Тромбоэмболия легочной артерии

[post]

Участковый ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]) ----- Уважаемый «new yorker». Вы совершенно верно указали специфичность и чувствительность КТ. Так же Вы очень точно указали и на большое колличество недиагностических результатов скана. В отношении результатов скана среди врачей существует определенная путаница. Дело в том, что и промежуточная и низкая вероятность скана относится к разряду недиагностических и только высокая вероятность и нормальный скан позволяют делать надежные выводы. Это следует из исследования PIOPED. С ним можно познакомиться в полном тексте в JAMA 263:2753, 1990. По диагностическому протоколу одна из лучших статей является «Noninvasive Diagnosis of Pulmonary Embolism», Arnaud Perrier из университета Женевы в журнале Hospital Practice, 1998 года. В интернете есть тоже много отличных источников. Например <A HREF="http://www.radpath.org/syllabus/Chest/Galvin/PE.html" TARGET="_blank"> здесь</A>, <A HREF="http://www.aafp.org/afp/991101ap/1969.html" TARGET="_blank"> здесь</A> или <A HREF="http://emedicine.com/emerg/topic490.htm" TARGET="_blank"> здесь</A>. Вы правильно указали и на тахикардию, как один из симптомов ТЭЛА. Единственно, мне кажется, то, что при этом почти всегда встречается этот симптом является преувеличением. Довольно много исследований было адресовано этому вопросу. Цифры где-то между 40% Chaundhuri, 1991 и 58% Stein 1981. Чаще всех приводится цифра 44% тахикардии при ТЭЛА. То есть 56% больных с ТЭЛА тахикардию не имеют. Таким образом мне кажется, что отвергать этот диагноз на основании отсутствия тахикардии является рискованным. >otype Corsiva">С уважением, Участковый. ffff">GDINGS">

[post]

Ванушко В.Э. ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]) ----- Уважаемые коллеги! Можно попросить Вас подробнее обсудить вопросы профилактики ТЭЛА, особенно предоперационной. Какие категории больных требуют профилактики, какими препаратами лучше выполнять профилактику мы используем фраксипарин 0,3 пк за 12 часов до операции - правильно ли?, за какое время до операции и как долго применять препараты в послеоперационном периоде. Заранее благодарен. С уважением, Ванушко В.Э.

[Участковый]

С переходом со старого форума как-то остался без ответа вопрос о профилактики ТЭЛА (тромбоза глубоких вен) у хирургических больных. Тряхнем стариной? Что применяют коллеги?

S interesom slezhu za forumom neskol'ko nedel', no pishu vprevye... Zaranee proshu proscheniya za "latinitsu" (v sleduyuschiy raz nastroyu computer, chtoby pechatal kirillitsei).

My primenyaem razlichnye kombinatsii geparinov i mekhanicheskikh prisposobleniy dlya profilaktiki TELA v zavisimosti ot spetsifiki operatsii:

Obschaya khirurgiya: enoxaparin 40 mg v den', ili heparin 5000 Ed dva raza v den'

Artroplastiya bedra (tak eto po-russki nazyvaetsya?): warfarin (INR 2,5) ili enoxaparin 30 mg dva raza v den'

Artroplastiya kolena: enoxaparin 30 mg dva raza v den' ili 40 mg odin raz v den'

Neirokhirurgicheskiye vmeshatel'stva: posledovatel'naya kompressiya niznikh konechnostey (po tipu VenoDyne ili PneumoBoots) +/- geparin 5000 dva raza v den'

Prostatektomiya: warfarin (INR 1,5)


- BostonDoc

[Ivanov]

ТЭЛА - штука страшная. Особенно рецидивирующая многократно втечение 2-3 часов, с ДН 2-3, и соответствующим финалом. Особенно, когда знаешь причину, но сделать ничего не можешь. Гепарины любого веса, препараты так или иначе влияющие на легочный кровоток и гасящие легочно-кардиальные рефлексы, O2, ИВЛ... Если сыплет серьезно, то это елей на рану и прикрытая задница на заутренней конференции. Экономически и клинически грамотный подход - это раняя профилактика причин ТЭЛА.

[Libman-Saks]

Ну почему-же? Можно неотложно поставить кавальный Green-Field фильтр. Всё конечно зависит от остроты ситуации.

[Gilarov]

И впрямь, при рецидивирующей ТЭЛА - кава-фильтр-нормальный подход. Кроме того в последнем N. Eng. J. Med. была статейка о применении при ТЭЛА альтеплазы вместе с гепарином.

[Ivanov]

Молодцам из славного г. Boston низкий поклон. Сами бы ввек не доперли. Только организовать установку кава-фильтра в обычной линейной больничке, где по закону на сутки на реанимационного больного выделяется 195 щедрых государственных руб. **коп. никак невозможно. Профилактика, господа и еще раз ПРОФИЛАКТИКА.
С уважением Иванов

[Dr.Vad]

Уважаемые коллеги!
Приведу пример профилактики тромбоэмболических осложнений на основании 6 АССР консенсус-конференции по АТ-терапии (Chest 2001;119:132S-175S.).

Гепарин:
-5,000 U п/к, каждые 8–12 ч за 1–2 ч преоп.;
-п/к каждые 8 ч начиная примерно с 3,500 U и добавляя каждый раз по 500 U, пока АЧТВ не окажется на верхней границе вашей лаб. нормы.

