зрительные нарушения

[TatyanaKotova]

в течении 5-6 лет, после рождения ребенка, у меня наблюдаются с различной периодичностью ( от полугода до 2 раз в неделю) нарушения зрения в виде блестящих светящихся змеек перед глазами в течении 5-40 минут. После которых начинается головная боль. последний месяц мелькания участились, чувствую упадок сил, головокружения (пошатывания). Начало приступов ни с чем не связано. после последних приступов головных болей не было. Давление обычно нормальное 110\80. гемоглобин понижен до 85-90.

[Dr.Vad]

Уважаемая Татьяна!

Сообщите пожалуйста полные данные общ.анализа крови, выполненного желательно на автомат. счетчике. Ваши проблемы могут быть связаны с анемией или дефицитом железа, напишите также о состоянии, волос, ногтей, со стороны сердца, ЖКТ, вредные привычки, соп. заболевания, обильно ли менструируете и пр., что беспокоит Вас в течение последних 5 лет.

[TatyanaKotova]

Здравствуйте! Спасибо, что обратили внимание на мое сообщение. Диагноз железодефи-цитная анемия мне ставили после рождения первого ребенка 14 лет назад. Периодически принимала ферроплекс, феррумлек, фенюльс. Гемоглобин повышался кратковременно до 105-110. последний анализ полгода назад гемоглобин – 84, эритроциты – 3.0, цв.показатель – 0,83, ретикулоциты – 11, тромбоциты (74:1000) 222,0 лейкоциты – 5,1 нейтрофилы сегментоядерные 79 лимфоциты – 18 моноциты –3 СОЭ – 8 Общий белок – 70г\л, альбумины – 50г\л, холестирин 3,4 Железо сывороточное – 3,9 тогда же сдала анализы на гормоны крови Т4 – 137, Т3 – 3,2 , ТТГ - 4,5 На волосы и ногти жалоб нет. ЭКГ в норме, хотя периодически беспокоят покалывания в обл .сердца. со стороны ЖКТ жалоб нет , вредных привычек нет. Менструации обильные (5-7 дней), часто со сгустка-ми. Гинекологических жалоб нет. Последние годы быстрее и чаще устаю, нуждаюсь в дневном сне ( около 1 часа). Головные боли почти каждый день разной интенсивности. Но больше всего волнуют зрительные нарушения, т.к. моя работа требует постоянного внимания. Спасибо

[Dr.Vad]

Уважаемая Татьяна!

В вашей ситуации тактика следующая: Вы приобретаете самый недорогой препарат железа с содержанием ИОННОГО железа в нем примерно 60-100 мг и принимаете его натощак из расчета 1,5-2 мг железа на кг массы тела, одновременно с таблетками железа принимаете 400-600 мг витамина С. Стараетесь увеличить потребление мяса до 100-150 г в сутки, снизить - крепкий чай или кофе. Ваш курс лечения должен составлять не менее 4-6 мес суммарно или не менее 2-3 мес еще после того, как гемоглобин станет выше 120-125.
Для снижения интенсивности физ. кровопотерь при наличии предменструальных болей можно принимать противовоспалительные препараты как напроксен, диклофенак или др., если болей нет, то можно попытаться с малых доз антифибринолитиков- аминокапроновой кислоты 0,5 г 2-3 раса в день во время цикла.
Работоспособность, память, концентрация внимания повысятся только после полной коррекции железодефицита в организме (а не просто коррекции анемии), также только тогда можно ожидать снижение интенсивности/прекращения сонливости, гол. болей, наруш. зрения.
Так что, если хотите повысить качество собственной жизни - наберитесь терпения и начинайте лечиться, будут вопросы - задавайте.

[TatyanaKotova]

здравствуйте! начала принимать собрифер дурулес, но у меня от этого препарата тошнота. подскажите, стоит ли принимать дальше или посоветуете заменить его на какое-либо другое лекарство. спасибо

[Dr.Vad]

Уважаемая Татьяна!
Какую дозу Сорбифера вы пьете, когда (у./в., до/после еды), какую дозу аскорбинки принимаете (кол. таблеток , доза в каждой таблетке). Пожалуйста поподробнее как и когда появляется тошнота, тогда можно будет решить смодулировать ли вам прием сорбифера или лучше перейти на другой.

[TatyanaKotova]

Здравствуйте, ув. Dr.Vad. сорбифер я принимаю 1 раз в сутки по одной таблетке за 20-40 минут до еды. Тошнота наступает через час после принятия таблетки. Продолжается 2-3 часа. Пробовала пить утром натощак , но потом на работе тошнит. Сейчас пью перед ужином. Тошнит также. Аскорбинку пью 0,05 по 1 т. 1 раз в день. Отдельно от сорбифера.
Спасибо .

[Dr.Vad]

Уважаемая Татьяна!

