|
#16
21.02.2005, 21:18
|
|||
|
|||
|
Безусловно, часть случаев из диагностированного "синдрома позвоночной артерии" , который часто ставится в нашей стране, можно отнести к второму пункту причин цервикального головокружения, приведенному уважаемым Михаилом Владимировичем, а именно - нарушение или неправильность проприорецепции от мышц шеи , которую еще можно назвать цервикальной вестибулярной дисфункцией,возникающей вследствие функциональных блокад краниовертебрального перехода, миофасциальных триггерных пунктов ротаторов позвоночника. Балансированная афферентация из этого отдела позвоночника имеет важное значение в построении движения с вращательным компонентом.
Поддерживание равновесия является объединенной функцией многих систем: проприоцептивного, мозжечкового, вестибулярного анализаторов. Проприоцептивная чувствительность ( сознательное суставно-мышечное чувство) как филогенетически позднее явление, производит объединение различных, более старых функциональных уровней в сенсорном обеспечении координации движений. Слагается она из двух видов: динамической и статической. Информация о состоянии динамической и статической активности скелетной мускулатуры постоянно корригируется с функциональной активностью мозжечкового анализатора, обеспечивающего бессознательное суставно-мышечное чувство, т.е. чувство инерции. Поправка на инерцию, осуществляемая мозжечком, как и проприоцептивная чувствительность , необходима для построения движений без вращательного компонента, т.е. для поступательных передвижений в пространстве. Вращательная же составляющая локомоции контролируется вестибулярным анализатором. Вращение головы, туловища вокруг любой оси меняют состояние возбудимости полукружных каналов. Это рефлекторно реализуется вестибулотоническими реакциями (нистагм, реакции отклонения рук, повышение тонуса отдельных мышц ротаторов) Анализ патогенетической ситуации, складывающейся при функциональных блокадах ПДС ( позвоночный двигательный сегмент), в том числе краниовертебрального перехода, показывает, по крайней мере, наличие двух актуальных патологических механизмов. Первый из них- это общее снижение уровня проприоцептивной афферентации с одновременным ее дисбалансом между динамической и статической составляющими. Второй механизм заключается в разобщении функционального взаимодействия между проприоцептивным и вестибулярным анализаторами. Соеобразие патогенетической ситуации заключается в том, что блокады ПДС, являющиеся по своей сути не органическими( жесткими), а мягкими, поддерживают неустойчивую афферентацию из рецепторов различной локализации и различного назначения. При функциональных блокадах из-за имеющегося резерва движения проприорецепция не является стабильной, она меняется в зависимости от взаимного положения различных сегментов ПДС по отношению друг к другу. Таким образом, взаимодействие систем обеспечения координации движения в условиях функциональных блокад ПДС является неустойчивым и субкомпенсированным. Клинически это выражается головокружениями несистемного характера и нарушением равновесия, т.е. дискоординацией движений. Литература: Иваничев Г.А. Мануальная медицина, К., 2000 
|
|
#17
22.02.2005, 05:09
|
||||
|
||||
|
Теоретически, вариантов можно привести даже больше, чем перечислено выше. Например, к упомянутым Георгием Александровичем в данном тексте можно добавать кое-что об участии зрительного анализатора. Да и к экстероцепторам подобраться при желании не так уж сложно. (PS: Там еще и постуральные рефлексы... в общем, можно список продолжать очень долго).
