|
#31
29.10.2004, 19:20
|
||||
|
||||
|
Если Вы сможете сами провести оценку наличия диабетической нейропатии , осмотреть глазное дно ,пропальпировать сосуды нижних конечностей и провести при необходимости дуплексное сканирование , организовать обучение, скорректировать дозу инсулина и питание( интенсивность нормализации сахара все же с учетом состояние глазного дна), организовать обучение, сделать общий анализ крови-и все это за 18 мин.- зачем Вам все специалисты?
Если у Вас нет на это времени- а в Москве у терапевта нет, то отдайте эндокринологу ( а в Москве у него тоже нет времени),или неврологу ( а этот не умеет коректировать диабет, да и времени нет.. Итого в Москве- специализированный диабетологический стационар- 14 дней ( обучение + все, что успеем..) .А уж как подправим диабет, да выясним. что в сухом остатке, так и коллег позовем- иногда даже раньше , вот доктор Родионов нашей клинике очень здорово помогает.. 
|
|
#32
29.10.2004, 19:49
|
|||
|
|||
|
Спасибо, Галина Афанасьевна, на добром слове, всегда рад. Пироговка - вообще удивительный организм, где все работают в тесном контакте; на том и держимся...
 Уважаемый доктор Полонский, позвольте с искренним недоумением, а чем тогда отличается семейный врач от так ругаемого в России участкового врача. А ругаем он за то, что он как "врач-диспетчер" только выписавает больничные, рецепты и направления к "специалистам". Насколько нам объясняют пропагандисты специальности "семейный врач / врач общей практики", этот врач должен быть обладать всеми основными навыками врачей-специалистов, а специалистов привлекать только в сложных случаях. Это я, ради Бога, не в упрек Вам, а абсолютно искренне. Я бы в этой ситуации действительно направил пациентку в эндокринологический стационар (даже знаю в какой )2 EVP, извините, сорвалось по аналогии с предыдущими постами. Исправился. Терминология есть терминология. Вы абсолютно правы.
|
|
#33
29.10.2004, 19:56
|
||||
|
||||
|
Не могу этого сделать самостоятельно.
Не госпитализируют здесь подобных больных, все обследования-амбулаторно.Вот и посылаем ко всем специалистам, чтобы преподнести "на блюдечке " эндокринологу пациента , обследованного со всех нужных сторон. Ежели изначально направить , как я писал, сразу к эндокринологу- получишь перечень рекомендаций, выполнив которые, сможешь "вернуть его к ведущему специалисту./в данном случае к эндокринологу/
|
|
#34
31.10.2004, 15:40
|
||||
|
||||
|
Небольшое пояснение (для тех, кому интересно) по поводу семейного врача, диабетических микро- и макроангиопатий, полинейропатии и пр.
В Израиле порядок такой (коротко). Для того, чтобы работать врачем нужно иметь лицензию.Выпускники израильского университета получают их практически автоматически.Выпускники прочих университетов должны получить подтверждение своего диплома от министерства образования (это обычно формальная процедура) и сдать квалификационный экзамен ( далеко не формальная процедура).Есть два типа таких экзаменов - при стаже работы менее 14 лет - письменный (более тяжелый), более 14 лет - устный ( существенно менее тяжелый). После получения лицензии есть два варианта : 1) если человек не работал врачем после окончания университета до начала самостоятельной работы он должен пройти т.н. "стаж" в больнице - около года с ротацией в определенных отделениях и подразделения; 2)если стаж был, то он может приступать к поиску работы. При этом его статус - врач общей практики. Разумеется, он может работать на должности первичного врача-специалиста - терапевта, семейного врача, детского и пр.,но его статус (повторюсь) - врач общей практики, у него самая низкая (при прочих равных условиях) зарплата, он очень ограничен в выборе работы и т.д.Кстати,через год работы временная лицензия ( при положительных рекомендациях коллег) заменяется на постоянную. Что касается отдельных медицинских специальностей(первичных: терапевт, педиатр, акушер-гинеколог...и вторичных: эндокринолог, невропатолог и т.д.), то для для того, чтобы стать врачем-специалистом, нужно проити специализацию (одну или две соответственно) и сдать экзамены (два и четыре соответственно).Занимает этот процесс от 4-х (семейный врач) до 6-7 лет.Например, врач-терапевт - 4,5 года (два экзамена, сдает примерно половина), эндокринолог- еще 2-3 года (опять 2 экзамена - итого 4) и т.д. Поверьте мне на слово, это весьма трудоемкий процесс, его трудно начать и еще труднее успешно закончить. Таким образом существует по крайней мере три квалификационных уровня - низший (врач общей практики), средний ("первичный"врач-специалист - терапевт, акушер-гинеколог, детский врач ... - одна специализация) и высший ("вторичный" врач-специалист - нефролог, невропатолог, эндокринолог, детский невропатолог, детский эндокринолог и пр. - две специализации). Израильское здравоохранение основано на среднем звене.Низшее звено существует в основном для "затыкания дыр", работы в домах престарелых и пр. Высшее - для работы в основных больницах (в том числе и университетских) и консультаций узких специалистов в поликлиниках. Разумеется,это упрощенная схема. Разница между врачем-специалистом и врачем общей практики очевидна и, как правило, видна невооруженным глазом.
|
|
#35
31.10.2004, 16:38
|
||||
|
||||
|
Применительно к девочке с сахаром 15 ммоль \ л на самом деле ведь не стационар нужен- стационар получается у нас,в РОссии, поскольку машин нет, не в метро же ездить каждый день учиться технике введния инсулина, подсчету дозы, рассчету потребности в инсулине на 1 ХЕ утром\вечером ..
