|
#31
11.03.2003, 13:19
|
||||
|
||||
|
Уважаемая Галина Афанасьевна.
Согласен, что в моем утверждении о низкой достоверности клинических испытаний недостаточно подтверждающих эту идею данных. Я действительно вышел здесь за пределы личного опыта, поскольку ранее имел дело преимущественно с испытаниями мед. аппаратуры. Правда, общение с коллегами всеже привело меня к некоторым сомнениям даже в результатах оценки некоторых двойных слепых плацебо-контролируемых исследований. Т.е., человеческий фактор все равно остается решающим звеном в таких исследованиях. Чтобы Вы не сочли этот мой пост стремлением уйти от ответа на конкретный вопрос, добавлю, что мой последний опыт в этой сфере относится к самой первой ступени разработки лекарственного препарата - лабораторным исследованиям, испытаниям на животных, бактериальных и тканевых клеточных культурах. Этот этап в значительной мере направлен на получение только положительных результатов. Даже при полном желании исследователя получить абсолютно непредвзятые данные, практически невозможно дезавуировать его внутреннее стремление к подтверждению своей правоты (а одновременно - и правоты заказчика). Не исключаю, что повышение культуры исследований когда-нибудь и приведет к решению этой проблемы, но, видимо, не в ближайшем будущем. 
|
|
#32
11.03.2003, 13:58
|
||||
|
||||
|
Уважаемый Хард !
Т.н. двойные слепые плацебо - контролируемые редко ставят целью исследований СРАВНИТЕЛЬНОЕ изучение препаратов , чаще сравнивается препарат - естественное течение заболевания . Вообще вопрос о том , ВЫТЕСНИТ ли новый препарат имеющиеся старые препараты решается , как правило , уже после многих лет сосуществования этих препаратов с помощью многоцентровых проспективных исследований со сложным перекрестным дизайном , обычно такие исследования спонсируются врачебными ассоциациями . Сейчас как раз пора проведения множества таких исследований . Сравнительное изучения препаратов - действительно уязвимая часть работы фармаколога - пришедший новый препарат м.б. эффективнее старого ( старых ) , но чаще всего он не настолько эффективнее , чтобы надо было абсолютно расширять рынок , но имеет какой -либо узкий круг больных , для которых он будет более нужным . Кстати , фирмы обычно имеют в своем арсенале и так называемые "лекарства - сиротки "- препараты , коммерчески убыточные , но жизненно необходимые крайне узкому кругу больных ( орто-пара - ДДД . например ), и коммерчески выгодные препараты окупают производство и этих , редко покупаемых препаратов , без которых кому-то не выжить . Коммерческая сторона лечения также должна учитываться . и учитывается - такие исследования проводят конкурирующие фирмы , общества врачей , межгосударственные ассоциации и др . И именно на перекрестке интеревсов , исследований , вариантов подходов и решается проблема - если Вы заглянете на сайт Сольвей . там. например , прекрасные дискусии об антигипертензивных препаратах - крайне актуальная на сегодня тема . Понятно , что нормализация давления продлевает жизнь и снижает инвалидизирующие осложнения . Если эту цели можно достичь более дешевыми препаратами .. .. НО так ли это для большинства больных ? Это отнюдь не простые вопросы ,и лишь с дилетантских позиций они кажутся просто разрешимыми .
|
|
#33
11.03.2003, 18:10
|
|||
|
|||
|
Простите, уважаемая Галина Афанасьевна!
А уже несколько раз приводимые на форуме данные о «прихорашивании, припудривании» таких клин. испытаний с какой составляющей связаны? Вспомните причину демарша гл. редакторов крупнейших мед. журналов, ограничивших публикации результатов таких испытаний. P.S. К сожалению, не могу связать Вас со знакомым мне клиническим фармакологом, более тридцати лет проработавшем в крупной зарубежной фармакологической фирме (сейчас на пенсии). По понятным причинам он не будет письменно рассказывать о кухне этого бизнеса.
|
|
#34
11.03.2003, 21:21
|
||||
|
||||
|
Именно потому , что все , что делает человек , несовершенно , главные редакторы журналов принимают меры к тому , чтобы стали ясными источники финансированя , методы статистической обработки , цели и задачи исследования , способы рандомизации и пр.