 Другой вопрос, каким образом мы станем проводить дифдиагностику при таких "расширенных" воззрениях на генез заболевания?
|
|
#18
22.02.2005, 20:16
|
|||
|
|||
|
Уважаемый Нard, расширенные воззрения на генез заболевания не уводят в сторону от сути заболевания, а наоборот позволяют понять ее. Согласитесь, роль нарушения проприорецепции от мышц и ПДС шеи играет, по-видимому гораздо большее значение, чем представлялось ранее. Вот и приведенные Михаилом Владимировичем ссылки указывают на роль данных нарушений в генезе цервикального головокружения. Я бы назвал эти нарушение цервикальной вестибулярной дисфункцией. Безусловно взаимодействие различных систем, в том числе и зрительного анализатора имеет важное значение. Мне кажется сводить все хронические нарушения равновесия и головокружения ( исключая вестибулярные причины), особенно несистемного к нарушениям кровобращения в позвоночных артериях было бы неправильно. Хотя они безусловно имеют свое место, например синдром нижней косой мышцы головы с воздействием на позвоночную артерию, но все таки здесь речь должна идти не о нарушениях кровобращения, а об раздражении симпатического сплетения позвоночной артерии, а истинные нарушения кровообращения обозначены в приведенной Михаилом Владимировичем ссылке в пункте 1. Остальные же причины цервикальной вестибулярной дисфункции носят скорее комплексный характер вследствие нарушения взаимодействия различных систем участвующих в осуществлении функции поддерживания равновесия. Что касается дифдиагностики, то она мне кажется не такой уж и сложной. Неврологический осмотр уже ответит на ряд вопросов. Есть ли нистагм, его характер, поза Ромберга, ПНП, ПКП, мозжечковые пробы, зависимость головокружения от положения головы, наличие нистагма при этом, проба с отклонением рук, исследование тонуса мышц шеи, определение наличия блокад ПДС и краниовертебрального перехода, наконец исследование КАСВП ( на предмет повреждения ствола мозга), допплерография, рентгенография, МРТ. Список можно дополнить, но основным конечно остается неврологический осмотр пациента.
|
|
#19
24.02.2005, 07:06
|
||||
|
||||
|
Уважаемый д-р Ефимов, я ведь ни в коей мере не оспариваю Ваши утверждения о существовании в природе длинного ряда возможных патологий, которые были здесь перечислены. Единственное замечание, которое мне хотелось бы вставить - это предположение о том, что всякое направление врачебной мысли при обследовании пациента должно по возможности способствовать нашему представлению о конкретной проблеме последнего. В данном контексте мне представляется весьма полезным соблюдать определенную последовательность, выдвигая предположения о генезе наблюдаемого процесса.
Таким образом, не могу уловить какого-либо обоснования выдвинутым вариантам патогенеза, тем более, что я совершенно согласен с Вашим предложением "считать, что осмотры врачей и дополнительные обследования патологии не выявили".
|
|
#20
24.02.2005, 07:37
|
||||
|
||||
|
Цитата:
 Уважаемый SAN! Обратите внимание, что симптомы усиливаются на фоне сниженного настроения. Поэтому хорошо бы все-таки очно проконсультироваться с психотерапевтом, психоневрологом, психиатром наконец.
|
|
#21
24.02.2005, 08:06
|
|||
|
|||
|
Уважаемый Hard, обсуждение к данному пациенту прямого отношения не имеет.
Я написал свое мнение в рамках предложенной Михаилом Владимировичем дискуссии о синдроме позвоночной артерии http://forums.rusmedserv.com/showpos...4&postcount=15
|
|
#22
24.02.2005, 12:06
|
||||
|
||||
|
Уважаемый д-р Ефимов, если мы обсуждаем ситуацию с т.н. "цервикальной вестибулярной дисфункцией", то следут заметить, что только первый рассматриваемый здесь вариант имеет некоторые шансы на объективизацию; т.е., именно сосудистые расстройства можно инструментально подтвердить (да и то, видимо, менее, чем в половине случаев). Что же касается весьма интеллектуализированного обоснования "проприоцептивной вестибулярной дисфункции", то, несмотря на всю красочность данной идеи, ее материальная база зиждется на весьма шатком "цервикоокулярном рефлексе"; а исследование последнего на сегодняшний день требует не столько четкости проведения эксперимента, сколько личной приверженности (я бы сказал, веры в идею
) экспериментатора. PS: Говоря обобщенно, данная проблема демонстрирует нам классическую особенность большой неврологии - ее сильную теоретическую базу, при весьма слабой практической стороне дела.
|
|
|
|
#23
24.02.2005, 12:17
|
|||
|
|||
|
Мне кажется, кроме осмотра, для дифдиагностики целесообразен минимум в виде дуплексного сканирования и рг ШОП с наклонами.