Но и не врач высшего звена здесь нужен, тоже правда.Как гласили названия минимум трех симпозиумов в Мюнхене на EASD -"Диабет- болезнь, которую курируют сестры". Тогда должны быть какие-то опции, предлагаемые диабетологическими центрами по типу патронажных сестер ( пути решения проблемы различны в разных странах)- у нас проблема прикрывается специально обученными врачами( обычно ординаторы 2 года \ аспиранты\ молодые к.м.н.) Сестра у нас ведет одно занятие по стопе и одно- по технике введиня инсулина. Бессмысленно старательно обследовать с помощью миографии девочку, прожившую 5 лет с сахаром в лучшем случае 10 ммоль\л- или мы пишем статью на тему "Роль хронической гипогликемии в формировании нервно- мышечных нарушений" ? ..
|
|
#36
31.10.2004, 19:17
|
|||
|
|||
|
Цитата:
|
|
#37
31.10.2004, 19:34
|
||||
|
||||
|
Честно говоря, я лучше у себя в кабинете молоточком ( или хоть фонендоскопом)рефлексы посмотрю, камертончиком -вибрационную, иголочкой -болевую. солнышком - тактильную ( 15 мин .времени)- а еще лучше,ординатор посмотрит и запишет соотвествующий лист ( у нас и форма есть ), да и начнем лечить диабет, глазное дно смотреть...А как будет гликогемоглобин нормальным ( через 3 мес.), да как узнаем, как себя на компенсациичувствует - так и будем решать, нужен ли невролог. А в12, мильгамму и берлитион можно и самим назначить.
Может, пожалеем неврологов, будем вызывать только по делу( ОНМК,подозрение на опухоль головного мозга, демиелинизирующие процессы, адренолейкодистрофия, менингит, будь он неладен...истерические параличи- да мало ли что найдется ). Зачем мне невролог для выявления факта банальной диабетической нейропатии ? В нашей стране 175 млн. больных диабетом-обоих типов- входит ли предлагаемое Вами обследование в ежегодный\ еженедельный \ ежемесячный алгоритм их ведения?Сколько времени уйдет уходить на обследовнаие каждого из них, сколько врачей будет занято- и что я буду делать с великим полученным прогнозом?
|
|
|
|
#38
31.10.2004, 19:50
|
|||
|
|||
|
Уважаемая Галина Афанасьевна,с огромным уважением отношусь к Вам, но с этим не могу согласиться. А для чего тогда вообще существуют современные методы обследования, такие как ЭМГ, КТГ, ЯМРТ, допплерография, да даже простая рентгенография, можно же фонендоскопом
постучать(послушать), да в листочек записать для наблюдения. Вы спрашиваете входит ли миография в алгоритм ведения таких больных. Вы же знаете у нас в стране отсутствуют какие либо стандарты и каждый врач обследует и лечит на свое усмотрение. А вот Вы, наверное, знаете входит ли ЭМГ в обязательное обследование у больных с полинейропатией за рубежом?
|
|
#39
31.10.2004, 20:24
|
|||
|
|||
|
Цитата:
 Существуют т.н. медико-экономические стандарты (МЭС) (будь они трижды прокляты), в которых прописано, какой объем исследований должен получить больной с тем или иным заболеванием. Другой вопрос, что иногда туда входит всякая мура и не входят нужные исследования.Мы должны обследовать больного в рамках МЭС, причем то, что в эти МЭС не входит предлагается сделать за дополнительную плату.  К сожалению те времена, когда больного можно было обследовать так, как ты считаешь нужным, уже позади...
|
|
#40
31.10.2004, 22:09
|
||||
|
||||
|
Проблема не в уважении ко мне, а в том, что невозможно все деньги мира направить на медицину, всех людей одеть в белые халаты, и обследовать друг друга с утра до вечера.
Я НИГДЕ, ни в одном консенсусе по диабетичесокй нейропатии НЕ читала, что я должна декомпенсированных пациентов с диабетом посылать на КТ, МРТ, миографию, дуплексное сканирование и пр., только потому что они ( и больные, и методы ) существуют. Вот если будут какие-то проблемы, которые мне нужно решать с помощью МРТ, я пошлю на МРТ, буду искать миопатию Эрба в сочетании с СД1 - позову невролога, разовьется у моего больного с-м Гийена - Барре - позову невролога.. Надо будет искать окклюзию- проведу дуплексное сканирование. А менингит( будь он неладен) я уже трижды за свою жизнь искала( и таки он был..) у больных с диабетом, вызывая невролога - и что-то как-то поздноватенько они мне помогали.. Может, ждали, пока миографию провести можно будет.. Я шучу, но Вы не пробовали посчитать -в стране 170млн б-ных с диабетом Х время миографии X время консультации`=единственные пациенты, которых будут смотреть все наличествющие неврологи страны в режиме вахтовой смены, это диабетики..А если еще позовем на НТГ и гипергликемию натощак .. PS - а перечисленный объем обследования и есть рекомендуемый для пациентов с диабетом( кроме, конечно, нецелевого использвоания фонендоскопа)
|
|
#41
31.10.2004, 23:04
|
|||
|
|||
|
Цитата:
 У нас пока ни о каких МЭС не слышали.
