Да, все правильно - но цифра невелика. Нужен скан всего тела и УЗИ, но тревог больших не надо

Уважаемая Галина Афанасьевна!
Прошу Вас проконсультировать по выбору дальнейшей тактики лечения.
Февраль 2014 - тиреоидэктомия, диссеция шеи слева.
ПГЗ Т3N1бМх - неинкапсулированная папиллярная карцинома 10 мм средней части левой доли щж, папил. вариант с наличием псаммомных телец и кальцификатов, выраженными фиброзно-склеротическими изменениями, незначительным распространением в прилежащую тироидную ткань, сосудистой инвазией, инвазивным ростом в капсулу железы и очагово за ее пределы в прилежащую соединительную ткань. Внеопухолевая ткань железы с признаками диф. гиперпластического зоба, макро-нормофолликулярного строения с наличием коллоидных кист, нодулярной гиперплазией. Метастазы пкщж папиллярного строения с очаговыми кистозными и склеротическими изменениями обнаружены в 2-х удаленных лимфоузлах нижней и средней групп левого яремного коллектора.
Март 2014 – РЙТ. Активность РФП 3888МБк. Результаты исследования: определяется накопление РФП в проэкции ложа щж (остаточная ткань щж). Накопление в легких отсутствует. Физиологическое накопление РФП в слюнных железах, ЖКТ. Заключение: папиллярная карцинома щж ст.1.кл.гр.2. Состояние после комбинированного лечения. Гипотиреоз в стадии медкомпенсации.
Спустя 7 мес после операции и 6 мес после РЙТ (начало сентября 2014) перед отменой гормона анализы на 112 мкг эутирокса (анализы сдавала параллельно в 2- лабораториях, далее привожу данные из одной и той же):
ТТГ – 0,011 мкМО/мл (0,27 – 4,2)
Т4 св. – 1,45 нг/дл (0,93 - 1,7)
ТГ – 0,25 нг/мл (3,5 – 77)
АТ ТГ – 16,17 МО/мл (до 115).

Далее отмена эутирокса 25 дней (анализы от 22 сент 2014):
ТТГ – 56 мкМО/мл
ТГ – 2,21 нг/мл
АТ ТГ – 19,19 МО/мл (до 115)

УЗИ от 19.09.2014:
ЩЖ не визуализируется . Дополнительные образования в области железы не определяются. Визуализируются л/у в областях:
Правой п/челюстной, в/яремной, Левой п/челюстной, в/яремной, поперечным размером от 3 до 6 мм, множественные. Описанные л/у предположительно воспалительного генеза.
Заключение: Эхографическая картина оперированной щж (тиреидэктимия). (УЗИ проводится на одном аппарате и тем же доктором, что и выявил у меня пкщж, и указал на л/у, которые в последствии были МТС. Учитывая мой Т3N1 и определяемый ТГ исследование проводилось очень внимательно).

Сканирование 23.09.14: Изотоп NaI 131; Активность 115 МБк; Лучевая загрузка 7,0 мЗв. Заключение: Состояние после комбинированного лечения. Физиологическое накопление РФП в носоглотке, слюнных железах.

Предложены варианты дальшейшего лечения на мой выбор:
1. Провести повторную РЙТ через 2 недели. Но тогда я буду на отмене 6 недель (отмену в 4 недели перенесла удовлетворительно, но 6 недель боюсь, что будет не легко). Также меня тревожит - не повлияет ли на качество РЙТ то, что я уже приняла диагностическую дозу йода.
2. Пройти РЙТ через 2 месяца. Т.е. я возобновляю на 1 мес прием эутирокса у дозе 112 мкг, а затем снова отмена на месяц. При этом варианте доктор дословно сказал: «Ваше здоровье – Вам решать». Имея в виду, что получается у меня так: отмена 4 недели→диагностика (этот этап я прошла)→возобновляю прием гормона на 4 недели→и снова отмена на 4 нед. перед лечебным йодом→РЙТ. Вариант с Тирогеном не рассматриваю из-за стоимости препарата, первую терапию йодом проходила с тирогеном.
3.Начинаю прием гормона и жду 5-6 мес, далее отмена, оценка ТГ, и по результатам решать. Но, учитываю ситуацию в стране, прогнозировать на такой длительный срок (будет ли работать радиология, будут ли поставки йода) трудно. Также в этом случае я просто откладываю неизбежное прохождение РЙТ, и не усугублю ли теченеие болезни?
И вот я в растерянности. Боюсь запустить болезнь. Но и навредить частыми/длительными отменами гормона также боюсь.
Прошу прощения за столь подробное описание моей ситуации. Очень надеюсь на Вашу помощь в выборе варианта лечения.
С уважением, Анна.

