#16
|
||||
|
||||
Îñìîòð.
Ïðàêòè÷åñêè ó âñåõ ïàöèåíòîâ áóäåò îòìå÷àòüñÿ óñèëåíèå áîëè ïðè ïàëüïàöèè â öåíòðàëüíîé è ìåäèàëüíîé ÷àñòÿõ ïÿòêè, òî åñòü â ìåñòå ïðèêðåïëåíèÿ ïëàíòàðíîé ôàñöèè ê ïÿòî÷íîé êîñòè. Åñëè ïðè ïàëüïàöèè ïÿòêè â ýòèõ îáëàñòÿõ íå óäàþòñÿ ñïðîâîöèðîâàòü áîëü, òî ñòîèò äóìàòü î ïîèñêå àëüòåðíàòèâíîãî äèàãíîçà. Ïðè ðàçãèáàíèè áîëüøîãî ïàëüöà ïðîèñõîäèò íàòÿæåíèå ôàñöèè, ÷òî òàê æå ìîæåò âûçâàòü óñèëåíèå áîëè â ïÿòî÷íîé îáëàñòè. Ýòîò ñèìïòîì î÷åíü ñïåöèôè÷åí äëÿ ïëàíòàðíîãî ôàñöèèòà, îäíàêî, â îòëè÷èå îò íåïîñðåäñòâåííîé ïðîâîêàöèè áîëè ïðè ïàëüïàöèè ïÿòêè, îí âñòðå÷àåòñÿ ãîðàçäî ðåæå. Ïðè îñìîòðå ñëåäóåò îáðàòèòü âíèìàíèå íà äåôîðìàöèè ñòîïû, õîòÿ ýòî è íå ÿâëÿåòñÿ îïðåäåëÿþùèì ôàêòîðîì ïðè ïîñòàíîâêå äèàãíîçà. Ó ïàöèåíòîâ ñ âûñîêèì ïðîäîëüíûì ñâîäîì ñòîïû (pes cavus), ñ ðàñïëàñòàííîé ñòîïîé (pes planus) èëè ñ âàëüãóñíîé äåôîðìàöèåé (ïðîíàöèÿ ïðåäïëþñíû) ïëàíòàðíûé ôàñöèèò âñòðå÷àåòñÿ ÷àùå. Ïðè îñìîòðå ñïîðòñìåíà æåëàòåëüíî ïîïðîñèòü ïðèíåñòè åãî áåãîâóþ îáóâü, êîòîðóþ íåîáõîäèìî âíèìàòåëüíî îñìîòðåòü. Ïðè íåðàâíîìåðíîì ñòà÷èâàíèè ïîäîøâû ìîæíî çàïîäîçðèòü íàðóøåíèå òåõíèêè áåãà, êîòîðîå áóäåò ñïîñîáñòâîâàòü ðàñòÿæåíèþ ïëàíòàðíîé ôàñöèè è óâåëè÷èâàòü âåðîÿòíîñòü áîëåçíåé ïåðåãðóçêè. Íåîáõîäèìî îñìîòðåòü è çàäíþþ ïîâåðõíîñòü ïÿòêè, ãäå òàê æå ìîãóò áûòü îáíàðóæåíû ïîòåíöèàëüíûå ïðè÷èíû áîëè. Ïðè ïàëüïàöèè îáëàñòè ïðèêðåïëåíèÿ àõèëëîâà ñóõîæèëèÿ, ïÿòî÷íîé ñóìêè ìîæåò òàê æå ìîæåò áûòü îáíàðóæåíà áîëåçíåííîñòü, ÷òî ìîæåò ïîìî÷ü çàïîäîçðèòü ðåòðîêàëüêàíåàëüíûé áóðñèò, ïàðàòåíäèíèò è áîëåçíü Õàãëóíäà. Ïðè ïåðêóññèè ïî ëàòåðàëüíîé è ìåäèàëüíîé ïîâåðõíîñòÿì ïÿòêè ìîæåò áûòü ïîëó÷åí ïîëîæèòåëüíûé ñèìïòîì Tinel (óñèëåíèå áîëåçíåííîñòè ïî õîäó íåðâà).  òàêîì ñëó÷àå íóæíî äóìàòü î íåâðîëîãè÷åñêîé ïðè÷èíå áîëè, îáóñëîâëåííîé ñäàâëåíèåì íåðâà. Áîëü ïðè ïàëüïàöèè â îáëàñòè ãîëîâîê ïëþñíåâûõ êîñòåé ñâèäåòåëüñòâóåò î ìåòàòàðçàëãèè èëè î ïåðåëîìå ïëþñíåâûõ êîñòåé, êîòîðûé ìîæåò áûòü â òîì ÷èñëå ñòðåññîâûì è íå ñâÿçàííûì ñ òðàâìîé. Ýðèòåìà è ëîêàëüíàÿ ãèïåðòåðìèÿ íåõàðàêòåðíû äëÿ ïëàíòàðíîãî ôàñöèèòà è, åñëè îíè èìåþòñÿ, íóæíî äóìàòü î äðóãîì äèàãíîçå. Ïîäîøâó íóæíî îñìîòðåòü íà ïðåäìåò íàëè÷èÿ òðåùèí è ìîçîëåé. Ïðè îòñóòñòâèè â àíàìíåçå óêàçàíèÿ íà òðàâìó ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå äëÿ ïîñòàíîâêè äèàãíîçà ïëàíòàðíîãî ôàñöèèòà íåîáÿçàòåëüíî. Ðåíòãåíîãðàôèþ ñ öåëüþ îïðåäåëåíèÿ íàëè÷èÿ èëè îòñóòñòâèÿ ïÿòî÷íîé øïîðû âûïîëíÿòü íåöåëåñîîáðàçíî, ïîñêîëüêó ýòî íå âëèÿåò íà ëå÷åíèå [11,12]. Äðóãèå ìåòîäû îáñëåäîâàíèå, òàêèå êàê ÌÐÒ, óëüòðàñîíîãðàôèÿ è ðàäèîèçîòîïíîå ñêàíèðîâàíèå ïîêàçàíû ó ïàöèåíòîâ ñ óïîðíûìè áîëÿìè èëè ñ íåòèïè÷íîé êëèíè÷åñêîé êàðòèíîé. Îäíàêî, ïðè ïÿòî÷íîé áîëè ó äåòåé ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå îáÿçàòåëüíî, ïîñêîëüêó ÷àñòîòà ïëàíòàðíîãî ôàñöèòà â ýòîé ïîïóëÿöèè íåâåëèêà.  