|
#1
11.02.2009, 16:16
|
|||
|
|||
|
Гепатит С и боль в правом подреберье
Здравствуйте!
У меня ко-инфекция вич и гепатит С уже 6 лет, генотип 1б. В 2003 году была АВТ Реафероном и Рибамидилом, которую отменили на 26 недели из-за падения количества СД4. За терапией последовало обострение, значения трансаминаз поднялись выше 700. После обострения РНК вируса не определялось в течении двух лет. Сейчас биохимия крови нормальная, РНК определяется, но вирусная нагрузка меньше 800 000. Недавно меня стали беспокоить боли опоясывающего характера в правом подреберье. УЗИ брюшной полости в норме, при пальпции печень не увеличенна, край печени болезненный. Больше месяца держится температура 37.2-37.5, шелушится кожа, появились темные круги под глазами, была задержка менструации, бессонница и носовые кровотечения. Недавно появилась "тяжесть" в суставах рук и пальцев. Должна была вчера начинать лечение Пегилированным интерфероном и рибавирином, но на фоне этого всего упал иммунный статус до 245 кл/мкл и врач решила не начинать пока что, а подождать следующих анализов. Параллельно вич и гепатит лечить она отказывается, ссылаясь на рекомендации, в которых показано пролечить гепатит до начала ВААРТ. Врач говорит, что боли в области печени психосоматические. Но я знаю свой диагноз 6 лет и до этого ничего у меня не болело. Как на ваш взгляд, имеют ли эти симптомы отношение к гепатиту, стоит ли настаивать на лечении или, может, имеет смысл сделать биопсию печени? 
|
|
#2
11.02.2009, 20:26
|
||||
|
||||
|
Опубликованные руководящие принципы лечения рекомендуют проведение лечения HCV зараженным ВИЧ пациентам, для которых потенциальная польза терапии перевешивает потенциальный риск, связанный с медикаментозной токсичностью.
Пациенты с низким уровнем CD4 +(<200/µL) и нелеченной ВИЧ-инфекцией не должны получить терапию HCV, пока ВИЧ-инфекцию эффективно не пролечат. ВИЧ-инфицированным с гепатитом C антиретровирусную терапию начинают по тем же показаниям, что и в отсутствие гепатита C. Однако, если число лимфоцитов CD4 близко к пороговому значению, при котором рекомендуется антиретровирусная терапия, ее начинают до начала лечения гепатита C из-за угрозы снижения числа лимфоцитов CD4 под действием интерферона . [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Имеет смысл сделать биопсию печени, т.к. прогностически степень фиброза важна. Существенного различия в степени выраженности лейкопении при лечении стандартными и пегилированными интерферонами в специальных сравнительных рандомизированных клинических исследованиях не выявлено. Мне трудно отвечать более конкретно по двум причинам: 1. я не могу обследовать вас виртуально 2. я на практике не веду ко-инфицированных пациентов HIV/HCV.
|
|
#3
11.02.2009, 20:44
|
||||
|
||||
|
Общие рекомендации такие же + еще обязательно проба Манту 5 ТЕ и профилактика туберкулеза - изониазид 0.3 9 месяцев. Вы в нашей группе риска на таких CD 4+, и учитывая, что в РФ основная проблема - это ВИЧ-ассоциированный туберкулез для таких пациентов, Вам сейчас это важно.
Если Вы заболеете туберкулезом, будет сложно лечить, т.к. ВААРТ не очень сочетается с частью наших лекарств. Я веду пациентов ВИЧ+гепС+туберкулез, сейчас у меня такой больной, мы не начинаем даже ВААРТ, ждем стабилизации туберкулеза, затем - ВААРТ, потом только решение вопроса о возможности лечения гепатита.
|
|
#4
17.02.2009, 01:03
|
|||
|
|||
|
Спасибо за ответы =)
Меня вот положили в станционар. Сегодня взяли мазок из горла, много крови, анализ мочи, сделали рентген легких и носовых пазух) Завтра будут делать биопсию печени) Надеюсь, причину длительного субфебрилитета и болей все-таки выяснят и устранят) А то совсем овощем себя чувствую, на учебу еле ползаю. А кому нужны недоученные медсестры))
|
|
#5
17.02.2009, 01:18
|
||||
|
||||
|
Снимочек выложите на всякий случай, хорошо?
Пробу Манту сделали Вам? И раз Вы заговорили о своей будущей специальности... Поскольку и в общей лечебной сети неизбежен контакт с больными туберкулезом, то Вам надо очень хорошо подумать, какую именно специализацию выбирать. Навскидку не припомню места, где не случилось бы моих бациллярных больных. Законодательно Вам нельзя работать только в центрах СПИДа (некрасивое название, я знаю). Но Вам нужно очень хорошо подумать о себе, чтобы обезопасить себя (пациентов заразить, разумеется, Вы не сможете, и те, кто будет Вас бояться - дураки  )
|
|
#6
17.02.2009, 01:36
|
|||
|
|||
|
С тем, чтобы выложить снимок могут возникнуть проблемы)
Я сама из Эстонии, лечение и процедуры у нас за счет больничной кассы, но анализы никакие на руки не дают обычно. Я полтора года назад переехала в другой город учиться и сменила инфекциониста, так не смогла даже своих анализов из старой инфекционки получить для того, чтобы моя новая врач могла оценить динамику. В старой больнице мне даже точные цифры не всегда называли, не говоря уже о том, чтобы дать заглянуть в анализы. По их мнению для меня, неимеюшей медицинского образования да еще и с таким диагнозом (никак проститутка или наркоманка) знания результатов своих же анализов бесполезно и ненужно. Тут университетский город и больница принадлежит университету, я являюсь их студентом и отношение уже гораздо лучше) Врач даже обсуждает со мной варианты действий)) О том, что я не смогу заражать пациентов я знаю) Хотя среди однокурсников (мой статус они не знают) встречается непростительная для будущих работников медицины непросвященность. И ничего не докажешь, хоть убейся)) А насчет безопасности я недавно как раз отказалась от работы в интенсиве пульмонологии, хотя это было единственное место, куда меня второкурсницу брали) Сижу теперь голодная))
|
|
#8
17.02.2009, 09:54
|
||||
|
||||
|
Я поняла, в каком Вы городе. Там у Вас еще самая крупная в Эстонии туберкулезная больница.
