Острые ночные боли в ногах

[Melnichenko]

Если выявление препролиферативной ретинопатии может существенно изменить прогноз больного с диабетом - к компенсации добавится лазерная фотокоагуляция сетчатки, или же выявление микроальбуминурии застьавит меня пересмотреть рекомендации по питанию и добавить АПФ -ингибиторы ( все перечисленное имеет приличный уровень доказательности), то зачем я буду старательно искать клинически невыявляемые стадии нейропатии- чтобы дать берлитион?Хоть клинически выявляемая, хоть невыявляемая нейропатия требует для своего лечнеи требует компенсации диабета ( по мере сил избегать гипогликемии), исключепия токсических факторов - а что еще с приличным уровнем доказательности, хоть консенсусное мнение?
Если тот или иной метод показан для диагностики некоего состояния, из этого не следует, что его нужно применять у всех\половины\ трти пациентов с этим состоянием.Возможно. он нужен у одного из миллиона - а у остальных обойдутся чем-то попрощу.
( Из рассказов старого эндокринолога- вот была у меня юная леди с грубым некомпенсированым гипотирозом, очень приличной миопатией, но параличи были истерические- вот где пришлось побегать с дифдиагностикой, вот где инструментальные методы в динамике пригодились)

[EVP]

Med Tekh. 2003 Nov-Dec(6):15-9. Related Articles, Links

[A description of electrophysiological parameters in children and teenagers with diabetic peripheral polyneuropathy]

[Article in Russian]

Sivous GI, Strokov IA, Makarova NM, Drepa OI, Kasatkina EP.

Two hundred and ninety patients with diabetes mellitus, type 1, aged 5 to 18, disease duration--1 to 15 years, were examined at the chair for endocrinology of children and teenagers of of the Russian Medical Academy for Postgraduate Training of the Ministry for Health of the Russian Federation. The purpose of the case study was to investigate the electromyogram (EMG) parameters in such patients with respect to the disease duration, carbon metabolism compensation, age specificity and a stage of diabetic peripheral polyneuropathy (DPP). The results primarily denote a lesion in the axons; the pronounced demyelinating process in peripheral nerves of children and teenagers with DPP is highly possible. The obtained data is suggestive of the feasibility to recommend the stimulation EMG method for a comprehensive use in the diagnostics of pre-clinical DPP stages in children and teenagers, for evaluating a severity of the damage to peripheral nerves in DPP of symptom-types forms as well as for a dynamic follow-up of patients and for treatment efficiency evaluation.

[EVP]

Muscle Nerve. 2004 Nov;30(5):659-62.

Clinical utility of electrodiagnostic consultation in suspected polyneuropathy.

Cho SC, Siao-Tick-Chong P, So YT.

Department of Neurology, Stanford University School of Medicine, 300 Pasteur Drive, Stanford, California 94305, USA.

Although paresthesias of the distal lower limbs are characteristic features of polyneuropathy, they may also herald the presence of a focal neuropathy, polyradiculopathy, or myelopathy. Electromyography and nerve conduction studies (EMG/NCS) are widely used in the evaluation of such symptoms, but their utility has not been subjected to vigorous scrutiny. We investigated the clinical impact of the electrodiagnostic consultation in assessing suspected polyneuropathy. When compared with the clinical impression, the result of the electrodiagnostic consultation was confirmatory in only 39% of all patients, and changed the diagnosis or uncovered an additional diagnosis in 43%. An alternative diagnosis was likely when either weakness was present (75%) or the Achilles stretch reflex was preserved (48%). These data support the use of EMG/NCS in the diagnostic evaluation of patients presenting with distal paresthesias, especially in those with preserved Achilles reflexes or motor deficits. Muscle Nerve 2004.

[EVP]

Это интересно

Acute quadriplegia after diabetic ketoacidosis]

[Article in Hungarian]

Mihalik Z, Aranyi Z, Siska E, Nyulasi T, Penzes I.