В свою очередь от читателей этих самых статей требуется умение критически осмысливать информацию - т.е. работа когортная проспективная несравнительная - это один вид исследования , а простпективная рандомизированая многоцентровая - другой . Только и всего . Рассказ знакомого о тех или иных мухляжах , в который знакомый участвовал , слышал , видел и пр. вызывает обычно реакцию - родимый , че прозрел -то так поздно . В принципе , мы говорим о разных вещах , в чем мы уже неоднократно убеждались . Человечество в целом пытается усовершенствовать в том числе и изучение лекарственных препаратов . Мне приходилось участвоать в этом процессе начиная с 1975 г. - от примитивных по дизайну исследований ( мое счастье , что это был бромкриптин ) до сложнейших многоцентровых , в том числе и сравнительных , исследований сегодняшнего дня . Визиты монитора , проверка первичной документации , строжайшее следование протоколам и пр. Мы с Вами , Владимир Яковлевич , уже несколько раз разбирали , чем история про дексфенфлурамин или CEE MPA в исполнении профессионала отличается от той же истории . рассказанной журналистами , в том числе от медицины . Пожалуйста , примеры сфальсифицированных исследований , о которых Вы знаете , их дизайн и пр. Я сравнительно недавно узнала , для чего , оказывается . в мире существуют карточки по научной тематике - оказывается . для того , чтобы не скрывались отрицательные результаты исследований . НО ведь для этого надо иметь систему , которая будет отслеживать судьбу каждого исследования. И в настоящее время все крупные исследования анонсируются - т.е. мы знаем , что идет 2 ветвь WHI , что идет SOS , которое вообще через 20 лет закончится и пр ., и др. , идет RUTH и еще 2 десятка крупных исследований . Нао наш разговор вновь зацикливается - еще раз - люди осознают те или иные недостатки и стремятся их избежать - например , редакторы крупных журналов . Только как такой журнал называется в русской медицинской литературе ? Вы знаете ? Люди берут под жесткий контроль проверку первичной документации при многоцентровых исследованиях - кто в России это делает при пострегистрационных исcледованиях ? Люди не дают возможности утаить результаты с негативными исходами - какая структура в нашей стране это делает ? Хард прилагает колоссальные усилия по разъяснению необходимости реальной работы по изучению валидности той или иной методики - ему бойко отвечают - ноу - хау , дядя , отцепись , и сертификат имеется ... Кто дал эти сертификаты ?
|
|
#35
11.03.2003, 23:05
|
|||
|
|||
|
Уважаемая Галина Афанасьевна!
Все это так, но, к сожалению, когда средняя стоимость разработки, пропускания и раскрутки одного лекарственного препарата на западе поднялась до 500 миллионов долларов благие намерения (программы) в реальной жизни пробуксовывают. Разрешите, в частности, напомнить данные официальных органов, а не журналистов. По данным американского Центра разработки и исследования лекарственных препаратов (подразделения FDA, контролирующего все проводимые в СЩА клинические исследования), изменений рекомендованных производителями доз потребовали 21% всех лекарственных препаратов, созданных в период с 1980 по 1999 годы. В подавляющем числе случаев речь шла о снижении максимальных суточных доз. Причиной коррекции рекомендаций чаще всего служили многочисленные сообщения о регистрации не описанных производителем побочных эффектов препарата. Наиболее часто изменениям подвергались дозировки препаратов, предназначенных для лечения сердечно-сосудистых заболеваний, а именно ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента и бета-адреноблокаторов. Наконец, специалисты Центра выявили интересную тенденцию - оказывается, частота подобных случаев неуклонно растет, причем увеличиваются и темпы ее роста. Доктор Джеймс Кросс, руководитель Центра: Как правило, производители стараются указывать в рекомендациях завышенные дозы - так они "повышают эффективность" препарата. В результате в первое время пациенты получают дозы, граничащие с токсичными. И только когда дело доходит до опасных побочных эффектов, под давлением фактов фармацевты оказываются вынуждены признать свои ошибки». Парадокс, Галина Афанасьевна, контроль ужесточается, а количество подтасовок растет. А связано это с тем, что начинает главенствовать не ужесточение, а удорожание клинических испытаний. А если к этому ещё добавить: Life Extension long-ago predicted that the exorbitant price of prescription drugs would bankrupt the U.S. health care system. A recent report from the Department of Health and Human Services says that health costs are continuing to climb faster, even though the economy has been weak. As a result, it says, consumers will have to spend more of their own money on health care, and employers will be less able to afford health benefits. [Robert Pear (New York Times News Service). “Health spending jumps 6.9%—Main factors: hospitals and drug costs, managed care resistance, The Herald, Tuesday, January 8, 2002.] HMOs and other health insurance companies have gone out of business; this trend is expected to accelerate as drug prices increase. Medicare is expected to become insolvent by as early as year 2007. [ Faloon William, “Dying from Deficiency,” Life Extension magazine, October 2001.] Появляются вполне закономерные сомнения, а не тупиковый ли это путь развития медицины.