Вообще ИМХО "синдром позвоночной артерии" - миф, родившийся из-за применения РЭГ и слепого УЗДГ датчиком 4 Мгц. Поскольку измерение ЛСК зависит от угла между лучом и сосудом, при локации ПА можно получить практически любую скорость кровотока, не говоря уже об асимметрии. Про РЭГ я вообще молчу.
|
|
#24
24.02.2005, 12:40
|
|||
|
|||
|
Цитата:
Хотя бы предположения. Мне лично "ясно, что ничего не ясно". Поэтому и предложил обменяться мнениями.
|
|
#25
25.02.2005, 00:01
|
|||
|
|||
|
Уважаемый Hard, ну почему же, существование вестибулотонических реакций это вполне доказанная реальность. Заключаются они в том, что поворот глаз в какую-либо сторону сопровождается активацией ротаторов шеи в сторону взора. Например, поворот глаз вправо сопровождается также поворотом головы и даже поворотом туловища ( в зависимости от объекта интереса). Реализуется этот цепной ротаторный механизм с помощью окуло-вестибулотонического механизма, реализующегося по системе связей заднего продольного пучка и вестибуло-спинального пути. Головокружение (нарушение равновесия) проявляется комплексом разных симптомов. Основной из них- потеря равновесия при внезапном изменении положения головы, особенно при перемене позы положения лежа в положения стоя, что напоминает вестибулярную атаксию. В отличие от истинной вестибулярной атаксии, нистагм в таких случаях не выявляется. Медленный его компонент в виде тонических реакций всегда обнаруживается при функциональных пробах Отана-Фишера в различных модификациях. В положении сидя с закрытыми глазами пациент удерживает руки вытянутыми вперед в течение 1-2 минут. Повышение активности мышц- ротаторов шеи и туловища выражается отклонением рук в противоположную сторону, что фиксируется гармонической реакцией. Но чаще при выполнении этой пробы наблюдается негармоничная реакция рук в виде расхождения их в разные стороны. В отличие от истинных вестибулярных дисфункций, изменения положения рук по вертикали ( подъем или опускание) не происходит. Также отмечу, что практический смысл окуло-вестибулотонического механизма заключается в использовании сочетания пассивного поворота головы, глаз и дыхательных движений для изометрического напряжения мышц ротаторов шеи, что используется в технике постизометрической релаксации.
|
|
#26
25.02.2005, 00:03
|
|||
|
|||
|
Также по вопросу о "синдроме позвоночной артерии". То есть нужно по-видимому признать, что существуют различные механизмы воздействия на симпатическое сплетение вокруг позвоночной артерии. Самый частый вариант заключается в развитии унко-вертебрального артроза (сустава Люшка). Экзостозы в области артроза, направляясь кнаружи, оказывают механическое раздражение артерии в узком костном канале. Второй механизм развертывается при тоническом напряжении задней нижней косой мышцы. В таких случаях оказывается действие на заднюю стенку артерии в области бороздки позвоночной артерии атланта. Третий механизм прочно связан с ириитацией вегетативных образований позвоночной артерии передним краем суставного отростка при подвывихе по Ковач. В подобных случаях соскальзывание верхнего позвонка по отношению к нижнему всегда сопровождается смещением канала позвоночной артерии. Вследствие этого артерия прижимается задней поверхностью к переднему краю нижнего суставного отростка.