Semmelweis Egyetem, Altalanos Orvostudomanyi Kar, Aneszteziologiai es Intenziv Terapias Klinika, Budapest. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

A 36-year-old female was admitted to the intensive care unit after resuscitation diagnosed with diabetic ketoacidotic coma, which was the first manifestation of her diabetes mellitus. It may have been provoked by pulmonary or gastrointestinal coinfection. Five days following admission the patient regained consciousness and homeostasis returned to normal. One week after the stabilization of her cardiopulmonary state, weaning from the respirator turned out to be unsuccessful: flaccid tetraparesis developed with rapid muscle atrophy and absence of deep tendon reflexes. The sensory system and cranial nerves remained intact. Electrophysiological studies and muscle biopsy showed serious acute illness myopathy with mild demyelination owing probably to the latent diabetes. The course of acute quadriplegia was fluctuating and correlated mainly with the activity of the systemic inflammatory response syndrome mechanisms. Myopathy might have been aggravated by using high-dose glucocorticoid therapy. The patient's general condition improved quickly as a result of full recovery from sepsis, discontinuation of glucocorticoids and normoglicaemia maintained by subcutan insulin substitution. Eight months after admission almost full neuromuscular restitution was achieved showing the reversibility of this grave illness.

[EVP]

The use of pulsed electromagnetic fields with complex modulation in the treatment of patients with diabetic polyneuropathy.

Musaev AV, Guseinova SG, Imamverdieva SS.

Science Research Institute of Medical Rehabilitation, Baku, Azerbaidzhan.

Clinical and electroneuromyographic studies were performed in 121 patients with diabetic polyneuropathy (DPN) before and after courses of treatment with pulsed electromagnetic fields with complex modulation (PEMF-CM) at different frequencies (100 and 10 Hz). Testing of patients using the TSS and NIS LL scales demonstrated a correlation between the severity and frequency of the main subjective and objective effects of disease and the stage of DPN. The severity of changes in the segmental-peripheral neuromotor apparatus--decreases in muscle bioelectrical activity, the impulse conduction rate along efferent fibers of peripheral nerves, and the amplitude of the maximum M response--depended on the stage of DPN and the duration of diabetes mellitus. The earliest and most significant electroneuromyographic signs of DPN were found to be decreases in the amplitude of the H reflex and the Hmax/Mmax ratio in the muscles of the lower leg. Application of PEMF-CM facilitated regression of the main clinical symptoms of DPN, improved the conductive function of peripheral nerves, improved the state of la afferents, and improved the reflex excitability of functionally diverse motoneurons in the spinal cord. PEMF-CM at 10 Hz was found to have therapeutic efficacy, especially in the initial stages of DPN and in patients with diabetes mellitus for up to 10 years.

[EVP]

А как насчет дифдиагноза между спинальным стенозом и диабетической полинейропатией у больных СД?

: Eur Spine J. 2003 Apr;12(2):190-6. Epub 2002 Dec 21.

Differential diagnostics in patients with mild lumbar spinal stenosis: the contributions and limits of various tests.

Adamova B, Vohanka S, Dusek L.

Department of Neurology, University Hospital Brno, Jihlavska 20, 639 00 Brno, Czech Republic. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Lumbar spinal stenosis (LSS) and diabetic polyneuropathy are common ailments of older age. Many people suffer from both at the same time. In such patients it may sometimes be difficult to separate signs and symptoms that could be attributed to either disease. This study evaluates the contributions and limits of various tests, especially the exercise treadmill test (ETT) and electrophysiological examination, in the diagnostics of patients with mild LSS. Twenty-nine patients with mild LSS documented by computed tomography (CT) participated in this study. Sixteen of the patients had neurogenic claudication (LSS NC+), and 13 patients did not (LSS NC-). Patients with LSS were compared with a group of 24 patients with diabetic polyneuropathy and 25 healthy volunteers. The distance covered, the time spent walking and the reasons for preliminary termination of the ETT were evaluated in all groups. Initial electrophysiological examination included electromyography (EMG) from the upper and lower extremities and motor evoked potentials (MEPs) to the lower extremities. LSS NC+ patients covered a significantly shorter distance and the time spent walking was significantly shorter than in LSS NC- patients and in the two control groups. The main reason for preliminary termination of the ETT was the development of NC in 67% of the LSS NC+ patients. In contrast, no LSS NC- patient and none from the control groups revealed NC, but 31% of LSS NC- patients were not able to finish the ETT for other reasons (e.g. dyspnoea). Electrophysiological parameters evaluated from the upper extremities distinguished diabetic patients from LSS patients. The latencies of the tibial F-wave, soleus H-reflex and spinal MEP response reliably distinguished healthy volunteers from diabetic patients and LSS patients, and particularly LSS patients from diabetic patients. The chronodispersion of the tibial F-wave distinguished LSS NC+ patients from the other groups. The results of the study show that electrophysiological examination contributes to the differential diagnostics between mild lumbar spinal stenosis and diabetic polyneuropathy. The contribution of electrophysiological methods in verification of NC in LSS patients is limited (chronodispersion of the tibial F-wave only). The ETT is useful in confirmation of NC and walking capacity verification, but restriction of walking capacity should be carefully analysed.