Я не знаю работ по оценке долгосрочной итогов этих двух вариантов режима - но и не думаю, чтобы они были.
В принципе при выборе варианта 2 возможно использование тирогена ( будет точно бесплатно в эту пору)

Галина Афанасьевна, спасибо! Я склоняюсь ко второму варианту лечения.
Что смущает, так это две отмены подряд, между которыми прием гормона на 1 месяц. Вопрос с тирогеном я не хочу рассматривать. Как я и писала, первый лечебный йод я принимала с этим препаратом. Группа пациентов на лечении в тот же заход, что и я, состояла из 15 человек, и только я одна - с тирогеном. И вот спустя 6 мес только у меня одной такой ТГ на отмене. И только мне одной из нашей группы придется проходить второй йод. Притом, что Т3N1 , у 9 пациентов. Вы уж простите за мои личные наблюдения. Я живу в Украине и тироген стоит у нас около 1600 долларов сейчас. Дешевле или бесплатно точно не будет.

Галина Афанасьевна, я понимаю, что выбор только за мной. А Вам ведь наверняка приходилось консультировать пациентов с похожей ситуацией в плане: 1 мес отмена→1мес гормон→1мес отмена→йод. Что принесет больше пользы/вреда? Такая схема или вообще отложить все лечение на неопределенный срок. Очень прошу Вас простить за излишнюю эмоциональность. И спасибо Вам огромное. С уважением, Анна.

Aнна, чтобы понять, есть ли стратегическая разница между этими двумя вариантами, я должна наблюдать сотни разных больных с разными режимами лет 20- увы, делать скоропалительные выводы не прерогатива врача .

Уважаемая Галина Афанасьевна!
Снова обращаюсь к Вам за консультативной помощью. Надеюсь, что Вы мне не откажете.
Перед диагностическим сканированием в сентябре 2014 получены след. результаты:
ТТГ – 56 мкМО/мл
ТГ – 2,21 нг/мл
АТ ТГ – 19,19 МО/мл (до 115).
Сканирование 23.09.14: Заключение: Состояние после комбинированного лечения. Физиологическое накопление РФП в носоглотке, слюнных железах.

Мною, учитывая убедительные рекомендации очного доктора, было принято решение не проходить повторную РЙТ, а проверить ТГ спустя 4-5 мес. (Мой пост # 32)

На сегодняшний день прошло 4 мес после сканирования : (эутирокс 125 мкг), результаты:
ТТГ - 0,08 мкМЕ/мл (0,27 -4,2)
Т4 - 1,53 нг/дл (0,93 - 1,7)
ТГ - 0,29 нг/мл (3,5 - 77,0)
АТТГ - 20,56 (до 115)

УЗИ от 27.01.2015 - ЩЖ не визуализируется . Дополнительные образования в области железы не определяются. Визуализируются л/у в областях: Правой п/челюстной, в/яремной, Левой п/челюстной, в/яремной, поперечным размером от 3 до 6 мм, множественные. Описанные л/у предположительно воспалительного генеза.
Заключение: Эхографическая картина оперированной щж (тиреидэктимия).

Принято решение проверить ТГ при отмененном тироксине, и в случае неудовлетворительного (для меня) показателя ТГ пройти повторно РЙТ. Но получается так, что 3 недели я буду на отмене гормона, затем оценка ТГ и АТТГ, и если плохой результат - то только спустя 2 недели радиойодлечение (эти две недели нужны для заказа йода). В итого моя отмена продлится 5 недель +2,3 дня (нахождение в радиологии после принятия рй тироксин не принимают).
Допустима ли отмена гормона продолжительностью 5 - 6 недель ? Или это очень много и возможны осложнения ? Помимо ПКЩЖ имею сахарный диабет 2 типа, и проблемы с сердцем (дисгормональная (метаболическая) кардиомиопатия СН 0 -1 ст., дефект МПП , трабекульность в полости ЛЖ, участки гиперкинеза задней стенки ЛЖ).
Сама я очень боюсь так долго быть без эутирокса, но выбирать не приходится. Тироген использовать в виду стоимости не могу. Или все же лучше побыть на отмене 3 недели, проверить ТГ, затем вернуться на прием тироксина. А записаться на РЙТ через несколько месяцев после возобновления приема. Естественно, я очень надеюсь, что ТГ не окажется высоким, и не не придется повторно проходить РЙТ, но вариант с "плохим" ТГ я тоже допускаю.
Очень надеюсь на ваши рекомендации. На вопрос о длительности отмены тироксина на 5-6 недель , очный доктор дословно ответил так: "Может выдержите, а может и нет". Я просто в растерянности.
С уважением, Анна.

Альтернатива- тест с тирогеном ( если есть у Вас в стране или если можете выехать)

Ничего ужасного за 5-6 недель не случится. Я правильно помню, что возраст молодой? Что с сахарным диабетом - что Вы принимаете, как часто контролируете сахар крови и какой он натощак и после еды? Беременности и роды были у Вас?