Если что, есть контакты, могу направить при необходимости. Рентгенологи вроде очень неплохие там были (из того, что я видела). Надеюсь, в этом году приеду на курсы. Вот Вам ссылка на наши методрекомендации (они ВОЗ-овские), посмотрите. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Интенсив пульмонологии для Вас не лучшее место, это совершенно верно.
|
|
#9
17.02.2009, 14:47
|
|||
|
|||
|
Инфекционное отделение у нас теперь и находится в туберкулезной больнице. Так что я в этом здании и лежу сейчас =)
Сегодня врач заходила, сказала, что рентгены в порядке и все анализы, которые готовы - тоже. Какие именно - она не говорила. СД4 считать в лабе будут завтра и завтра же сделают пункцию печени. Если СД4 будет больше 300, начинаем комбинированную терапию длинными интерферонами с рибавирином, если ниже - ВААРТ. Причины субфебрилитета еще не понятны, может быть и правда он от гепатита. Хотя биохимия вся очень красивая. А насчет курсов - я всегда радуюсь, когда в наш универ приезжают из России на курсы, повышение квалификации или даже просто студенты по обмену. Даже приятно становится А будет время после курсов, пишите - устроим вам теплый прием компанией студентов-медиков 
|
|
#10
17.02.2009, 15:49
|
||||
|
||||
|
У нас как правило у 90% ВИЧ- инфицированных пациентов отмечается коинфекция ХГС. Лечение пегилированными интерферонами им рекомендовано, однако, как правило, переносят они интерферонотерапию тяжелее, чем ВИЧ- негативные. Да и сам гепатит на фоне ВИЧ развивается с тяжелее-внепеченочные проявления (+поражение почек и поджелудочной железы). Повышение Т у вас возможно с гепатитом и не связано. Рентгенографию легких и обследование на туберкулез как минимум 2 раза в год, особенно при таком иммунном статусе. Получается у вас нет специализированного отделения для ВИЧ-позитивных пациентов?
|
|
#11
17.02.2009, 16:41
|
|||
|
|||
|
Специализированного отделения и правда нет. Вич-позитивных складывают в инфекционное отделение.
Врач сегодня с утра попросила, если будет температура повыше позвать сестру и сдать кровь в момент повышения, а записи не сделала. Валяюсь с 37.8, а сестра кровь брать не стала, говорит не знает ничего, ничего не слышала. Хотя, может это я тут заболела, потому что кашель какой-то появился.
|
|
#13
17.02.2009, 18:14
|
||||
|
||||
|
Цитата:
 необходимо неоднократно (3-4 раза) сделать анализ мокроты, взять анализы крови+кровь на стерильность, гемокультуру, дообследоваться по поводу герпетической инфекции в том числе ЦМВ-инфекции и т.д. и т.п. По моему мнению у вас более остро стоит вопрос назначения ВААРТ, чем терапии гепатита С.
|
|
#14
17.02.2009, 18:34
|
|||
|
|||
|
ну, я не совсем уж в соседстве с больными тубрекулезом. Тут новое инфекционное отделение, которое находится на первом этаже и устроенно так, что выход из одиночных палат, которым можно пользоваться пациентам - только на улицу. Т.е. по коридору больным ходить нельзя. Остальные этажи здания и другое крыло принадлежат пульмонологической клинике. Душ и туалет на две одиночных палаты. Вполне себе так условия. Ни в какое сравнение с Таллиннской инфекионкой.
По анализам ничего не могу сказать, т.к. не знаю, на что именно врач брала кровь, кроме клинической картины, биохимии, иммунограммы и квантитативных ПЦР на ВИЧ и ГепС. А крови было много. Вряд ли мне станут делать анализы мокроты, т.к. снимок легких врача вроде бы успокоил. На герпетические, я надеюсь, анализ будет сделан, потому что на ЦМВ уже давно прошу сдаться. А герпесом 1-ого типа и varicella zoster я болела в недавнем прошлом на высоких СД4 (больше 500). Короче, жду результатов всех анализов. Даже паниковать перестала, ничего страшного пока не происходит.)
|
|
#15
17.02.2009, 18:52
|
||||
|
||||
|
А, тогда я поняла, как это. Больные туберкулезом в большом здании на верхних этажах, и из выпускают в сад с другой стороны. Тогда, в принципе, нормально. К тому же, у д-ра Даниловича порядок, очень даже. И пижамки у них красненькие.
А Вы можете получить выписку и потом ее выложить? Ну, и конечно, главное - вирусная нагрузка и CD4+. Потому что именно это - и показания для ВААРТ, и для профилактики туберкулеза. Особенно учитывая, что Вы - медперсонал.
|
Линейный вид