[Melnichenko]

Уважаемая EVP- при наличии пациента older age с диабетом 2типа и проблемами, которые потребуют диф. диагностики, я обязательно с благодарностью вспомню эту статью. в равной степени я с благодарностью вспомню ее в десятках других случаев, когда надо будет решать конкретную клиническую проблему - но, начиная с agе речь сейчас не об этом.В том-то и особеность жизни врача, что нам каждый раз надо решать конкретную проблему, и ее не решишь сложением методов и консультаций - чаще всего бывает то, что чаще всего бывает - это раз, в данной ситуации обязательно надо сделать то-то и то-то - это 2 ,а вот если дальше что-то не состыкуется- тогда поиск расширяется.
Но я никак не могу понять Вашей позиции - в г. Вятка ( Киров ) обязательный алгоритм обслдования пациентов с диабетом включает электрофизиологические исследования ?
Ваш город в результате такой акции имеет меньше всего высоких ампутаций ?

[Gallen]

Неужели Вам не интересно было бы узнать значительно снижена скорость проведения возбуждения по нервам или не значительно, аксональный, демиелинизирующий или смешанный тип поражения, в большей степени страдают сенсорные или моторные волокна?

Уважаемый EVP, только ради интереса?
А лечение будет отличаться кардинально?
Т.е. нас учили примерно так: "И шо это тебе дало?" - Если твои действия не изменятся после получения положительного или отрицательного результата анализа - этот анализ не нужен.
Вы уж простите, но окружающие меня неврологи оптимизма в этом вопросе не добавят никогда...

[Dr. W.N.]

Могу рассказать, что делается в московской Морозовской больнице. Меня (невролога) зовут на все случаи диабета, детей с любой давностью заболевания обязательно прогоняют через мою ЭЭГ (якобы для дифф. диагноза с эпилептическими приступами !), посылают в дружественные больницы на ЭМГ (ищут эти самые ПНП) - сразу, с дебюта! На вопрос "зачем" всегда получаю ответ - скрининг осложнений. И получается, что половина мест на ЭЭГ у меня занимают дети эндокр. отделения.

[Melnichenko]

А гликогемоглобин в Москве у детей в среднем около 10%

[EVP]

Сообщение от Dr. W.N.

Могу рассказать, что делается в московской Морозовской больнице. Меня (невролога) зовут на все случаи диабета, детей с любой давностью заболевания обязательно прогоняют через мою ЭЭГ (якобы для дифф. диагноза с эпилептическими приступами !), посылают в дружественные больницы на ЭМГ (ищут эти самые ПНП) - сразу, с дебюта! На вопрос "зачем" всегда получаю ответ - скрининг осложнений. И получается, что половина мест на ЭЭГ у меня занимают дети эндокр. отделения.