ïðîñïåêòèâíîì èññëåäîâàíèè îäíîé òûñÿ÷è ïåðâè÷íûõ ïîñåùåíèé äåòñêîãî îðòîïåäà áûëî îáíàðóæåíî, ÷òî ïÿòî÷íàÿ áîëü ñëóæèëà ïðè÷èíîé îáðàùåíèÿ òîëüêî â âîñüìè ñëó÷àÿõ, è âñå îíè áûëè îáóñëîâëåíû áîëåçíüþ Sever – àïîôèçèòîì ïÿòî÷íîé êîñòè [13]. Äëÿ ïîñòàíîâêè ýòîãî äèàãíîçà â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ äîñòàòî÷íî ðåíòãåíîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ, îäíàêî, â ñëó÷àå êëàññè÷åñêîé êëèíè÷åñêîé êàðòèíû áîëåçíè Sever è íîðìàëüíûõ ðåíòãåíîãðàììàõ ïðèõîäèòñÿ âûïîëíÿòü ÌÐÒ èëè ðàäèîèçîòîïíîå ñêàíèðîâàíèå. Òàêæå, âîïðåêè ðàñïðîñòðàíåííîìó óáåæäåíèþ, ïëàíòàðíûé ôàñöèèò äîñòàòî÷íî ðåäêî âñòðå÷àåòñÿ ó ïîæèëûõ ëþäåé, ÷òî ñâÿçàíî ñ èõ íåâûñîêîé ôèçè÷åñêîé àêòèâíîñòüþ.  ñâÿçè ñ ýòèì ïåðâè÷íîå âûïîëíåíèå ðåíòãåíîãðàôèè ó ïîæèëûõ ïàöèåíòîâ ñ ïÿòî÷íîé áîëüþ ÿâëÿåòñÿ îáÿçàòåëüíûì, ïîñêîëüêó îíî ìîæåò îáíàðóæèòü êîñòíûå ìåòàñòàçû èëè ïåðåëîìû. |
#17
|
||||
|
||||
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç.
 áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ äèàãíîç ïëàíòàðíîãî ôàñöèèòà íå âûçûâàåò ñîìíåíèé, îäíàêî, ïðè àòèïè÷íîì àíàìíåçå, ëîêàëèçàöèè áîëè âíå öåíòðàëüíîé è ìåäèàëüíîé ÷àñòÿõ ïÿòêè, è ó ïàöèåíòîâ ñ îòñóòñòâèåì ïîëîæèòåëüíîãî ýôôåêòà îò ñòàíäàðòíîé òåðàïèè íóæíî èñêëþ÷èòü àëüòåðíàòèâíûé äèàãíîç (Òàáë. 1). [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] Çàáîëåâàíèÿ ñèñòåìû îðãàíîâ îïîðû è äâèæåíèÿ Ó äåòåé è ïîæèëûõ âñåãäà íåîáõîäèìî ïîäîçðåâàòü êîñòíóþ ïàòîëîãèþ. Ïîìèìî òðàâìû, îá àëüòåðíàòèâíîì äèàãíîçå çàñòàâëÿåò äóìàòü îñòðîå íà÷àëî çàáîëåâàíèÿ. Ïåðåëîì, ïðîèçîøåäøèé â ðåçóëüòàòå íåàäåêâàòíîé òðàâìû, ìîæåò ÿâëÿòüñÿ ìàðêåðîì áîëåçíè Ïåäæåòà, îñòåîïîðîçà èëè ìåòàñòàòè÷åñêîé áîëåçíè. Áîëü ïðè òåíäèíèòå èëè ïàðàòåíäèíèòå àõèëëîâà ñóõîæèëèÿ ðåäêî ëîêàëèçîâàíà â îáëàñòè ïîäîøâåííîé ïîâåðõíîñòè ïÿòêè. Îäíàêî, äèàãíîñòè÷åñêè òðóäíîé ñèòóàöèåé ìîæåò áûòü ñî÷åòàíèå ïëàíòàðíîãî ôàñöèèòà è ïàòîëîãèè àõèëëîâà ñóõîæèëèÿ, êîòîðîå ÷àùå âñòðå÷àåòñÿ ó ñïîðòñìåíîâ. Òåì íå ìåíåå, ëå÷åáíûå ïðîãðàììû ýòèõ çàáîëåâàíèé âî ìíîãîì èäåíòè÷íû, ÷òî ïîçâîëÿåò äîñòè÷ü óñïåõà äàæå â òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà íå óäàåòñÿ âûÿâèòü äîìèíàíòíóþ ïðè÷èíó áîëè ó áåãóíîâ. |
#18
|
||||
|
||||
Íåâðîëîãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ
Ïîâðåæäåíèå èëè ñäàâëåíèå êàê çàäíåãî áîëüøåáåðöîâîãî íåðâà, òàê è ëàòåðàëüíîãî ïÿòî÷íîãî íåðâà ìîæåò ñëóæèòü ïðè÷èíîé ïÿòî÷íîé áîëè.  îòëè÷èå îò ïëàíòàðíîãî ôàñöèèòà ïðè íåâðîïàòîëîãè÷åñêàÿ áîëü áîëåå âûðàæåíà â ïîêîå è íå ñâÿçàíà ñ ôèçè÷åñêèìè íàãðóçêàìè. Ïîìèìî áîëè ìîãóò áûòü îáíàðóæåíû ãèïî- èëè ãèïåðñòåçèè â äèñòàëüíûõ îòäåëàõ ñòîïû. Ó òàêèõ ïàöèåíòîâ îáû÷íî íå óäàåòñÿ âûçâàòü óñèëåíèå áîëè íè ïðè ïàëüïàöèè â îáëàñòè ïðèêðåïëåíèÿ àïîíåâðîçà ê ïÿòî÷íîé êîñòè, íè ïðè ïåðåðàçãèáàíèè ïåðâîãî ïàëüöà. Èññëåäîâàíèå íåðâíîé ïðîâîäèìîñòè ìîæåò áûòü èíôîðìàòèâíûì ó ïàöèåíòîâ ñ ñèíäðîìîì òàðçàëüíîãî òóííåëÿ, îäíàêî îíî áåñïîëåçíî ïðè íåâðàëãèè ââèäó ïîðàæåíèÿ âåòâåé ëàòåðàëüíîãî ïÿòî÷íîãî íåðâà, èííåðâèðóþùèõ ìûøöó, îòâîäÿùóþ ïÿòûé ïàëåö. |
#19
|
||||
|
||||
Ñèñòåìíûå çàáîëåâàíèÿ.