|
|
#36
11.03.2003, 23:17
|
|||
|
|||
|
А по поводу моего знакомого фармаколога, Галина Афанасьевна, Вы совершенно правы.
Да он и не старается свои прошлые трудовые будни приукрасить, довольно цинично констатирует: THAT'S LIFE.
|
|
#37
11.03.2003, 23:33
|
|||
|
|||
|
Ув. Hard,
Могу Вас избавить от иллюзий относительно преимуществ госоплаты здравоохранения и его позитивов в бесплатности для граждан. В Дании, стране наверное с самыми высокоми налогами в мире, здравоохранение для всех какое? Правильно! Разбесплатное! Я в этой стране немного учился и вот что я Вам скажу. Там простому датчанину чтобы попасть на плановую операцию надо ждать от 6 мес до 1.5 лет. Я как то после лекций спросил нашего профессора - а нельзя ли остаться в госпитале и поработать с урологами после 14.00 На меня посмотрели как на идиота и сообщили, а в госпитале (это был университетский госпиталь г. Аархус) после 14.00 все заканчивается и там остаются только дежурные врачи. На мой ??? мне сообщили, что сколько нам государство платит, столько мы и работаем. После того как врач в этой стране заплатит налоги - интерес работать пропадает еще больше. Как они выходят из положения? Разпрекрасное гос-во надо сказать хорошо финансирует научные исследования. У них там в Аархусе в подвале госпиталя целая клиника для животных, с новейшими MRI томографами для свиней и пр. прелестями. Работа датских докторов не дорогая, они очень аккуратны, рунткуальны и не врут. поэтому их вербуют те же американцы и значительно дешевле реализуют в Дании свои научные проекты. Поэтому после обеда многие доктора идут в подвал госпиталя лечить свиней. В общем совхоз он и есть совхоз и там, где государство режет пайки, поверьте Hard, ничего хорошего не бывает. Что до фундаментальной науки - думаю, что Вы согласитесь, что основная часть фундаментальных исследований в медицине делается как раз в США. Я не знаю ни одной развитой страны мира где бы в здравом уме кому нибудь пригрезилось переводить здравоохранения с рыночных на госрегулируемые рельсы. В скандинавии растет число частных клиник (знаю это точно про Данию). У Вас Hard видимо есть проблемы с пониманием того, что есть "коммерческое" злравоохранение. Когда я говорю о коммерческом здравоохранении я имею ввиду только то, здравоохранение, которое живет на заработанные им же самим средства и окупает себя. Воруют в структурах, которые сами себя содержат, по определению меньше.
|
|
|
|
#38
12.03.2003, 11:01
|
||||
|
||||
|
Честно говоря, мне нечего ответить в ситуации с клин. испытаниями, поскольку я действительно не обладаю достаточной информацией в этой области и могу только передавать поверхностные впечатления. Готов согласиться, что на сегодняшний день не придумано системы лучшей, чем мультицентровые исследования.