|
|
#42
31.10.2004, 23:07
|
||||
|
||||
|
Здесь принципиально важно другое- НЕ надо делать лишнего ...Иначе никогда не будет ничего получаться.
"Как считаешь нужным обследовать ", хм.. М.б. лучше обследовать так, как нужно - а не как имя-рек считает нужным- а то ведь опять будем делать кривые с двойной нагрузкой сахаром с преднизолоном...Да и сейчас обследуют как считают нужным - найдите в ММА пациента ( хоть с сифилисом) которому бы не посмотрели антитела к ТГ - а ведь все стоит денег и сил работающих.
|
|
#43
01.11.2004, 08:20
|
|||
|
|||
|
Цитата:
"На экзамене по марксизму-ленинизму преподаватель спрашивает студента: - Расскажите нам про Энгельса. - А кто это такой? - Как, Вы не знаете Энгельса, на у Маркса Вы знаете? - Нет. - А Ленина? - ... - Послушайте, а откуда же Вы приехали? - Из Урюпинска. Преподаватель (задумчиво): "Эх, махнуть бы на всё, да и уехать в этот Урюпинск..." Если серьезно, то проблема стандартов (МЭС) заключается не в том, что они не позволяют сделать каакую-то глупость (этого никто запретить не может, был бы человек способный), а в том, что нас резко ограничили (что особенно важно для терапевтического стационара) в обследовании больных с сопутствующими заболеваниями. На практике это выглядит следующим образом. Лежит больной с гипертонией и жалуется на нарушения ритма - Холтер мы ему бесплатно следать не можем. Больной, скажем, курильщик с ХОБЛ и язвой: думай - либо язву обследовать, либо легкие. Это особенно непривычно для Пироговки, где традиционно больного обследовали подробно, с учетом сопутствующей патологии; лежали больные долго (студенческая курация,опять же). Еще один прикол "из жизни МЭС" (м.б. правда уже поменялось, давно было). При рассеянном склерозе в качестве ОБЯЗАТЕЛЬНОГО метода обследования фигурировала люмбальная пункция. Цитата:
 Выучили Вы нас. Кстати, с введением ПЛАТНЫХ гормональных обследований все вдруг стали очень культурно - ТТГ и всё. А раньше было, да...
|
|
#44
01.11.2004, 10:27
|
|||
|
|||
|
Цитата:
Исследование СМЖ использутся для определения а) повышение уровня Y(гамма)-глобулинов в СМЖ (у 75% больных) б) выявление олигоклональных IgG в СМЖ (у 85-95% больных) уже на ранней стадии заболевания в) повышенное содержание в СМЖ основного белка миелина, что может послужить признаком обострения процесса;значения более 9 нг/мл свидетельствуют об активной демиелинизации (Спасибо EVP за эту инфо, представленную в топике про РС)
|
|
#45
01.11.2004, 16:18
|
|||
|
|||
|
Про то, что проводить лишние обследования не нужно с этим трудно не согласиться. Но ведь все началось с вопроса о электромиографии. Тут я не могу согласиться с тем, что это лишнее обследование. Напротив,имеющее прямые показания к проведению, у пациента с полинейропатией. Естественно пациенту с декомпенсированным диабетом нужно в первую очередь устранять нарушения углеводного обмена, также не вызывает сомнения и вопрос о том, что эндокринолог при осмотре больного может определить наличие диабетической полинейропатии, не вызывая для консультации невролога. Но непонятно утверждение о бесполезности, ненужности электромиографии. Само наличие у пациента полинейропатии прямое показание для проведения стимуляционной электромиографии, естественно если доступно проведение этого обследования. Даже больше того, диагностика ДПН на ранних стадиях представляет определенные трудности. Сложность заключается в том, что у многих пациентов преобладают доклинические формы, для обнаружения которых требуется проведение электрофизиологических исследований. Известно, что по данным электромиографии (ЭМГ) уже в период манифестации СД у части пациентов регистрируются нарушения функции периферических нервов, которые при большой длительности диабета выявляются более чем у 90% больных. Временные затраты на обследование невелики, проведение обследования занимает от 20-40 минут, экономические затраты, если обследование не включено в перечень МЭС, берет на себя сам больной или родственники. Стоимость,например, ЯМР, значительно больше, но что-то это никого не останавливает. Насчет большого кол-ва больных, так по крайней мере в городах, где есть возможность проведения ЭМГ, все зависит от желания самого больного и его врача, других препятствий нет.
|
Линейный вид
