#1
|
||||
|
||||
Плевральная пункция при МНО 13
Пациентка онкологическая, после ТЭЛА.
Принимает Аценокумарол (Sintrom) В настоящее время -Пневмония справа в н.доле+ Плеврит, выпот до 3 ребра по передним отрезкам. АД-120/70 ЧСС -100уд при поступлении МНО -13!!!!!! Протромбин воообще не определяется. Получила витамин К. Возникает необходимость плевральной пункции, но при таком МНО - это невозможно. Задача - максимально быстро снизить МНО до 3, с целью обеспечения условий для пункции. Вопрос: Как быстро и насколько продолжительно дает защиту вливание замороженной плазмы?? и какое -кол-во ее. Спасибо. |
#2
|
||||
|
||||
Я не знаю, как вставить таблицу, вот ссылка:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] И коротко: INR > 9.0; bleeding absent * Where there is a low risk of bleeding, cease warfarin therapy, give 2.5–5.0 mg vitamin K1 orally or 1.0 mg intravenously. Measure INR in 6–12 hours, resume warfarin therapy at a reduced dose once INR < 5.0. * Where there is high risk of bleeding,‡ cease warfarin therapy, give 1.0 mg vitamin K1 intravenously. Consider Prothrombinex-HT (25–50 IU/kg) and fresh frozen plasma (150–300 mL), measure INR in 6–12 hours, resume warfarin therapy at a reduced dose once INR < 5.0. |
#3
|
|||
|
|||
|
#4
|
||||
|
||||
Цитата:
Для нас актуальна только свежезамороженная плазма и концентрат протромбинового комплекса. Последний тоже не зарегистрирован, но есть в некоторых учреждениях в рамках клинических исследований (в Питере - только в 2х больницах). Кстати, на счет количества. Из Practice Guidelines for blood component therapy: A report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Blood Component Therapy. Anesthesiology. 1996 Mar;84(3):732-47: Цитата:
__________________
Илюхин Евгений Аркадьевич |
#5
|
||||
|
||||
Да, на личном примере 5 мл СЗП на кг оказалось достаточно, чтобы снизить МНО с 9.3 (замена обычного варфарина на рофармин, 12.5 мг) до 1.7 за 12 часов. Это была случайность, я не знала, что рофармин настолько активнее. Кровотечения не было.
Витамин К1 у меня есть, но я им пока ни разу не пользовалась (привезла из Норвегии). Концентрата ПТК не видела, не пользовалась. Викасол как бы сказать... Больно. На МНО никакого действия не оказывает и не должен в принципе (экстракция 2-х зубов, кровотечение на варфарине, МНО 2.2). В рамках злостного оффтопа, конечно, но совсем не понимаю, в чем действие дицинона и викасола при легочных кровотечениях. Создается впечатление, что оно остановится либо само, либо его эмболизируют. |
#6
|
||||
|
||||
Плазма рекомендована в дозе 10-15 мл/кг... Витамина К1 у нас нет. Викасол -провитамин, не помогает.
|
#7
|
|||
|
|||
Мне кажется такое высокое МНО, конечно, не здорово и нуждается в снижении. Однако все зависит от степени неотложности проведения плевральной пункции в конкретной ситуации. Из исходного сообщения это не ясно.
Думаю, бывают состояния, когда можно пренебречь экстремальными коагулогическими показателями при проведении такой процедуры, при этом, конечно, параллельно приложив усилия для нормализации МНО. Плевральная пункция является малотравматичной процедурой, когда проводится опытным специалистом и под визуальным контролем и риск развития геморрагических осложнений при ней невелик. Если ситуация терпит хотя бы несколько часов то для принятия решения я бы предложил обратиться к таким, с моей точки зрения, очень хорошим рекомендациям. THE DUDLEY GROUP OF HOSPITALS NHS TRUST MANAGEMENT OF WARFARIN THERAPY DURING INVASIVE PROCEDURES AND SURGERY [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] |
|
#8
|
||||
|
||||
Цитата:
По сабжу согласен. И перикард на 16 тромбоцитах пунктировал. С другой стороны и межреберку повреждал, имея уже солидный опыт плевральных пункций. Кстати, хорошо кровит и на нормальном МНО |
#9
|
||||
|
||||
|
#10
|
|||
|
|||
Да УЗИ. Хотя наверное возможны и другие методы.
Когда я говорил про венозный доступ, то имел ввиду, что пунция центральной вены, наверное, не менее опасная процедура, чем плевральная пункция. Однако, не думаю, что при ургентной ситуации какая-либо коагулогическая проблема остановит от ее проведения. |
#11
|
||||
|
||||
Цитата:
Цитата:
Цитата:
High risk of bleeding: Percutaneous needle procedures in non-compressible sites Наверное, можно сделать плевральную пункция без отмены варфарина, но уж не на МНО 13.
__________________
Илюхин Евгений Аркадьевич |
#12
|
|||
|
|||
Цитата:
Наверняка Вы правы и срочности никакой нет. Возможно, время терпит. С другой стороны плеврит плевриту рознь, особенно после ТЭЛА, когда и так может быть выраженная дыхательная недостаточность, без дополнительных факторов. |
#13
|
||||
|
||||
Количество жидкости в плевральной полости сейчас приблизительно 400-500 мл.(УЗИ)
После 30мг таблетированного отечественного Викасола через 12 часов-МНО 2.55 ПТИ- 33.3% АЧТВ -69. В качестве bleeding time test был вскрыт имевшийся фурункул, кровотечение остановилось за 2мин.. На фоне имипинема пациентка чувствует себя лучше, плевральные боли уменьшились. Так что пока ждем) при дальнейшейм снижении МНО -перейдем на Эноксапарин, не знаю как насчет фондапаринукса.??? Викасол рулит!!! не ожидал, пролекарство - тоже лекарство, удивило, что в инструкции суточная викасола, доза составляет 60мг!! соответствует ли доза Викасола в 60 мг - 10 мг Витамина К1- не знаю)) |
#14
|
||||
|
||||
и еще важная деталь, пациентка принимала аценокумарол, период полувыведения его короче чем у варфарина.
|
#15
|
||||
|
||||
Лаборатория одна и та же?
|