Конечно же, фактор конкуренции способен (до определенной степени) регулировать достоверность исследований. Правда, та же конкуренция приводит и к значительным перекосам в направлениях этих исследований. Например, в США внутренний фармацевтический рынок просто забаррикадирован от проникновения европейских, да и любых других иностранных лекарств. Это не очень похоже на честную конкуренцию, скорее - протекционизм диктуется той же зависимостью FDA от фарм. бизнеса. В России тот же процесс коммерциализации фарм. рынка привел к прямо противоположным результатам - разрушению собственной производственной базы. Что касается того, что США - лидер по объему научных исследований, здесь есть замечание. Наиболее авторитетные проекты не базируются на частном финансировании. Да, исходно деньги в фондах аккумулируются из различных, в т.ч. частных источников, но их распределение - вопрос государственных (или как минимум, общественных) организаций. Например, NIH гранты - это уже показатель уровня исследования. Аналогичная ситуация и в научной литературе. Чем выше авторитет журнала, тем дальше (в общем случае) его интересы от коммерческой прибыли, т.е. тем большая доля его финансирования происходит от некоммерческих фондов. Единственное, что мне хотелось высказать в этой дискуссии - это предостережение от повального перехода к частным, коммерческим формам организации в здравоохранении и науке. По поводу того, где "больше воруют", тоже можно посмотреть на вопрос несколько шире. Да, в частной клинике сложнее вынести и продать налево дорогую аппаратуру, но вряд-ли можно будет гарантировать, что начмед или зав. аптекой в ней не будет брать деньги от поставщиков лекарств и оборудования. Но это все - не главное. Проиллюстрировать ситуацию можно примерами стоимости услуг. Скажите мне пожалуйста, можно ли представить реальной стоимость операции, доходящей до 1 миллиона $ ? Давайте спросим уважаемого доктора Кушеля, какая часть из такой суммы уйдет в затраты при операции по удалению опухоли гол. мозга и какая - составит прибыль? Просто, мы имеем дело с направлением денежного потока в сторону, обратную привычному нам направлению, но это все равно его разбазаривание.
|
|
#39
12.03.2003, 22:10
|
||||
|
||||
|
Уважаемый Hard!
Как раз начмед в частной клинике хорошо осознает соотношение цена-качество и скорее выберет лучшее. А система "откатов" работает прежде всего в гос. и ведомственной медицине. Там-то деньги чужие и если у некоего господина (госпожи) есть право финансовой подписи (т.н. decision leader) или же этот господин (госпожа) может влиять на решение о покупке (т.н. opinion leader), то он купит что-то подороже ибо 10% от 500000 больше, чем 10% от 100000. Так что в гос. здравоохранении главное, чтобы деньги выделили, а уж как потратить, чтобы себя не обидеть эти самые лидеры разберутся. Весь рынок мед. аппаратуры построен на откатах. Лизинга-то в нашей страгне практически нет, а сразу выплатить всю сумму за томограф кто может себе позволить? только гос. учреждения (ну, или ведомственные структуры). Вот и появляются в учреждениях по 3 томографа, по 10 ненужных УЗ-аппаратов и т.п. Даже имеющиеся скудные деньги нашего здравоохранения можно было бы тратить рачительнее. Посмотрите на некоторые московские клиники. Глядя на них, понимаешь, что конечно бюджет минздрава невелик, но если его вложить в одно отдельно стоящее здание, то не так уж он и мал. Что, задыхалась Москва без кардиохирургических коек? Нет, их у нас вполне достаточно. Спрашивается, зачем тогда нам НИИ грудной хирургии? А затем, что его директор - ныне действующий министр. Вот такие пироги...
|
|
#40
12.03.2003, 22:46
|
|||
|
|||
|
Все именно так, Михаил Юрьевич!