Попробуйте увеличить дозу аскорбинки до 10 табл за 1 раз в момент принятия сорбифера, если будет бессонница, но тошноты не будет, то перенесите на утро или обед, также можно попробовать принимать после еды через 1-1,5 часа.
Аскорбиновая кислота улучшает всасывание железа: чем больше железа всосется, тем меньше поб. действие.
Если все вышеуказанные варианты не подходят, то альтернативы следующие
железа фумарат (хеферол)
железа глюконат (ферронал)
Не важно сколько вещества в таблетке, главное, что бы ионного железа было как минимум 60-80 мг но не больше 100 мг (особенно если Ваш вес 50-60 кг).
Будут проблемы, вопросы - пишите, главное для Вас подобрать переносимый препарат и дозу, это основной залог успешного лечения.
Как думаете снижать обилие месячных?

Ув. Татьяна и д-р Вадим,

конечно, лечить анемию нужно, но куда эффективнее устранить ее причину (референсные значения для сывороточного железа 8,95 - 30,43мкмоль/л?). Самая очевидная причина - нарушения менструального цикла - менометроррагия (сгустков в норме не должно быть вообще). Кстати, какие нормальные значения для ТТГ в лаборатории?


Татьяна, определиться с причиной менометроррагии поможет УЗИ и исследование флоры. И, если это не военная тайна, сколько Вам лет?

[Dr.Vad]

Уважаемая доктор Татьяна!

Референтные значения по железу могут быть и другие: напр. ж - 6.6-26 мкМ/л, м 11-28 мкМ/л, но и это не показатели на которые следует опираться - наиболее чувствительным является коэффициент насыщения трансферрина железом: СЖ/ОЖСС и менее 25% является децизионной величиной (если нет возможности определить ферритин, конечно).
Клинический пример: мужчина сыв. Fe 12,5; OЖСС 75, оба показателя в пределах реф. величин, коэфф. 15%, ферритин 9.
Не соглашусь, что только УЗИ и флора ответят на вопрос о причине обильных месячных: их причиной могут быть субклинический дефицит фактора фон Виллебранда, напр. его значения в пределах 55-75%, что не дает типичной клиники болезни, а проявляется лишь избыточными менструальными выделениями, при отсутствии гинекологических причин у женщин с обильными выделениями обнаруживалась повышенная фибринолитическая активность в менструальной крови и назначение антифибринолитиков снижало их обильность в 2 раза.
Вы верно отметили повышение ТТГ и некоторыми эндокринологами это может быть расценено как тн "субклинический гипотиреоз", что кстати через снижение синтеза vWf может усилить менструальные потери крови, но в рекомендациях, насколько мне известно, не показана заместит. горм. терапия для коррекции гиперменорреи при нормальных значениях Т4.

Ув. доктор Вадим,

я понимаю Ваш интерес к дефициту фактора фон Виллебранда, и мне лично это интересно также, но, если ближе к реальной жизни: дефект фактора фон Виллебранда наблюдается менее, чем у 1% населения (включая и невыраженные формы - ведь об этом речь?), а гинекологические заболевания есть почти у 3/4 женщин с менометроррагией (если не чаще). И чем женщина старше, тем вероятность миомы и аденомиоза больше.
Если ТТГ превышает норму (я бы здесь не торопилась, не факт, что это так) при нормальном сТ4, но не больше 10 мкед/л, то речь идет о с/к гипотиреозе, и о котором, как минимум, стоит знать Татьяне, согласитесь, менометроррагия - не единственная проблема .

[Dr.Vad]

Уважаемая доктор Татьяна!

Соглашусь с Вами, что гинекологическая патология занимает лидирующее положение в генезе менометроррагии, я же имел в виду первичные (без наличия явной гинекологической причины).
Аргументирую ответ:

Blood Coagul Fibrinolysis. 2002 Mar;13(2):89-93.

von Willebrand's disease: an important cause of dysfunctional uterine bleeding.

Woo YL, White B, Corbally R, Byrne M, O'Connell N, O'Shea E, Sheppard BL, Bonnar J, Smith OP.

...VWD was diagnosed in five of 38 (13%) patients with menorrhagia and one of 38 (2.6%) patients with normal menstrual blood loss. The mean VWF:Ac value was significantly reduced in patients with menorrhagia (mean +/- standard deviation, 84.5 +/- 26.7 IU/dl versus 103.9 +/- 34.5 IU/dl; P < 0.01) and this effect persisted after exclusion of patients diagnosed with VWD...


J Thromb Haemost. 2003 Mar;1(3):477-84.

Platelet functional defects in women with unexplained menorrhagia.

Philipp CS, Dilley A, Miller CH, Evatt B, Baranwal A, Schwartz R, Bachmann G, Saidi P.