Диагноза "дисметаболическая кардиомиопатия" не существует, трабекулы в полости и должны быть. Если дефект МПП гемодинамически незначимый - то особых проблем с сердцем не просматривается

К моему сожалению тироген я сейчас не имею возможности приобрести из-за дорогой стоимости препарата , хотя первую РЙТ проходила именно с этим тирогеном.
Пожалуйста проконсультируйте, если уж выбирать из двух зол, на каком варианте лучше остановиться:
1. Отмена 5-6 недель по причинам, указанным выше, или
2. Отмена тироксина на 3 нед, далее оценка ТГ и АТТГ. И (при высоких цифрах) перенести прохождение РЙТ на через несколько месяцев, вернувшись на определенное время на прежнюю дозировку гормона, а потом отменить за положенные 4 недели?
Уважаемые Доктора, я понимаю, что задаю Вам вопрос не в рамках заочной консультации, но Ваш опыт и мнение очень авторитетно.
Несмотря на мою излишнюю настойчивать, очень прошу Вас о консультативной помощи. Спасибо!

Спасибо, доктор Анна за консультацию!
Мне 35 лет, 1 беременность и 1 роды в 2004 году.
Диабет установлен 4 года назад при уровне сахара 26,4. Была на инсулине, затем перевели на сахарасниж. препараты, аморил + глюкофаж, теперь принимаю Глюкофаж XR 1000 1 раз на ночь. Сахар меряю несколько раз в неделю. Утром натощак - 5-6, после еды через 2 часа 7-8. Глікований гемоглобін от 30.12.14 - 5,58%.
По поводу сердечного диагноза - я переписала с консультативного заключения, выданного год назад перед операцией (скан прилагаю)

Миниатюры

 

Гипотироз увеличивает инсулинорезистентность , но парадоксальным образом может снижать сахар . Может потребоваться коррекция дозы

Я бы сказала, что для Вас такая отмена тироксина не опасна. Неприятно, конечно, слабость, головные боли, отеки могут быть, но ничего страшного не ждем. Про глюкозу Галина Афанасьевна уже написала

Уважаемые доктора Галина Афанасьевна и Анна Шведова!
Спасибо Вам огромное за консультации, за Ваш бескорыстный труд, за участие в моем лечении. Вы помогли мне принять верное решение! Низкий Вам поклон. С уважением к Вам, Анна.

Уважаемые доктора!
В очередной раз прошу Вашей консультации.
Сейчас мне 36 лет, вес 85, рост 162.

Февраль 2014 - тиреоидэктомия, диссеция шеи слева.
ПГЗ Т3N1бМх.

Март 2014 – РЙТ. Активность РФП 3888МБк. Результаты исследования: определяется накопление РФП в проэкции ложа щж (остаточная ткань щж). Накопление в легких отсутствует. Физиологическое накопление РФП в слюнных железах, ЖКТ. Заключение: папиллярная карцинома щж ст.1.кл.гр.2. Состояние после комбинированного лечения. Гипотиреоз в стадии медкомпенсации.

Сканирование 23.09.14: Изотоп NaI 131; Активность 115 МБк; Лучевая загрузка 7,0 мЗв. Заключение: Состояние после комбинированного лечения. Физиологическое накопление РФП в носоглотке, слюнных железах.

Принимаю эутирокс 150, 125, 112 мкг в зависимости от уровня ТТГ.
Последние анализы:
Февраль 2015 (перед отменой эутирокса для очередной оценки ТГ):
ТТГ 0,093 мкМО/мл
Т4 св. - 1,51 нг/дл (0,93-1,7)
АТТГ - 15,91 МО/мл (до 115)
ТГ - 0,14 нг/мл
Далее отмена гормона 22 дня март 2015:
ТТГ - 54,24 мкМО/мл
АТТГ - меньше 10 МО/мл
ТГ - 0,8 нг/мл.
Повторную РЙТ мне решили не проводить, т.к. ТГ снизился.
УЗИ март 2015 - ЩЖ не визуализируется. Доп.образования в области щж не определяются. Визуализируются лимфоузлы поперечным размером до 5 мм, множественные, предположительно воспалительного генеза.
Плановая диагностика назначена на октябрь 2015 г.
Сейчас принимаю эутирокс 125 мкг. Результаты от 10.06.15
ТТГ - 0,194 мкМО/мл
Т4 св. - 1,45 нг/дл.
1. Достаточна ли мне сейчас такая доза эутирокса?
По гинекологии на основании жалоб, далее исследований и результатов анализов на гормоны (гиперандрогения яичникового генеза, гиперпролактинемия, аденомиоз) назначены:
Флутамид (250 мг) по 1/2 таб. 3 раза в день ( всего получается 375 мг в сут), и алактин по 1/2 таб. 2 раза в неделю на 2 месяца.
2. Проконсультируйте, пожалуйста, можно ли мне принимать эти препараты исходя из перенесенного заболевания щж? Совместимы ли они с эутироксом?
Заранее благодарю Вас за ваш труд!

1/ с позиций сегодняшнего дня можно чуть уменьшить, целевой уровень между 0,1 и 0,05
2/ еще бы хотелось знать , что есть на самом деле - ну вот хоть по шкале Ферримена -Голлвея сколько в баллах ?