Ïÿòî÷íàÿ áîëü ìîæåò ÿâëÿòüñÿ ñëåäñòâèåì ñèñòåìíîãî çàáîëåâàíèÿ. Ñèíäðîì Ðåéòåðà (àðòðèò, óðåòðèò è êîíüþêòèâèò), áîëåçíü Áåõòåðåâà (àíêèëîçèðóþùèé ñïîíäèëèò), ñèñòåìíàÿ êðàñíàÿ âîë÷àíêà è äðóãèå çàáîëåâàíèÿ ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè ìîãóò ïðîÿâëÿòüñÿ áîëüþ â ïÿòî÷íîé îáëàñòè. Íåîáõîäèìî íàñòîðîæèòüñÿ ïðè îáíàðóæåíèè â õîäå îñìîòðà ëîêàëüíîãî îòåêà, ýðèòåìû è ãèïåðòåðìèè, ïîäðàçóìåâàþùèõ âîñïàëèòåëüíûé ïðîöåññ. Ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå íå îòëè÷àåòñÿ èíôîðìàòèâíîñòüþ ïðè äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêå ïëàíòàðíîãî ôàñöèèòà è ñèñòåìíûõ çàáîëåâàíèé, è â òàêèõ ñëó÷àÿõ öåëåñîîáðàçíî âûïîëíåíèå ÌÐÒ è ñêàíèðîâàíèÿ. Ïðè óñòàíîâëåííîì àëüòåðíàòèâíîì äèàãíîçå ëå÷åíèå íóæíî íà÷èíàòü ñ èìåííî ñ îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ, à ñõåìû ëå÷åíèÿ ïÿòî÷íîé áîëè ïðèìåíÿòü òîëüêî ó òåõ ïàöèåíòîâ, ó êîòîðûõ íå áóäåò íàáëþäàòüñÿ óëó÷øåíèÿ ñèìïòîìîâ â îòâåò íà òåðàïèþ ñèñòåìíîãî çàáîëåâàíèÿ. |
#20
|
||||
|
||||
Ëå÷åíèå.
Íåñìîòðÿ íà òî, ÷òî ïëàíòàðíûé ôàñöèèò íàõîäèòñÿ íà âòîðîì ìåñòå ïî ðàñïðîñòðàíåííîñòè ñðåäè ïðè÷èí áîëåé â îáëàñòè ñòîïû ïîñëå ïîâðåæäåíèé ñâÿçî÷íîãî àïïàðàòà ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà [14], ýôôåêòèâíîñòü åãî ëå÷åíèÿ âî ìíîãîì èññëåäîâàíà íåäîñòàòî÷íî.  äâà ñèñòåìàòè÷åñêèõ îáçîðà âîøëî äîñòàòî÷íî íåáîëüøîå êîëè÷åñòâî ïðîñïåêòèâíûõ ðàíäîìèçèðîâàííûõ èññëåäîâàíèé ëå÷åíèÿ ïëàíòàðíîãî ôàñöèèòà [15, 16].  öåëîì â èìåþùèõñÿ ðàáîòàõ àâòîðû ãîâîðÿò î òîì, ÷òî âíå çàâèñèìîñòè îò òîãî, êàêàÿ ëå÷åáíàÿ ïðîãðàììà âûïîëíÿëàñü, îáëåã÷åíèå ñèìïòîìîâ ïëàíòàðíîãî ôàñöèèòà èìåëî ìåñòî ó 80-85% ïàöèåíòîâ â òå÷åíèå ïåðâûõ 6 ìåñÿöåâ [17, 18, 19]. Ïîìíÿ îá ýòîì, ìû ïîïûòàëèñü ðàíæèðîâàòü íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííûå ìåòîäû ëå÷åíèÿ ïî óðîâíþ äîêàçàòåëüíîñòè. |
#21
|
||||
|
||||
Íà ýòîì ýòàïå ìíå ïðèäåòñÿ ïðåðâàòüñÿ, òàê êàê îáçîð âàðèàíòîâ ëå÷åíèÿ íàõîäèòñÿ íà ðàáî÷åì êîìïüþòåðå. Äíÿ ÷åðåç òðè-÷åòûðå ïðîäîëæó.
|
#22
|
||||
|
||||
Ëå÷åíèå.
Íåñìîòðÿ íà òî, ÷òî ïëàíòàðíûé ôàñöèèò íàõîäèòñÿ íà âòîðîì ìåñòå ïî ðàñïðîñòðàíåííîñòè ñðåäè ïðè÷èí áîëåé â îáëàñòè ñòîïû ïîñëå ïîâðåæäåíèé ñâÿçî÷íîãî àïïàðàòà ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà [14], ýôôåêòèâíîñòü åãî ëå÷åíèÿ âî ìíîãîì èññëåäîâàíà íåäîñòàòî÷íî.  äâà ñèñòåìàòè÷åñêèõ îáçîðà âîøëî äîñòàòî÷íî íåáîëüøîå êîëè÷åñòâî ïðîñïåêòèâíûõ ðàíäîìèçèðîâàííûõ èññëåäîâàíèé ëå÷åíèÿ ïëàíòàðíîãî ôàñöèèòà [15, 16].  öåëîì â èìåþùèõñÿ ðàáîòàõ àâòîðû ãîâîðÿò î òîì, ÷òî âíå çàâèñèìîñòè îò òîãî, êàêàÿ ëå÷åáíàÿ ïðîãðàììà âûïîëíÿëàñü, îáëåã÷åíèå ñèìïòîìîâ ïëàíòàðíîãî ôàñöèèòà èìåëî ìåñòî ó 80-85% ïàöèåíòîâ â òå÷åíèå ïåðâûõ 6 ìåñÿöåâ [17, 18, 19]. Ïîìíÿ îá ýòîì, ìû ïîïûòàëèñü ðàíæèðîâàòü íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííûå ìåòîäû ëå÷åíèÿ ïî óðîâíþ äîêàçàòåëüíîñòè. |
|
#23
|
||||
|
||||
Ñíèæåíèå ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè.