Ув. Hard, я все же хочу заметить Вам, что Вы, как мне кажется, "святой" в вопросах финансирования и организации здравоохранения. В частной клинике, которая работает "с кармана" пациента если аптекарь или какой иной снабженец начнет свой карман соблюдать обходным способом - очень легко ведь просчитывается. И если просчитывается, то ему ох как не поздоровиться. Цацкаться никто не будет, просто увольнением с работы не отделается. Если клиника работает преимущественно за счет страхкомпаний (как в США) эксперты страхкомпании в US проверяют все. При мне как то инспектировали снабженца операционной одного крупного университетского госпиталя. Проверяющий нашел. что там какие то шприцы покупались на 10 центов дороже среднерынойчной цены. Дело закончилось скандалом по поводу завышения стоимости медуслуг. Прежде чем задавать вопрос по поводу цены операции в $ 1 млн. очень советую вам побывать в тех же Штатах и посидеть рядом с теми. кто занимается экономическими аспектами мед. услуг (Dept. of Managed Care). Будет понятно, что существенно уменьшить стоимость медуслуг можно только за счет уменьшения доходов врачебных корпораций. А американские врачи, в отличие от российских, свои доходы соблюдают очень серьезно.
|
|
#41
13.03.2003, 01:09
|
||||
|
||||
|
Цитата:
 Не надоел еще этот детский сад? Отсутствие чувства юмора - тоже порок. Хотя и не самый страшный. Цитата:
Цитата:
Цитата:
|
|
#42
13.03.2003, 04:18
|
||||
|
||||
|
Цитата:
Мы с Вами все-таки рассуждаем о разных сторонах вопроса. Я говорю о том, что совместные усилия медицинских организаций и страховых компаний ведут к поглощению ими неоправданно высоких денежных средств. Проще говоря, на ту же сумму, затраченную на 1 операцию, в условиях некоммерческой медицины можно было бы провести, как минимум, десяток операций. Для мед. сообщества этот завышенный уровень доходов может быть и благо, но не для населения, тем более, в условиях не самых богатых стран. Ну, а проблема коррупции и воровства конечно имеет связь с формой собственности, но не так уж абсолютно и прямолинейно. Скорее, здесь играет роль соотношение искушение-опасность. Можно привести массу примеров взяточничества в любых системах управления. Уважаемый д-р. Gilarov заблуждается, если полагает, что в американских госпиталях и институтах не бывает тех же "откатов". И если уж продолжать тему американского здравоохранения, то в ней имеется маленькая ниша бесплатных мед. услуг (для неимеющих мед. страховок, для экстренных ситуаций и т.д.). Так вот в этой системе учет и контроль поставлен на таком уровне, что воровство практически невозможно (они просто вынуждены считать каждый цент). Приведу маленькую иллюстрацию. Бывает ситуация, когда обычная частная клиника проводит экстренную операцию пациенту, который не может оплатить операцию (и не имеет соответственно страховки на этот случай). Так вот, в этом случае стоимость операции в отчете больницы чудесным образом уменьшается. А все потому, что сумма, которая переводится на оплату затрат по операции (персонал, амортизация аппаратуры, лекарства и т.д.) выделяется из бюджета клиники (что указывается обычно в договорах с муниципалитетом), но не компенсируется впоследствии страховой компанией.
|
|
#43
13.03.2003, 06:18
|
||||
|
||||
|
М.Ю. Гиляров!
+++Посмотрите на некоторые московские клиники. Глядя на них, понимаешь, что конечно бюджет минздрава невелик, но если его вложить в одно отдельно стоящее здание, то не так уж он и мал. +++ Вот, Михаил Юрьевич! Совершенно согласен. Сколько у Вас в больнице лежит людей, которых можно лечить амбулаторно? Много. Сама система представлена так, что "не положишь не заработаешь" Мне кажется, это резонный выход, создания ведомственных мед. учереждений, с последующей страховой инфраструктурой следующей от них же. Государству это поможет вкладывать фонды , скажем, Больницу Скорой Помощи и другие близкие к народу мед. учереждения. А государство, очень выгодно может "торговаться" с "богатыми" списыванием налогов и пр. в ответ на оказание по минимальной оплате помощи населению на её площадях и пр. Главное, чтоб это государство отпустило частный рынок. В России помоему около 50% денег в тени. Вывести из этой тени может только частный бизнес.