Menorrhagia is a common clinical problem and is unexplained in more than 50% of women... Seventy-four women were studied. Bleeding time was prolonged in 23 women (31.5%). Maximal percent platelet aggregation was decreased with one or more agonists in 35 (47.3%) women. The most commonly found platelet function defects were reduced aggregation responses to ristocetin in 22 (29.7%) women and to epinephrine in 16 women. Sixteen of 22 women with reduced ristocetin aggregation had von Willebrand ristocetin cofactor (VWF:RCo) and von Willebrand factor antigen (VWF:Ag) > 60%... Ten women (13.5%) had VWF:RCo and/or VWF:Ag < 60%.

Т.е. у каждой третьей женщины с необьяснимой менометроррагией можно найти снижение фактора фон Виллебранда, у каждой 7-8 определить заболевание (снижение менее 60%). Хотя опять-таки априори соглашусь, что среди всех менометроррагий данный процент значительно ниже.

Beck EA, Limoni C.
Subnormal plasma von Willebrand factor (ristocetin cofactor) and iron deficiency anaemia in menstruating women.
Thromb Haemost. 1996 Apr;75(4):693.

Интересное наблюдение наводит на мысль, что вероятно, сам по себе железодефицит может быть причиной снижения синтеза/секреции ффВ и это в свою очередь может усиливать менструальные потери.

Сравнивая 2 референтных диапазона значений ТТГ (0,23 - 4,0 и 0,27 - 4,2 мкU/мл) можно заключить, что значение 4,5 если и не является повышенным, то граничит с верхней границей нормы при использовании любых тест-наборов, но меня это не слишком смущает, тк есть наблюдения, что существуют небольшие изменения гормонов ЩЖ (похожие на их субклинический дефицит) при дефиците железа и это может нормализоваться при коррекции анемии/дефицита железа.

Exp Clin Endocrinol Diabetes. 1999;107(6):356-60.

Incidence of sideropenia and effects of iron repletion treatment in women with subclinical hypothyroidism.

Duntas LH, Papanastasiou L, Mantzou E, Koutras DA.

Endocrine Unit, Evgenidion Hospital, Athens University Medical School, Greece.

Sideropenia affects ca. 20% of the world population, and iron dependent anemia is the most frequent type of anemia worldwide. The aim of the study was to investigate the incidence of sideropenia and dependent anemia in patients with subtle changes of the thyroid function, such as subclinical hypothyroidism (SH). 57 women with SH and 61 euthyroid controls (CG) were studied. Serum concentrations of T4, T3, TSH, anti-TPO, anti-Tg, ferrum (Fe), ferritin (Frt) total iron binding capacity (TIBC) and blood count were determined. In SH 17 patients (29.8%) presented low Fe levels (<50 microg/dl). 9 (15.7%) also had decreased Frt, confirming iron deficiency, whereas 8 patients presented additionally diminished hematocrit and hemoglobin levels, suggesting manifested sideropenic anemia. In CG, 10 persons (16%) had sideropenia, 6 (9.8%) had low Fe and Frt and only 3 (4.9%) had blood count alterations suggesting manifested sideropenic anemia. In SH, anti-TPO were positive in 39 patients (68%), whereas, in CG only 2 (3.2%) were positive. 8 patients with SH and manifested sideropenic anemia were treated with ironproteinsuccinylate (I-PSL), (80 mg Fe /day, for three months), a new iron compound. The repletion treatment safely led to the clinical and laboratory correction of sideropenia and showed a good tolerability. Furthermore, iron treatment provoked a minor increase of T4 and a mild decline of TSH, but the levels were not significant. These results suggest that sideropenia is a common finding in patients with slightly decreased thyroid activity, and that determination of Frt should be routinely advised. Finally, in the assessment of sideropenia and dependent anemia, evaluation of the thyroid function must be taken into account.

[NORA]

Очень интересная дискуссия! Но мне хотелось бы обратить внимание на головные боли... Вопрос мигрени. Уважаемая Татьяна, опишите Ваши головные боли - где болит, меняется ли локализация головной боли, каков характер головных болей (тупые, ноющие, резкие, тянущие или иные), сколько времени длится каждый приступ головной боли, насколько каждый эпизод отличается от других, страдали ли Вы головными болями до родов, до начала менструаций, проходит ли головная боль при прогулке, можете ли Вы работать с головной болью, раздражает ли Вас при головной боли свет, звуки. После того как Вы стали принимать препарат железа изменились ли Ваши головные боли.

уважаемый доктор Вадим,

гипотиреоз/анемия/метроррагия довольно стандартное сочетание, я бы даже сказала так, классическое.
Но чтобы вообще предметно говорить о наличии с/к гипотиреоза, надо иметь результат повторного определения ТТГ. И, совсем уж в идеале - заключение узи, что позволит хотя бы грубо определиться, что там с гинекологическими заболеваниями. Не думаю, что эта военная тайна нам приоткроется, но желание заглядывать в результаты биохимических исследований при менометроррагии все же приветствуется.