Ñóùåñòâóåò òîëüêî äâà ðåòðîñïåêòèâíûõ èññëåäîâàíèÿ ýôôåêòèâíîñòè ñíèæåíèÿ ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè ïðè ïÿòî÷íîé áîëè, à ðàíäîìèçèðîâàííûå èññëåäîâàíèÿ – îòñóòñòâóþò. Àâòîðû, îáîáùèâ ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ 514 ïàöèåíòîâ, ñòàâÿò ýôôåêòèâíîñòü äàííîãî ëå÷åáíîãî ìåðîïðèÿòèÿ íà òðåòüå ìåñòî ïîñëå îðòåçèðîâàíèÿ è èíúåêöèé êîðòèêîñòåðîèäîâ [18, 19]. Ðåêîìåíäàöèÿ Ïî âñåé âèäèìîñòè, ñíèæåíèå ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè ÿâëÿåòñÿ ýôôåêòèâíûì ïðè ëå÷åíèè ïÿòî÷íîé áîëè, îäíàêî îáëàäàåò ñëàáîé äîêàçàòåëüíîé áàçîé. Ó áîëüøèíñòâà ïàöèåíòîâ íàáëþäàåòñÿ çíà÷èòåëüíîå ñíèæåíèå ñèìïòîìîâ â òå÷åíèå øåñòè ìåñÿöåâ âíå çàâèñèìîñòè îò òîãî, êàêîå ëå÷åíèå îíè ïîëó÷àëè. |
#24
|
||||
|
||||
Ëå÷åáíàÿ ôèçêóëüòóðà – óïðàæíåíèÿ íà ðàñòÿæåíèå ïëàíòàðíîé ôàñöèè.
Íåñìîòðÿ íà òî, ÷òî ïðàêòè÷åñêè âî âñåõ ðàáîòàõ àâòîðû èññëåäîâàëè ýôôåêòèâíîñòü ËÔÊ ïðè ïëàíòàðíîì ôàñöèèòå, òîëüêî â îäíîé ðàáîòå îíà îöåíèâàëàñü èçîëèðîâàííî. Ó 72% ïàöèåíòîâ, ïîëó÷àâøèõ òîëüêî ËÔÊ, íàñòóïèëî óëó÷øåíèå, â òî âðåìÿ êàê ïîëîæèòåëüíûé ðåçóëüòàò áûë ïîëó÷åí ó 88% ïàöèåíòîâ, ïîìèìî ËÔÊ èñïîëüçîâàâøèõ îðòåçû [20].  èññëåäîâàíèè îòñóòñòâîâàëà êîíòðîëüíàÿ ãðóïïà, ÷òî äåëàåò íåâîçìîæíîé êà÷åñòâåííóþ îöåíêó ýôôåêòèâíîñòè ËÔÊ. Ðåêîìåíäàöèÿ Ëå÷åáíàÿ ôèçêóëüòóðà, íàïðàâëåííàÿ íà ðàñòÿæåíèå ïëàíòàðíîé ôàñöèè âåðîÿòíî ýôôåêòèâíà â ëå÷åíèå ïëàíòàðíîãî ôàñöèèòà, îäíàêî îáëàäàåò ñëàáîé äîêàçàòåëüíîé áàçîé. |
#25
|
||||
|
||||
Ïîäïÿòî÷íèêè è ñòåëüêè
Ïðè àíàëèçå ëèòåðàòóðû ìîæíî îáíàðóæèòü, ÷òî èññëåäîâàòåëè ÷àñòî ïðèõîäèëè ê âçàèìîèñêëþ÷àþùèì ðåçóëüòàòàì ýôôåêòèâíîñòè ñòåëåê è ïîäïÿòî÷íèêîâ ïðè ëå÷åíèè ïëàíòàðíîãî ôàñöèèòà. Lynch è ñîàâòîðû îòìåòèëè, ÷òî òîëüêî 30% ïàöèåíòîâ ðàñöåíèëè ðåçóëüòàò ëå÷åíèÿ êàê îòëè÷íûé ïðè èñïîëüçîâàíèè ïîäïÿòî÷íèêîâ, à ïðè èñïîëüçîâàíèè èíäèâèäóàëüíî èçãîòîâëåííûõ ñòåëåê àíàëîãè÷íûé ðåçóëüòàò îòìåòèëè 70% áîëüíûõ [17]. Ê ïðîòèâîïîëîæíûì ðåçóëüòàòàì ïðèøëè Pfeffer è ñîàâòîðû, êîòîðûå îáíàðóæèëè, ÷òî èñïîëüçîâàíèå ôàáðè÷íî èçãîòîâëåííûõ ïîäïÿòî÷íèêîâ çíà÷èòåëüíî áîëåå ýôôåêòèâíî, ÷åì èíäèâèäóàëüíî èçãîòîâëåííûå ñòåëüêè [20]. Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî èññëåäîâàíèå Pfeffer è ñîàâòîðîâ ôèíàíñèðîâàëîñü ïðîèçâîäèòåëÿìè ïîäïÿòî÷íèêîâ.  