом соблюдения сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой.
14. При выдаче направления лечащий врач обязан проинформировать гражданина о медицинских организациях, участвующих в реализации территориальной программы, в которых возможно оказание медицинской помощи с учетом сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой.
15. На основании информации, указанной в пункте 14 настоящего Порядка, гражданин осуществляет выбор медицинской организации, в которую он должен быть направлен для оказания специализированной медицинской помощи.

То же самое только другими словами читаем в ФЗ-323:

Статья 21. Выбор врача и медицинской организации
4. Для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача. В случае, если в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи принимают участие несколько медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по соответствующему профилю, лечащий врач обязан проинформировать гражданина о возможности выбора медицинской организации с учетом выполнения условий оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

И параллельно мне попался другой региональный НПА: Приказ министерства здравоохранения Красноярского края от 05.07.2010 N 323-орг (ред. от 03.05.2011) "Об утверждении Порядка выдачи инвалидам (в том числе детям-инвалидам), имеющим место жительства на территории Красноярского края, направлений на обследование в федеральные и иные государственные специализированные учреждения здравоохранения, расположенные за пределами Красноярского края, в случае, если учреждением здравоохранения, расположенным на территории Красноярского края, медицинская услуга, необходимая гражданину по медицинским показаниям, не может быть предоставлена или не может быть установлен точный диагноз". Но опять же, критериев точности установления диагноза нет...
Туманно все это как-то...

[ELENA_VLAD]

На Форуме имеет смысл обсуждать конкретные ситуации. Бессмысленно давать комментарии к региональным законам и документам.
Уровень медицинской помощи каждого региона соответствует тому, каких специалистов готовит образовательное учреждение и какие условия имеются для организации медицинской помощи, которую оплачивает территориальный Фонд ОМС. ФМБА - отдельная структура, не подчиняется министру Янина и только выполняет заказ ТФОМС.

[vanilla_sky]

ELENA_VLAD, конечно же я знаю, что СКЦ не подчиняется МЗ Красноярского края. Я в прошлом году и "нацелилась", так сказать, на ФГБУЗ. Просто когда я прошлом году "выбивала" направление в СКЦ, то в страховой компании вообще никак не отреагировали, ответ был в духе "нет - значит нет", и только в МЗ Красноярского края (я ведь туда не только написала, но и позвонила) мне помогли получить направление на лечение. Пообщалась я тогда по телефону с Терской Е.А., вот ее ответ был "да, вы имеете право, я уже вашему главному врачу дала настоятельные рекомендации направить вас в Сибирский клинический центр".

2. ЗАДАЧИ МИНИСТЕРСТВА

2.1. Обеспечение реализации конституционных прав граждан Российской Федерации на гарантированное получение медицинской помощи, лекарственных средств, изделий медицинского назначения, очковой оптики.

Получается была следующая ситуация: заведующая поликлиникой ущемила меня в моих конституционных правах, а МЗ Красноярского края обеспечило их реализацию.

[vanilla_sky]

Здравствуйте! Подниму данную тему, так как она очень актуальна. Ранее не писала в данной теме, так как не хотела превращать ее в подобие блога.
Сейчас пишу о конкретно случившихся фактах.
Была проблема, имела две грыжи: пупочную и послеоперационную вентральную.
Серьезно задумалась о месте лечения. На сайте ТФОМС Красноярского края в реестре медицинских организаций нашла СибГМУ МЗ России (г. Томск).
Решила узнать, могу ли я туда попасть, написала в МЗ России, обращение переадресовали в МЗ Красноярского края. Оттуда пришла отписка, что я могу взять направление в г. Томск. Пошла с этим письмом к хирургу, типа взять направление, но он тактично "ушел от темы", ссылаясь на то, что он не знает, по какой форме должно быть направление (хотя я говорила ему, что по форме 057у), и предложил мне узнать, по какой форме должно быть направление. Решила написать Президенту. Это обращение переадресовывалось несколько месяцев, в конце концов мне позвонила специалист из МЗ Красноярского края, сказала обратиться к зав. хир. отделением поликлиники (точно такой же ответ продублирован письменно). Обратилась... и услышала отказ в довольно наглой форме (дословно: "вот когда мне из минздрава укажут дать вам направление, тогда я и дам вам направление"). Тупик... Решила подойти к решению проблемы с другой стороны, написала в ТФОМС, откуда пришел удивительно подробный развернутый ответ, более того, они связались с СибГМУ, где подтвердили возможность оказания у них мед. помощи по ОМС. С этим письмом снова решила обратиться в поликлинику к хирургу. Но снова возникли сложности. Почти все дни я работала минимум до двух часов дня (а то и до четырех). А хирург работает до трех часов. В общем, рано утром отправила мужа за талоном, он взял мне талон на 14-30. Отработав до двух часов, быстро на такси доезжаю до поликлиники, время даже 14-20, но... идут всякие без талонов, в том числе какая-то зэчка, время 15-05, я захожу в кабинет, а врач говорит,что прием окончен! На что я отвечаю, что у меня талон, и отдаю талон врачу. Врач все-таки очень бегло меня осмотрел, а вот медсестра сказала, что ее рабочий день окончен, и выписывать направления (на обследования) она не будет!!! На что я в сердцах высказалась: "без талона придешь- не принимаете, и с талоном придешь - тоже не принимаете!". И развернулась, пошла в офис своей МСК писать жалобу. Там врач-консультант зарегистрировал мое обращение, пообещал лично вручить его и.о. заведующей (сейчас зам. заведующего поликлиникой). Через несколько дней врач-консультант перезвонил, сказал что и.о. заведующей меня ждет. И после визита к ней дело очень быстро пошло к решению. И направление дали, и с прохождением обследований помогли. Сегодня вернулась из Томска.
Конечно, у меня была плановая ситуация, я могла "пободаться" с системой. Но как быть тем людям, у которых ситуация не может ждать? Ведь у меня ушло в целом 10 месяцев на "выбивание" направления - за это время можно зачать и выносить ребенка. Можно ли как-то ускорить процесс реализации прав граждан в области охраны здоровья?

[vanilla_sky]

Здравствуйте! К сожалению, ответов по теме нет. Видимо, мой вопрос неконкретен? Буду точнее. Есть ст. 16 ФЗ-326 "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации":

1. Застрахованные лица имеют право на:
4) выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья;

И есть пункт 4 ст. 21 ФЗ-323 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"

4. Для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача. В случае, если в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи принимают участие несколько медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по соответствующему профилю, лечащий врач обязан проинформировать гражданина о возможности выбора медицинской организации с учетом выполнения условий оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Но эти законы у нас в городе не соблюдаются. В частности, граждан не информируют о возможностях выбора медицинской организации. Как сделать так, чтобы указанные пункты этих законов (326 и 323) соблюдались? Как показал жизненный опыт, цитировать врачу указанные пункты законов бесполезно, это просто "глухой телефон" - я говорю заведующему, что "Вы обязаны проинформировать меня о возможности выбора медицинской организации с учетом выполнения условий оказания медицинской помощи", а он мне в ответ "я могу направить вас только в Краевую клиническую больницу".

[Skirr]

Сообщение от vanilla_sky

Как сделать так, чтобы указанные пункты этих законов (326 и 323) соблюдались?

Не спускать. Жаловаться в любые инстанции с требованием письменных ответов и наказания виновных. Это всё, что Вы можете сделать.