АКШ или все же стентирование?

[tengri]

Уважаемые коллеги!
Что можно сделать в данной ситуации?
Больная 62 года. ДЗ: КБС. Стенокардия напряжения ФК III. Постоянный болевой синдром. Не расстается с изокетом. На КАГ: Трехсосудистое поражение КА. ПНА: атеросклеротически изменена на всем протяжении, выраженные стеноз в с и д/3. ОВ: критический эксцентрический стеноз в устье. ПКА: Критический стеноз в с/3. Левый тип. ФВ 64%. Зон гипокинеза нет. Во время процедуры болевой синдром. Неоднократное интракоронарное введение НТГ. Сахарного диабета нет.
Больной было предложено АКШ, но она отказывается от операции и настаивает на стентировании. Я понимаю, что в данном случае нельзя идти на поводу у пациента, но все же, что можно здесь сделать?
Картинки выкладываю. Спасибо!
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[rsp]

Алмаз, выложите пожалуйста левую каудальную проекцию для ЛКА(т.н. спайдер), левую краниальную для ПКА. Те проекции, которые Вы показали, лично у меня не сложилось впечатления о значимых поражениях в систем огибающей артерии. И похоже это сбалансированный тип, а не левый.

Какую терапию получает пациентка? была ли объективизирована ишемия?

[acha]

а можно узнать объем терапии получаемой больной? реакция на изокет? ну и хотелось бы получить ответ на вопрос уважаемого rsp о визуализации ишемии.

[Abugov]

Стеноз устья ОА, с большой долей вероятности, выльется в бифуркационное стентирование ствола. Технически не сложно. Правая артерия - тоже не проблема. ПНА - пара стентов - не сложно. Однако, набирается уже порядочное количество железа.
С АКШ есть небольшая проблема - дистальный стеноз ПНА. Хотя, конечно, можно наложить последовательные анастамозы: бок в бок, конец в бок. Однако, отдаленная проходимость внутренней грудной, при таком варианте, не столь оптимистична, по сравнению со стандартным вариантом.
Основной аргумент в пользу АКШ - высокая вероятность стентирования неизмененного ствола и проксимального сегмента ПНА.
Аргумент в пользу PCI - более оптимальное восстановление кровотока по среднему и дистальному сегментам ПНА.
Решающим фактором, может стать сравнительный уровень хирургической и катетеризационной бригад, а, также, экономический фактор.

[Gilarov]

Сергей Александоович!
А как насчет комбинированного вмешательства: стент в дистальный стеноз ПНА+АКШ?

[Abugov]

Сообщение от Gilarov

Сергей Александоович!
А как насчет комбинированного вмешательства: стент в дистальный стеноз ПНА+АКШ?

Михаил Юрьевич! Это полумеры. Давайте радикальнее: стент в дистальный стеноз ПНА+АКШ, стволовые клетки + лазерная туннелизация - в зону ОА, оптимальная медикаментозная терапия + плазмаферез - в ПКА .

[dmblok]

Сообщение от Abugov

Михаил Юрьевич! Это полумеры. Давайте радикальнее: стент в дистальный стеноз ПНА+АКШ, стволовые клетки + лазерная туннелизация - в зону ОА, оптимальная медикаментозная терапия + плазмаферез - в ПКА .

Известны еще несколько способов лечения ИБС, например, ударно-волновая терапия или контрпульсирующие штаны. Кстати последние не так уж плохи, как принято думать.

Что касается данного примера, мне кажется, что если лечащими врачами принято решение о реваскуляризации, то это тот случай когда вполне можно "пойти на поводу у пациента" и предоставить ему возможность выбора. Полная реваскуляризация возможна и в том и в другом случае. И, наверное, можно обойтись без хитроумных комбинаций.

Конечно, как справедливо замечено, не хватает информации, как диагностической, так и по лечению.

Наличие фильма было бы, возможно, не лишним моментом.

[Abugov]

Gilarov одобрил(а): А есть аппаратура для селективного плазмафереза коронарных артерий?

Конечно, она продается вместе с таблетками для правой коронарой артерии

[tengri]

Здравствуйте уважаемые коллеги!
По порядку начну отвечать на ваши вопросы.

Проекция паука есть. бляшку, в виде просветления, видно вот картинка, посмотрите:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
вот проекция правая косая к голове для ПКА:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
я думаю, что все таки это левый тип септальный ветвей из ЗНА практически нет.
конечно КАГ нужно смотреть в виде фильма, но я не знаю как их выложить вам. А еще идельный вариант это ИВУС, но к сожалению мы не распологаем данной аппаратурой.

Насчет терапии.
На сегодняшний день ангинозных болей нет. Больная получает тромбоасс 100 мг, кардикет 40 мг в сутки, норваск 10 мг, конкор 5 мг и симвастатин, Как было указано выше , сейчас болей вообще нет. Пока она от АКШ отказывается, хочет стентироваться.
Ишемию завфиксировать не удалось ни на ЭКГ, ни на Холтере т.к. в виду у больной поочередно отмечаются блокады как левой так и правой ножек пучка Гиса.
В этой связи, уважаемые коллеги хотелось бы услышать от вас дельного совета, более приближаеннго к земному. Проф. Абугов правильно заметил, что реваскуляризация при помощи стентирования приведет к имплантации большого количества железа, а это сами понимаете не дешево. К тому же, я думаю АКШ дешевле и эффективнее. Так уж случилось, что на просторах бывшего СССР "социальный, экономически позакания" иногда становятся во главу угла.