ðàáîòàõ Gill [18] è Wolgin [19] íàèáîëüøóþ ýôôåêòèâíîñòü ïîêàçàëè ñòåëüêè ñ ïîääåðæêîé ïðîäîëüíîãî ñâîäà ñòîïû, à íàèìåíåå ýôôåêòèâíûìè ïðè ëå÷åíèè ïëàíòàðíîãî ôàñöèèòà îêàçàëèñü ïîäïÿòî÷íèêè [18]. Ïðè ýòîì áîëåå ýôôåêòèâíû èíäèâèäóàëüíî èçãîòîâëåííûå ñòåëüêè ñ ñóïèíàòîðîì, à íå ôàáðè÷íûå ñòåëüêè [23]. Âíåøíÿÿ ïîääåðæêà ïðîäîëüíîãî ñâîäà ñòîïû ïîçâîëÿåò ïîääåðæèâàòü ïëàíòàðíóþ ôàñöèþ â óäëèíåííîì ñîñòîÿíèè, à èìåííî íàòÿæåíèå ôàñöèè â îáëàñòè ïðèêðåïëåíèÿ ê ïÿòî÷íîé êîñòè ÿâëÿåòñÿ âàæíîé ýòèîëîãè÷åñêîé ïðè÷èíîé ðàçâèòèÿ ôàñöèèòà. Òàêèì îáðàçîì, ñòåëüêè â îòëè÷èå îò ïîäïÿòî÷íèêîâ ÿâëÿþòñÿ ïàòîãåíåòè÷åñêèì ëå÷åíèåì. Îò ïëàíòàðíîãî ôàñöèèòà ñëåäóåò îòëè÷àòü õðîíè÷åñêóþ òðàâìàòèçàöèþ ó ïàöèåíòîâ ñ òîíêîé àìîðòèçàöèîííîé ïîäóøêîé ïîäêîæíîæèðîâîé êëåò÷àòêè.  òàêîì ñëó÷àå íàèáîëåå ïðåäïî÷òèòåëüíî èñïîëüçîâàòü êàê ðàç ïîäïÿòî÷íèêè [21, 22]. Ðåêîìåíäàöèè. Ïîäïÿòî÷íèêè: ýôôåêòèâíîñòü äîêàçàíà òîëüêî â îäíîì èññëåäîâàíèè. Ïîäïÿòî÷íèêè íå ìîãóò áûòü ðåêîìåíäîâàíû äëÿ ëå÷åíèÿ ïëàíòàðíîãî ôàñöèèòà, îäíàêî îíè ýôôåêòèâíû ïðè ëå÷åíèè õðîíè÷åñêîãî óøèáà ïÿòêè ó ïàöèåíòîâ ñ òîíêîé è ñëàáîàìîðòèçèóþùåé ïîäêîæíîæèðîâîé êëåò÷àòêîé. Ñòåëüêè: íåñìîòðÿ íà íåêîòîðóþ íåîäíîðîäíîñòü ðåçóëüòàòîâ èññëåäîâàíèé ìîæíî äåëàòü âûâîä î òîì, ÷òî îíè áîëåå ýôôåêòèâíû, ÷åì ïîäïÿòî÷íèêè. Ïî êëèíè÷åñêèì êðèòåðèÿì ïðåäïî÷òèòåëüíû èíäèâèäóàëüíî èçãîòîâëåííûå ñòåëüêè, îäíàêî îíè ñòîÿò çíà÷èòåëüíî äîðîæå ôàáðè÷íûõ, ÷òî äîñòàòî÷íî ÷àñòî çàñòàâëÿåò ïàöèåíòà îòêàçàòüñÿ îò íèõ. Òàêèì îáðàçîì, ëå÷åíèå ïëàíòàðíîãî ôàñöèèòà ñëåäóåò íà÷èíàòü ñ íàçíà÷åíèÿ ñòåëåê. |
#26
|
||||
|
||||
Òåéïèðîâàíèå.
Äëÿ ëå÷åíèÿ ïëàíòàðíîãî ôàñöèèòà ïðåäëîæåíî áîëüøîå êîëè÷åñòâî ñïîñîáîâ òåéïèðîâàíèÿ, îñíîâíàÿ ñóòü êîòîðûõ ñâîäèòñÿ ê áèíòîâàíèþ ñòîïû òàêèì îáðàçîì, ÷òîáû ïîääåðæàòü ïðîäîëüíûé ñâîä ñòîïû. Òåéïèðîâàíèå ïîçâîëÿåò îãðàíè÷èòü ñíèæåíèå ñâîäà ñòîïû è, ñîîòâåòñòâåííî, óäëèíåíèå ôàñöèè âî âòîðóþ ôàçó øàãà (ôàçà íàãðóçêè, ïåðåêàòà). Ââèäó òîãî, ÷òî òåéïèðîâàíèå ñîïðÿæåíî ñ ðÿäîì íåóäîáñòâ äëÿ ïàöèåíòà, à ñàìó ïîâÿçêó íåîáõîäèìî ïåðèîäè÷åñêè ìåíÿòü, òî ýòîò ñïîñîá ëå÷åíèÿ èñïîëüçóþò êàê ïðàâèëî äî òîãî, êàê ïàöèåíò ïîëó÷èò ñòåëüêè, èçãîòîâëåíèå êîòîðûõ òðåáóåò íåêîòîðîãî âðåìåíè. Íåñìîòðÿ íà øèðîêîå ðàñïðîñòðàíåíèÿ òåéïèðîâàíèÿ â çàïàäíûõ ñòðàíàõ, îòñóòñòâóþò êà÷åñòâåííûå èññëåäîâàíèÿ åãî ýôôåêòèâíîñòè. Ðåêîìåíäàöèÿ. Ýôôåêòèâíîñòü òåéïèðîâàíèÿ íå èññëåäîâàíà. Ñòåïåíü ðåêîìåíäàöèè íå ìîæåò áûòü îïðåäåëåíà. |
#27
|
||||
|
||||
Íî÷íûå îðòåçû.