|
|
#44
13.03.2003, 07:56
|
|||
|
|||
|
Я так понял, что под именем гостя здесь выступает тов. Игорь Симонов? Сразу извиняюсь, если я не прав. Но кто бы Вы ни были во-первых замечу, что я никогда и нигде не появлялся анонимно. Если такое происходило по техническим причинам, всегда идентифицировал себя. То что Вы льете на меня ложь анонимно ( я имею ввиду семью и мою занятость) говорит о Вас как о человеке трусливом и недостойном. Как я уже говорил личностные характеристики сторонников альтернативного в медицине за редким исключением достаточно типичные.
Не понял, чем я должен наслаждаться. Наверное потому не поняли, что Вы живете не в России. Если же Вы считаете что, те рекламные и СМИшные ссылки, которые часто приводит Владимир Яковлевич серьезнее и научнее кокрановских и медлайновских обзоров - соболезную вашему интеллектуальному убожеству и отсутствию медицинского образования. Можно ведь знать и 25 языков и при этом не понимать в жизни многих простых и основополагающих вещей или быть просто жуликом. который говорит на черное белое без зазрения совести, лишь бы свой нехитрый шарлатанский бизнес как то оправдать. Во-вторых, квалификацию врача я меряю не по знанию или незнанию им языков, и не по тому, как часто он выезжает за границу, а по тем результатам, которые он получает Умница! Но результаты сами собой не получаются. Чтобы их иметь надо много учиться. А для этого надо в т.ч. читать по-английски и выезжать за границу. Я в частной практике уже скоро как 10 лет и если бы я не имел тех результатов, которые имею - давно бы уже был вынужден вернуться под государственное крыло или оставить медицину. Ни того и не другого не случилось, более того моя практика стабильно развивается и растет. Получать хорошие результаты может только врач думающий, а не тот, для кого икона - готовые прописи лекарств и действий. Совершенно верно! Но думать то в правильном направлении может только тот, кто образован, а не фантазер от медицины. Вот Ваши сообщения, например, явно пропитаны снобизмом и малограмотностью (причем почти во всем, что не касается выдергивания цитат из американских журналов). Буду рад, если Вы в открытой дискуссии со мной (назвав для начала свое имя, а не выступая анонимно как подлый совковый стукач) покажете мою малограмотность в каких-либо вопросах, которые я когда-либо обсуждал. Только буду признателен за науку если дело не касается чакр и меридианов. Это оставьте для других товарищей. Если мне и придется идти лечиться к урологу, то пойду уж явно не к тому, у кого вместо мозгов вертится кокрановский или медлайновский диск. Хорошо! Сходите к тому, у кого в голове нет никакого понятия о том, что вообще из себя представляет современная урология. Потом (опять же только не анонимно, как нашкодивший мальчишка) расскажете свои впечатления. Хотя бы потому, что я действительно читаю на английском и знаю истинную цену (в $) evidence-based medicine. Читать и понимать что ты читаешь вещи несколько различные.
|
|
#45
13.03.2003, 13:46
|
|||
|
|||
|
Алексей Викторович!
Хотя я уже несколько раз давал понять, что не вижу смысла в продолжение каких-либо дискуссий с Вами, Вы раз за разом в своих сообщениях склоняете мое имя. Причем, используя факт, что я не отвечаю на Ваши выпады, опять занимаетесь передергиванием. К сожалению, Алексей Викторович, в подавляющем количестве своих постов Вы вообще не приводите никаких ссылок ни «СМИшных», ни кокрановских. Одни абстрактные, демагогические рассуждения, пафосные обличения. В лучшем случае, личные впечатления от своих поездок в США. Более того, Вы даже не заглядываете в источники, которые приводят на форуме оппоненты, что следует из последующих Ваших комментариев. Ещё раз прошу извинить, но полагаю, что дальнейший разговор с Tetrao urogallus – противопоказан при диагнозе (паранойя), который Вы мне как-то поставили.
|
Линейный вид