А если стентррование? То, что лучше T, Y-стентрование в виде краш- методики или можно Т образно имплатировать 2 стента "конец в бок"?
Подскажите? Только без полета в космос

Спасибо

[Abugov]

Сообщение от tengri

я думаю, что все таки это левый тип септальный ветвей из ЗНА практически нет.

Отчетливая задняя нисходящая. Тип, несомненно, сбалансированый.

Сообщение от tengri

А еще идельный вариант это ИВУС, но к сожалению мы не распологаем данной аппаратурой.

Думаю, что в данном случае, можно без ВСУЗИ обойтись. Думаю, что обойтись можно и без ОКТ

Сообщение от tengri

А если стентррование? То, что лучше T, Y-стентрование в виде краш- методики или можно Т образно имплатировать 2 стента "конец в бок"?
Подскажите? Только без полета в космос
Спасибо

Оставляя за скобками необходимость реваскуляризации вообще, выскажу собственную точку зрения на тактику стентирования:
1. Проводник в ПНА - два стента.
2. Второй проводник в ОА, предилятация, попытка имплантации стента в устье. Если ствол скомпрометирован, извлечение проводника из ОА, краш баллоном, имплантация стента в ствол-ПНА, возвращение проводника в ОА, предилятация, 2 баллона.
3. Стент в ПКА.
В данной анатомии, существенных технических трудностей быть не должно.

[dmblok]

Сообщение от tengri

Постоянный болевой синдром. Не расстается с изокетом.

Сообщение от tengri

На сегодняшний день ангинозных болей нет.

Уважаемый tengri. Мне кажется, что очень важно разобраться в том есть ли у больной стенокардия/ишемия. Это существенно может повлиять на тактику ведения. "Поочередная блокада как левой так и правой ножек пучка Гиса" (если это связанно с ишемией), весьма неблагоприятный прогностический признак. Поэтому должны быть предприняты упорные диагностические усилия, для того что бы понять, если связь ишемии и нарушения внутрижелудочковой проводимости.

Назначенная терапия весьма скромная, и пока не понятно может ли она считаться optimal medical treatment для конкретного больного.

Наши кардиохирурги не видят больших технических проблем в шунтировании данных коронарных артерий. Естественно это информация не может быть 100% адекватной без очной консультации.

PS Обсуждать возможность стентирования в присутствии проф. Абугова мне кажется самонадеянным, но думаю в руках опытного специалиста проблем быть не должно.

[acha]

Насчет терапии.
На сегодняшний день ангинозных болей нет. Больная получает тромбоасс 100 мг, кардикет 40 мг в сутки, норваск 10 мг, конкор 5 мг и симвастатин, Как было указано выше , сейчас болей вообще нет. Пока она от АКШ отказывается, хочет стентироваться.
Ишемию завфиксировать не удалось ни на ЭКГ, ни на Холтере т.к. в виду у больной поочередно отмечаются блокады как левой так и правой ножек пучка Гиса.

правильно ли я понимаю, что на данной терапии больная хорошо переносит физические нагрузки? рассматриваются ли варианты стрессЭХО или сцинци для визуализации ишемии?

[tengri]

Большое спасибо за совет проф. Абугов.
По данному случаю. Сейчас болей нет. Больная передвигается самостоятельно по палате и по отделению. Блокада правой ножи сохраняется. К сожалению мы не распологаем сцинтиграфией для визуализации зоны ишемии, , но стресс Эхо я, думаю можно сделать.
Уважаемый dmblok, что Вы имели ввиду между связью ишемии и нарушением внутрижелудочковой проводимости и какие еще диагностические манипуляции мы могли бы сделать в данной ситуации ?

Проф. Абугов. Скажите, пожалуйста, а можно проще сделать "киссинг стент" одновременно имплатировать 2 станта в ПНА и ОВ с образованием гребня стентов в стволе? E.Topol рассматривает такую возможность при отхождении ОВ и ПНА ближе к острому углу?

Спасибо.

[Abugov]

Уважаемый Алмаз! Бифуркационный киссинг проще только на этапе имплантации. В связи с неполной аппозицией части конструкции в проксимальном сегменте, возникает более высокая вероятность тромбоза и рестеноза. Учитывая локализацию поражения, эти осложнения часто бывают фатальными. А вот при попытках повторного стентирования, Вы испытаете всю прелесть кроссинга, геометрически очень сложного сооружения. Стент в ОА, обычно, оказывается верхним стентом и Вам необходимо ввести в него проводник, при этом не проскальзывая между ячейками на очень крутом повороте. Обычно, при этом стремятся провести проводник, сформировав его в виде петли. Однако, петлю не всегда возможно провести при очень выраженных стенозах.
Кроме того, вероятность того, что Вам удастся идеально совместить проксимальные края стентов - весьма невелика. А этот "уступ" является дополнительной мишенью рестеноза и тромбоза.
Мы используем киссинг стентирование только при драматической перекалибровке между сегментами до и после бифуркации.
Поверьте, классическое Т-стентирование или стентирование с применением разных вариантов краша, технически не настолько сложно, как кажется. Не бойтесь, пробуйте (желательно начинать не со ствола) и Вам улыбнутся удача (и бюджет).
Пожалуйста, не забывайте, что существенная часть больных возвращается с рестенозом. Мы должны, при планировании стентирования, думать о том, что мы будем делать при рестентировании.
Удачи!
P.S. Прошу прощения за некоторую дидактичность поста.

[Abugov]

И ещё, друзья! Бросьте применять эту приставку к моей фамилии, а то начну тоже всех называть: Уважаемый Кандидат Медицинских Наук и т.д. Подпись "красный профессор" я использовал только во время обострения любви к доктору Живову, во время нежных споров о судьбах Мира на соседнем сайте.