Íî÷íûå îðòåçû ïðèìåíÿþòñÿ äëÿ èììîáèëèçàöèè ñòîïû â ïîëîæåíèè ìàêñèìàëüíîãî òûëüíîãî ñãèáàíèÿ íà âñå âðåìÿ ñíà ïàöèåíòà. Ýòî ïîçâîëÿåò ïîääåðæèâàòü ôàñöèþ â óäëèíåííîì ñîñòîÿíèè, ÷òî ïðèâîäèò ê ñðàùåíèþ ìèêðîðàçðûâîâ áåç óêîðî÷åíèÿ. Áëàãîäàðÿ ýòîìó óòðîì, ïðè ïåðâûõ øàãàõ, ïîëó÷àåòñÿ èçáåæàòü ïîâòîðíûõ ðàçðûâîâ ôàñöèè, îäíàêî ýòîò ìåõàíèçì íå áûë èññëåäîâàí íà áèîìåçàíè÷åñêèõ ìîäåëÿõ. Èñïîëüçóþòñÿ ôàáðè÷íûå è èíäèâèäóàëüíî èçãîòîâëåííûå íî÷íûå îðòåçû. Âïåðâûå èõ ýôôå4êòèâíîñòü áûëà èññëåäîâàíà Wapner è ñîàâòîðàìè [24]. 14 ïàöèåíòîâ ñ ïëàíòàðíûì ôàñöèèòîì ïðîäîëæèòåëüíîñòüþ áîëåå îäíîãî ãîäà, ðàíåå ïîëó÷àâøèå ðàçëè÷íîå ëå÷åíèå áåç ïîëîæèòåëüíîãî ýôôåêòà, èñïîëüçîâàëè íî÷íûå îðòåçû. Ïîëíîå èñ÷åçíîâåíèå ñèìïòîìîâ íàñòóïèëî ó 11 ïàöèåíòîâ â òå÷åíèå 4 ìåñÿöåâ.  ïîñëåäóþùèõ ðàáîòàõ áûëè ïîëó÷åíû àíàëîãè÷íûå ðåçóëüòàòû [25, 26].  ïðîñïåêòèâíîì èññëåäîâàíèè, ñðàâíèâàþùåì ýôôåêòèâíîñòü ëå÷åíèÿ ÍÏÂÏ, ìîäèôèêàöèè îáóâè è ËÔÊ è ãðóïïû ñ òîé æå ïðîãðàììîé ëå÷åíèÿ, íî ñ äîáàâëåíèåì íî÷íûõ îðòåçîâ, áûëè ïðîñëåæåíû ðåçóëüòàòû ó 116 ïàöèåíòîâ íà ïðîòÿæåíèè 12 íåäåëü [27].  ðåçóëüòàòå àâòîðàì íå óäàëîñü îáíàðóæèòü ïðåèìóùåñòâ èñïîëüçîâàíèÿ íî÷íûõ îðòåçîâ, îäíàêî èññëåäîâàíèå íå ÿâëÿëîñü ðàíäîìèçèðîâàííûì, à ãðóïïû ðàçëè÷àëèñü ìåæäó ñîáîé ïî ðÿäó ïîêàçàòåëåé. Òàê êàê íî÷íûå îðòåçû ïðèìåíÿëèñü ó ïàöèåíòîâ, ó êîòîðûõ íå áûë ïîëó÷åí ïîëîæèòåëüíûé ýôôåêò îò äðóãèõ ëå÷åáíûõ ïðîãðàìì, à êàê óæå óïîìèíàëîñü, ó 85 % ïàöèåíòîâ âíå çàâèñèìîñòè îò òîãî, êàêîé ìåòîä ëå÷åíèÿ èñïîëüçîâàëñÿ, íàñòóïàëî çíà÷èòåëüíîå îáëåã÷åíèå ñèìïòîìîâ, â èññëåäîâàíèå âêëþ÷àëèñü ëèøü íåáîëüøèå ãðóïïû ïàöèåíòîâ, ÷òî çíà÷èòåëüíî çàòðóäíÿåò îöåíèòü ýôôåêòèâíîñòü íî÷íûõ îðòåçîâ â ëå÷åíèè ïëàíòàðíîãî ôàñöèèòà. Ðåêîìåíäàöèÿ. Íî÷íûå îðòåçû ýôôåêòèâíû ïðè ëå÷åíèè ïëàíòàðíîãî ôàñöèèòà. |
#28
|
||||
|
||||
Èììîáèëèçàöèÿ
Ó ïàöèåíòîâ ñ îñòðîé ïÿòî÷íîé áîëüþ äîñòàòî÷íî ÷àñòî ïðèìåíÿåòñÿ èììîáèëèçàöèÿ óêîðî÷åííûì (íèæå êîëåíà) îðòåçîì èëè áðåéñîì, ïîçâîëÿþùèì äàâàòü îñåâóþ íàãðóçêó (òàê íàçûâàåìûå óîëêèíã-áðåéñû).  îäíîì ðåòðîñïåêòèâíîì èññëåäîâàíèè, âêëþ÷èâøåì â ñåáÿ 411 ïàöèåíòîâ ñ ïëàíòàðíûì ôàñöèèòîì, èììîáèëèçàöèÿ áûëà ïðèçíàíà íàèáîëåå ýôôåêòèâíûì ìåòîäîì ëå÷åíèÿ ïî ñðàâíåíèþ ñ îñòàëüíûìè [18]. Íàì óäàëîñü îáíàðóæèòü òîëüêî îäíî íåáîëüøîå ïðîñïåêòèâíîå èññëåäîâàíèå, ïîñâÿùåííîå èçó÷åíèþ ýôôåêòèâíîñòè èììîáèëèçàöèè ïðèïëàíòàðíîì ôàñöèèòå. Ó 32 ïàöèåíòîâ ñ äëèòåëüíîé óïîðíîé ïÿòî÷íîé áîëüþ (îñòàëüíûå ïðèìåíÿâøèåñÿ ìåòîäû ëå÷åíèÿ îêàçàëèñü íåýôôåêòèâíû) èñïîëüçîâàëè óêîðî÷åííûé óîëêèíã-áðåéñ. Ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ áûëè ïðîñëåæåíû ïîëíîñòüþ òîëüêî ó 24 ïàöèåíòîâ, è 86% èç íèõ îòìåòèëè çíà÷èòåëüíîå ñíèæåíèå áîëè ïîñëå èñïîëüçîâàíèÿ áðåéñà [28]. Ýòî èññëåäîâàíèå, êîíå÷íî æå, íå ëèøåíî íåäîñòàòêîâ: áîëüøîé ïðîöåíò ïàöèåíòîâ âûáûë èç íàáëþäåíèÿ è îòñóòñòâîâàëà ãðóïïà êîíòðîëÿ.  ëþáîì ñëó÷àå ñëåäóåò ó÷èòûâàòü, ÷òî äëèòåëüíàÿ èììîáèëèçàöèÿ ìîæåò âûçâàòü àòðîôèþ ìûøö ãîëåíè. Ðåêîìåíäàöèÿ. Èììîáèëèçàöèÿ ìîæåò áûòü ýôôåêòèâíîé â ëå÷åíèè óïîðíîé ïÿòî÷íîé áîëè, îäíàêî êà÷åñòâåííûå èññëåäîâàíèÿ ïî ýòîìó âîïðîñó íå ïðîâîäèëèñü. |
#29
|
||||
|
||||
Ñòåðîèäíàÿ òåðàïèÿ.