Про ЭЭГ не скажу, а вот про ЭМГ
Извините,повторюсь,сейчас на родном языке
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Российская Медицинская Академии Последипломного Образования
Диабетическая периферическая сенсорно-моторная полиневропатия у детей и подростков:
нейрофизиология, патогенез, клиника, диагностика.
Пособие для врачей
Пособие для врачей предназначено врачам эндокринологам и неврологам. Пособие для врачей разработано кафедрой эндокринологии детского и подросткового возраста, кафедрой эндокринологии и диабетологии Российской Медицинской Академии Последипломного Образования МЗ РФ, кафедрой нервных болезней Московской Медицинской Академии им И.М. Сеченова к.м.н. Г.И. Сивоус, к.м.н. И.А. Строковым, д.м.н. Э.П. Касаткиной

Диагностика ДПН на ранних стадиях представляет определенные трудности. Сложность заключается в том, что у многих пациентов преобладают доклинические формы, для обнаружения которых требуется проведение электрофизиологических исследований. Известно, что по данным электромиографии (ЭМГ) уже в период манифестации СД у части пациентов регистрируются нарушения функции периферических нервов.
ДПН значительно снижает качество жизни больных и является одним из основных факторов риска развития «синдрома диабетической стопы» (СДС) – самой частой причины нетравматических ампутаций нижних конечностей. В связи с этим доклиническая диагностика, профилактика и лечение ДПН на ранних стадиях особенно важны.
Имеется достаточно большой объем информации по патогенезу, клинике, диагностике и методам лечения ДПН у взрослых пациентов, однако, у детей и подростков эти вопросы мало изучены. Отчасти, причиной этому является то, что педиатры-эндокринологи, как правило, не наблюдают тяжелых форм ДПН. Тем не менее, данные литературы свидетельствуют о возможности развитии нейропатической формы СДС у молодых пациентов 17-25 летнего возраста.
Таким образом, доказанным является тот факт, что невропатия лежит в основе развития большинства случаев СДС. В виду аксонального характера поражения нервов при СД, наиболее эффективным лечение будет только на ранних стадиях заболевания, пока еще не произошла масштабная гибель нервных волокон. В этой связи ранняя диагностика и своевременная терапия ДПН являются одними из приоритетных задач современной диабетологии.
В зависимости от наличия или отсутствия субъективных и объективных неврологических симптомов, характеристик проведения по периферическим нервам принято выделять субклинические и клинические стадии в развитии ДПН (классификация ДПН по степени тяжести Р.Dyck и Р.Thomas 1999 г.) [5,10].
Согласно данной классификации для оценки степени тяжести ДПН пациент нуждается в тщательном неврологическом тестировании, включающем: анализ жалоб, клиническое обследование двигательной и чувствительной сфер, сухожильных рефлексов; электрофизиологические методы.
В настоящее время благодаря интенсивному внедрению компьютерных технологий и совершенствованию технической базы клиническая ЭМГ получила всеобщее признание в неврологии. Применение ЭМГ - исследования позволяет выявить уровень поражения нейромоторного аппарата, дает возможность определить стадию и остроту денервационно-реиннервационного процесса, что важно для оценки тяжести поражения периферических нервов, прогноза и планирования лечебной тактики.
Преимуществами метода стимуляционной электромиографии являются неинвазивность и легкость выполнения процедуры. В настоящее время данный метод является основным в диагностике болезней МН, периферических нервов, нервно-мышечной передачи и мышц.
ЭМГ исследование обладает большой чувствительностью к невропатическим изменениям и позволяет выявить денервационные изменения до того, как появляется замедление проведения по двигательным нервам. С введением в практику усреднителей сигналов исследования чувствительного нерва стали стандартной частью электрофизиологической оценки ДПН.
Таким образом, по результатам исследования можно заключить, что у детей и подростков при относительно небольшой длительности СД и в основном неудовлетворительной компенсации углеводного обмена распространенность ДПН чрезвычайно высока. Особенностью ДПН в данных возрастных группах являются отсутствие тяжелых форм заболевания и преимущественно сенсорный характер нарушений. Полученные результаты, позволяют определить необходимый объем неврологического обследования для ранней диагностики ДПН у детей и подростков, которое должно включать тщательный анализ жалоб пациента с тестированием по шкале TSS, неврологическое обследование в рамках модифицированной шкалы NISLL, стимуляционную ЭМГ чувствительного и моторного нервов голени. Учитывая неудовлетворительную компенсацию СД у большинства детей и подростков, неврологическое обследование необходимо проводить регулярно, не реже 1 раза в год с целью доклинической диагностики ДПН и своевременного лечения.
Утверждено председателем секции по педиатрии ученого совета Минздрава РФ, проф. Л.С. Балева,протокол № 9 от 18.12.2002 г.