Четвертый механизм почти аналогичен третьему варианту. Разница лишь в том, что ирритация симпатического сплетения артерии происходит не вследствие дислокации сосуда, а экзостозами передних краев суставных отростков при развитии в них дистрофических изменений (артроз). Такой механизм возможен при перегрузках отдельных суставных пар, а также вследствие длительно существующего подвывиха. И, наконец, пятый механизм заключается в возможной компресии ствола позвоночной артерии лестничными мышцами ( в основном средней лестничной) при ее эктопичном- латеральном отхождении от подключичной артерии ( синдром Пауэрса). Гипертонусысредней лестничной и длинной мышцы шеи, а также их дефанс при остеохондрозе могут сформировать туннельный механизм компресии артерии. Таким образом особого противоречия с приведенными Михаилом Владимировичем источниками нет. Причины цервикального головокружения: 1. Компрессионно-ирритативные воздействия на позвоночные артерии или пресловутый "синдром позвоночной артерии" 2. Цервикальная вестибулярная дисфункция, возникающая вследствие нарушений проприорецепции от мышц шеи и блокированных ПДС. В диагностике первой помимо клиники важное значение, конечно, будут иметь рентгенография позвоночника в т.ч. с функциональными пробами, допплерография или дуплексное сканирование в наилучшем варианте также с функциональными пробами ( разгибание и повороты головы в стороны). Вторая категория также нуждается в рентгенографии, но здесь первостепенное значение будут иметь проведение исследования вестибулотонических реакций в виде пробы Отана-Фишера, диагностические приемы мануальной медицины для выявления функциональных блокад кранио-вертебрального перехода, шейных ПДС, участков гипертонуса мышц. Использовалась монография Г.А. Иваничева " Мануальная медицина".
|
|
#27
25.02.2005, 04:55
|
||||
|
||||
|
Уважаемый д-р Ефимов, повторяю, что совсем не отрицал существование ни одного из указаннных механизмов, ни, тем более, не собирался спорить с основами топики, например, функции вестибулоспинального тракта.
Просто я с большим сомнением воспринимаю сообщения о возможности фиксирования данных патогенетических реакций теми методами, которые обычно при этом используются. Особое недоверие вызывают рентгенологические "подтверждения" вегетативных расстройств. Мы же с Вами знаем, что даже самые сложные нейрофизиологические исследования не дают реальной картины этих структур. Так что, в этом плане можно говорить только о теоретической базе (гипотетических путях тех же симпатических поломок) и ее статистических корелляциях, но никак не о дифдиагностике. Когда же и сами рентгенологические находки являются, скажем , "условно достоверными", например, упомянутые признаки "функциональных блоков" (псевдолистезы и т.д.), их значимость становится вдвойне приниженной. Это же относится и к результатам диагностических приемов мануальной медицины. При всем уважении к автору следует вспомнить, что терминологическая среда МТ все еще не совпадает с неврологической. PS: Из черного юмора: в соответствии с процитированными определениями, следует ли вообще лечить какое-либо заболевание у специалистов того профиля, чье вмешательство как раз и является наиболее частой причиной развития этого недомогания?
|
|
#28
25.02.2005, 05:47
|
||||
|
||||
|
Уважаемый Михаил Владимирович, по данному вопросу Brandt с самого начала написал, что это есть лишь "теоретическая возможность существования независимого синдрома". Что касается его надежд, что технические методы исследования подтвердят реальность такового, то они, как Вы понимаете, пока не оправдались.
IMHO за большинством случаев Cervical vertigo скрываются вполне объяснимые процессы либо сосудистого, либо вестибулярного плана. (Впрочем, они вполне совместимы и взаимодополняемы. Например, никто еще не доказал, что вестибулярный нейронит не имеет того же ишемического генеза; кстати, его клиника в доэкстримальных случаях не обязана включать нистагм.) Ну, а то, что все это сваливается в общую кучу шейного головокружения, говорит лишь о недостатках фактического материала. Как обычно, если диагноз ставится методом исключения, то это не есть показатель достижений курации, а есть низкий уровень разработанности тематики.
|
Линейный вид