Êîðòèêîñòåðîèäû äîñòàòî÷íî ÷àñòî èñïîëüçóþòñÿ äëÿ ëå÷åíèÿ ïëàíòàðíîãî ôàñöèèòà, à â ÐÔ ýòîò âèä ëå÷åíèÿ, ïîæàëóé, ïîëó÷èë íàèáîëüøåå ðàñïðîñòðàíåíèå. Èõ ïåðâè÷íàÿ ýôôåêòèâíîñòü èññëåäîâàëàñü ïî êðàéíåé ìåðå â òðåõ ðàíäîìèçèðîâàííûõ êîíòðîëèðóåìûõ èññëåäîâàíèÿõ.  îäíîì [29] àâòîðû èñïîëüçîâàëè èîíîôîðåç, à â äâóõ äðóãèõ [17, 30] àâòîðû èçó÷àëè ýôôåêòèâíîñòü èíúåêöèé êîðòèêîñòåðîèäîâ, èíôèëüòðèðóþùèõ ïðåïàðàòîì îáëàñòü ïðèêðåïëåíèÿ ïëàíòàðíîé ôàñöèè ê ïÿòî÷íîé êîñòè. Âî âñåõ èññëåäîâàíèÿõ áûë îáíàðóæåí òðàíçèåíòíûé ýôôåêò êîðòèêîñòåðîèäîâ, è, â ñðåäíåì ÷åðåç ìåñÿö ïîñëå íà÷àëà ëå÷åíèÿ ñòàòèñòè÷åñêîé ðàçíèöû â èíòåíñèâíîñòè áîëè ìåæäó ãðóïïàìè ñ êîðòèêîñòåðîèäàìè è ãðóïïàìè ñ äðóãèìè ìåòîäàìè ëå÷åíèÿ íå áûëî. Ñòîèò îòìåòèòü, ÷òî âñå ýòè ðàíäîìèçèðîâàííûå èññëåäîâàíèÿ âêëþ÷èëè â ñåáÿ íåáîëüøîå êîëè÷åñòâî ïàöèåíòîâ. Ïðè ýòîì èíúåêöèÿ êîðòèêîñòåðîèäîâ íå òàê áåçîïàñíà, êàê ìîæåò ïîàçàòüñÿ íà ïåðâûé âçãëÿä. Íàèáîëåå ÷àñòîå è ãðîçíîå îñëîæíåíèå – ðàçðûâ ïëàíòàðíîé ôàñöèè. Acevedo è Beskin [31] ïðîâåëè ðåòðîñïåêòèâíûé àíàëèç 765 ïàöèåíòîâ, êîòîðûå ïîëó÷àëè ðàçëè÷íîå ëå÷åíèå ïî ïîâîäó ïëàíòàðíîãî ôàñöèèòà. Ðàçðûâ ïëàíòàðíîé ôàñöèè èìåë ìåñòî ó 51 èç íèõ! Ïðè ýòîì 44 ïàöèåíòàì âûïîëíÿëàñü èíúåêöèÿ êîðòèêîñòåðîèäîâ. Ýòè æå àâòîðû ïðîâåëè ïðîñïåêòèâíîå èññëåäîâàíèå, â õîäå êîòîðîãî êîðòèêîñòåðîèäû ââîäèëèñü 122 ïàöèåíòàì, è ó 12 èç íèõ ïîçæå ïðîèçîøåë ðàçðûâ ïëàíòàðíîé ôàñöèè. Òåîðåòè÷åñêè ââåäåíèå êîðòèêîñòåðîèäîâ ïîä ÓÇÈ êîíòðîëåì, ïîçâîëÿåò ñíèçèòü âåðîÿòíîñòü ðàçðûâà ôàñöèè, îäíàêî ñòàòèñòè÷åñêèõ äîêàçàòåëüñòâ ýòîò ìåòîä íå èìååò. Êîðòèêîñòåðîèä ââîäÿò ÷åðåç ìåäèàëüíûé äîñòóï (÷òî íàèáîëåå êîìôîðòíî äëÿ ïàöèåíòà) â òî÷êó ìàêñèìàëüíîé áîëåçíåííîñòè.  íàñòîÿùåå âðåìÿ íàì íå óäàëîñü îáíàðóæèòü èññëåäîâàíèé, ñîîáùàþùèõ î ïîáî÷íûõ ýôôåêòàõ èîíîôîðåçà êîðòèêîñòåðîèäàìè. Ðåêîìåíäàöèÿ. Íåñìîòðÿ íà òî, ÷òî èíúåêöèÿ êîðòèêîñòåðîèäîâ äîñòàòî÷íî ÷àñòî èñïîëüçóåòñÿ â êà÷åñòâå òåðàïèè ïåðâîé ëèíèè ïàöèåíòîâ ñ ïÿòî÷íîé áîëüþ, âðà÷ äîëæåí îñîçíàâàòü, ÷òî ýòî íåïðàâèëüíî. Äëèòåëüíîñòü ýôôåêòà îò èíúåêöèè êîðòèêîñòåðîèäîâ íå èìååò ïðåèìóùåñòâ ïî ñðàâíåíèþ ñ äðóãèìè ìåòîäàìè ëå÷åíèÿ, à ñàìà èíúåêöèÿ íåñåò â ñåáå ðèñê ðàçðûâà ïëàíòàðíîé ôàñöèè. Ñëåäîâàòåëüíî, ýòîò âèä òåðàïèè íå ìîæåò áûòü ðåêîìåíäîâàí â êà÷åñòâå òåðàïèè ïåðâîé ëèíèè, à â òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà ïðèíÿòî ðåøåíèå î ââåäåíèè êîðòèêîñòåðîèäîâ, ïàöèåíòà íåîáõîäèìî ïðåäóïðåäèòü î âîçìîæíîì ðàçðûâå ôàñöèè. Èîíîôîðåç êîðòèêîñòåðîèäîâ ïî âñåé âèäèìîñòè íå ñîïðîâîæäàåòñÿ ðèñêîì ðàçðûâà ôàñöèè, íî â öåëîì íåáîëüøèå êëèíè÷åñêèå ïðåèìóùåñòâà ìåòîäà òàê æå íå ïîçâîëÿþò åãî ðàññìàòðèâàòü â êà÷åñòâå òåðàïèè ïåðâîé ëèíèè. |
#30
|
||||
|
||||
Ýêñòðàêîðïîðàëüíàÿ óäàðíî-âîëíîâàÿ òåðàïèÿ.