Ну то есть написано же, ранняя диагностика нужна для своевременного лечения и предотвращения осложнений.

[EVP]

Сообщение от Melnichenko

Но я никак не могу понять Вашей позиции - в г. Вятка ( Киров ) обязательный алгоритм обслдования пациентов с диабетом включает электрофизиологические исследования ?
Ваш город в результате такой акции имеет меньше всего высоких ампутаций ?

Уважаемая Галина Афанасьевна,статистики такой к сожалению не имею,и не думаю, что её имеет даже какая-нибудь клиника за рубежом. Да у нас в эндокринологическом отделении областной больницы проводится такое обследование многим пациентам с СД. Включить его в алгоритм обследования или нет, решает лечащий врач. А позиция моя такая- я пытался на примерах показать, что при диабетической полинейропатии ЭМГ, это не бессмысленное обследование,и не служит для развлечения нейрофизиологов, а , в т.ч.по данным различных источников, призвано помочь врачу в диагностике и лечении больного и существенно дополняет( но не значит, что отменяет) рутинные методы обследования.
И данное утверждение не отрицает необходимость компенсации диабета в первую очередь. Не нужно противопоставлять одно другому. Дополнительные обследования проводятся параллельно с лечением и не мешают ему. А утверждение, что раз нет доказанных методов лечения ДПП, то и диагностика не нужна, мне кажется странным. Во-первых Вы же не будете отрицать, что такие средства как берлитион, мильгамма, сосудистые ср-ва все же оказывают определенное влияние на выраженность жалоб, течение ДПП, подтверждение чего мы и видим иногда на ЭМГ. И своевременное начало лечения, само собой при компенсации диабета, как раз и способствует предотвращению осложнений. Также к числу достоинств ЭМГ относится возможность оценивать функцию нервов в динамике. О чем собственно спор. Надеюсь электромиография занимает достойное место в ряду диагностических методов.

[EVP]

Сообщение от Melnichenko

... в равной степени я с благодарностью вспомню ее в десятках других случаев, когда надо будет решать конкретную клиническую проблему - но, начиная с agе речь сейчас не об этом.В том-то и особеность жизни врача, что нам каждый раз надо решать конкретную проблему, и ее не решишь сложением методов и консультаций

Уважаемая Галина Афанасьевна, как раз о конкретной клинической проблеме и идет речь. У женщины с СД имеется еще и указание на травму поясничного отдела позвоночника, и как ранее отмечали уважаемые коллеги, неплохо бы было исключить спинальный стеноз. А разница с older age лишь в том, что у них стеноз в результате возрастных изменений, а у данной больной может быть результатом травмы позвоночника. Также в анамнезе стреляющие боли от поясницы до пятки. Вы скажете, проведем МРТ. Да структуру мы увидим. А функцию? Можете ли Вы по результатам МРТ утверждать оказывают влияние определенные измения на МРТ на функцию, скажем, корешков сп/м нервов или нет?

[naumov]

Извините, если отвлекаю от темы беседы... Дело в том, что для прохождения всех обследований и анализов нужно время и деньги, а у жены боли жуткие, ночами почти не спит, может подскажите, что делать? Я конечно понимаю, что пока не опустится сахар ничего координально не изменить, да вот только на это еще больше времени надо, я боюсь она до этого счастливого момента (когда можно начать лечение) просто не дотянет...

[EVP]

При консультациях по интернету не рекомендуется назначать лечение. Это может сделать только врач при непосредственном контакте. По этому срочно берите жену и везите в Москву к профессору Г.А. Мельниченко ( она Вас приглашала). Не стоит медлить. Нужно срочное лечение диабета.