 ïîñëåäíåå âðåìÿ äëÿ ëå÷åíèÿ ïëàíòàðíîãî ôàñöèèòà ñòàëà ïîëó÷àòü ýêñòðàêîðïîðàëüíàÿ óäàðíî-âîëíîâàÿ òåðàïèÿ (ÝÊÓÂÒ). Ýíòóçèàñòû ýòîãî ìåòîäà ñîñðåäîòî÷åíû â Ãåðàìàíèè, Øâåéöàðèè è Àâñòðèè.  ýòèõ æå ñòðàíàõ íàõîäÿòñÿ ïðîèçâîäèòåëè ýòèõ äîðîãîñòîÿùèõ àïïàðàòîâ, è, âîçìîæíî, èìååò ìåñòî íåêîòîðîå, ïóñòü äàæå è íåïðÿìîå, ëîááèðîâàíèå ìåòîäà. Èìåþòñÿ íåñêîëüêî ðàíäîìèçèðîâàííûé êîíòðîëèðóåìûõ èññëåäîâàíèé ÝÊÓÂÒ.  îäíîì èç íèõ Rompe è ñîàâòîðû [33, 34] ïðèâîäèò äîñòàòî÷íî íåñòàíäàðòíûå êðèòåðèè âêëþ÷åíèÿ ïàöèåíòîâ. Äðóãàÿ ðàáîòà, âûïîëíåííàÿ Speed è ñîàâòîðàìè [32] õàðàêòåðèçóåòñÿ áîëüøèì ÷èñëîì ïàöèåíòîâ, âûáûâøèõ èç êîíòðîëüíîé ãðóïïû (5 èç 15). Ñòîèò îòìåòèòü, ÷òî îðãàíû óïðàâëåíèÿ çäðàâîîõðàíåíèåì Ãåðìàíèè, Àâñòðèè è Øâåéöàðèè ïî âñåé âèäèìîñòè ïðàêòèêóþò ïðàêòèêó âîçíàãðàæäåíèÿ (reimbursement) èññëåäîâàòåëåé, èçó÷àþùèõ ýôôåêòèâíîñòü ÝÊÓÂÒ [35]. Ïîñëåäóþùèå èññëåäîâàíèÿ íå âíåñëè ÿñíîñòè â âîïðîñ ýôôåêòèâíîñòè ÝÊÓÂÒ. Îïÿòü æå Rompe è ñîàâòîðû [51] âûïîëíèëè ïðîñïåêòèâíîå ÐÊÈ, â êîòîðîå âîøëè 45 ëåãêîàòëåòîâ ñ õðîíè÷åñêîé ïÿòî÷íîé áîëüþ. Àâòîðû îáíàðóæèëè çíà÷èòåëüíîå ñíèæåíèå áîëè ÷åðåç 6 è 12 ìåñÿöåâ ïîñëå ïðèìåíåíèÿ òðåõ ñåàíñîâ ÝÊÓÂÒ (2100 èìïóëüñîâ íèçêîýíåðãåòè÷åêèõ âîëí). Theodore è ñîàâòîðû [45] òàêæå ñîîáùèëè î ïîëîæèòåëüíîì ýôôåêòå ÝÊÓÂÒ. Îäíàêî, ïðèñòàëüíîå èçó÷åíèå ýòîé ðàáîòû âûçûâàåò öåëûé ðÿä âîïðîñîâ (ñì. evidence-based sports medicine 2-nd edition). Åùå â îäíîì èññëåäîâàíèè áûëà îáíàðóæåíà ýôôåêòèâíîñòü ÝÊÓÂÒ äëÿ ëå÷åíèÿ ïëàíòàðíîãî ôàñöèèòà è òåííèñíîãî ëîêòÿ ñ ïîìîùüþ ïåðåäâèæíîé óñòàíîâêè [46]. Îäíàêî, â íåñêîëüêèõ èññëåäîâàíèÿõ àâòîðû íå ñìîãëè îáíàðóæèòü ýôôåêòèâíîñòè ÝÊÓÂÒ (òðè ÐÊÈ, âñåãî â íèõ âîøåë 301 ïàöèåíò) [47 48 49]. Ðåêîìåíäàöèÿ. Âîïðîñ èñïîëüçîâàíèÿ ÝÊÓÂÒ äëÿ ëå÷åíèÿ ïëàíòàðíîãî ôàñöèèòà îñòàåòñÿ êîíòðîâåðñàëüíûì. Èññëåäîâàíèÿ, ïîäòâåðæäàþùèå åå ýôôåêòèâíîñòü, âûïîëíåíû ïðåèìóùåñòâåííî îäíèì àâòîðîì (Rompe), à â äðóãèõ ðàáîòàõ ýôôåêòèâíîñòü ÝÊÓÂÒ íå ïîäòâåðæäåíà ëèáî äèçàéí èññëåäîâàíèÿ âûçûâàåò ìíîãî âîïðîñîâ. Íåò äîêàçàòåëüñòâ âðåäà ÝÊÓÂÒ.  êîêðàíîâñêì îáçîðå àâòîðû äåëàþò âûâîä î òîì, ÷òî «Äîêàçàòåëüñòâà ýôôåêòèâíîñòè ÝÊÓÂÒ íåîäíîðîäíû è êîíôëèêòóþò äðóã ñ äðóãîì» [50].  íàñòîÿùåå âðåìÿ íåò äîñòàòî÷íûõ äîêàçàòåëüñòâ ýôôåêòèâíîñòè ÝÊÓÂÒ, êðîìå òîãî, ñòîèò ïîìíèòü î òîì, ÷òî ýòîò ìåòîä ëå÷åíèÿ âåñüìà äîðîãîñòîÿù. |