НМ гепарин
Общая хирургия, умеренный риск:
Dalteparin, 2,500 U п/к за 1–2 ч преоп. и 1 раз в день послеоп.
Enoxaparin, 20 mg п/к за 1–2 ч преоп. и 1 раз в день послеоп.
Nadroparin, 2,850 U п/к за 2-4 ч преоп. и 1 раз в день послеоп.
Tinzaparin, 3,500 U п/к за 2 ч преоп. и 1 раз в день послеоп.
Общая хирургия, высокий риск:
Dalteparin, 5,000 U п/к за 8–12 ч преоп. и 1 раз в день послеоп.
Danaparoid, 750 U п/к за 1–4 ч преоп. и каждые 12 ч послеоп.
Enoxaparin, 40 mg п/к за 1–2 ч преоп. и 1 раз в день послеоп.
Enoxaparin, 30 mg SC, каждые 12 ч, начиная с 8–12 ч послеоп.
Ортопед. хирургия:
Dalteparin, 5,000 U п/к за 8–12 ч преоп. и 1 раз в день послеоп.
Dalteparin, 2,500 U п/к за 6-8 ч послеоп; затем 5,000 U 1 раз в день
Danaparoid, п/к за 1–4 ч преоп. и каждые 12 ч послеоп.
Enoxaparin, 30 mg п/к каждые 12 ч, начиная с 12–24 ч послеоп.
Enoxaparin, 40 mg SC за 10–12 ч преоп. и 1 раз в день послеоп.
Nadroparin, 38 U/kg п/к 12 ч преоп., 12 ч послеоп. и 1 раз в день на 1, 2 и 3 сутки; затем увеличить до 57 U/kg 1 раз в день
Tinzaparin, 75 U/kg п/к 1 раз в день, начиная с 12–24 ч послеоп.
Tinzaparin, 4,500 U п/к 1 раз в день, начиная с 12 ч преоп.
Политравма, Перелом позвоночника:
Enoxaparin, 30 mg п/к каждые 12 ч начиная с 12–36 ч после травмы, если стабильный гемостаз.
(( теоретически могут использоваться и другие НМГ в аналогичных дозировках - см. ортопед. хирургия ))

Варфарин с 5–10 mg в операционный день; подбирать дозу под контролем INR на уровне 2.5 (2-3) (( очень приблизительно: увеличение протромбинового времени в 2-3 раза или протромбиновый индекс в интервале 50-33% ))

*пояснения:
умеренный риск: малая хирургия у лиц с доп.факторами риска; обычная хирургия у лиц 40–60 лет без доп.факторов риска; большая хирургия у лиц моложе 40 лет без доп.факторов риска;
высокий риск: обычная хирургия у лиц старше 60 лет или с доп.факторами риска; большая хирургия у лиц старше 40 лет или с доп.факторами риска;
доп.факторы - злок.опухоль, тромбозы в анамнезе, беременность, коллагенозы и др. соматическая патология, приводящая к гиперкоагуляции, венозному стазу, нарушению кровообращения.

[Ivanov]

Огромное СПАСИБО, Dr. Vad!
Потрясающе исчерпывающе.

[Habarov]

Понимаю что покажется немного не в тему россмедицины но хочу поделится опытом лечения 5 случаев острой тромбоэмболии ЛА.

Все больные поступили в состоянии острой декомпенсации, перегрузки правых отделов, пульмональное шунтирование справа на лево состовляло менее 40%, систола ЛЖ не превышала 40 - 50 мм ртст, pO2 46 на 100% O2, pCO2 - 140, выраженный асидоз.
Пациентам при выполнении катетеризации правых отделов сердца было выполнено деструкция межпредсерной перегородки, одномоменто с наложением экстракорпоральной оксигинации с кануляцией бедренной арерии. Гемодинамика и газовый состав были стабилизированны. пациенты переведены в операционную. У четверых пациентов удалось эвакуировать тромботические мыссы в достаточном объеме с практически полной перфузией ПА. У пятого пациента (55 лет) востановить полноценный кровоток не удалось, на ЭКМО он был переведен в реанимацию и поставлен в экстренный лист ожидания на транслантацию . Через два дня выполнена одностороняя трансплантация легкого, что полностью скомпенсировало оксигенирующую функцию у пациента. Все пять пациентов переведены в терапевтическое отделение в удовлетворительном состоянии.

[Straus]

Действительно, не про нашу честь.
Скажите, Habarov, а при углекислоте в 140 пациенты были уже в коме или нет? Каким методом определяется пульмональное шунтирование (прошу простить неграмотность, даже не слышал о таком)?
И еще хотелось бы вернуться к СКТ, просто в нашей больнице это единственный доступный метод диагностики ТЭЛА. Все же чувствительность и специфичность, есть данные? Исследование должно проводиться обязательно с контрастированием?

[Habarov]

Сообщение от Straus

Действительно, не про нашу честь.
Скажите, Habarov, а при углекислоте в 140 пациенты были уже в коме или нет? Каким методом определяется пульмональное шунтирование (прошу простить неграмотность, даже не слышал о таком)?
И еще хотелось бы вернуться к СКТ, просто в нашей больнице это единственный доступный метод диагностики ТЭЛА. Все же чувствительность и специфичность, есть данные? Исследование должно проводиться обязательно с контрастированием?

Дело в том что я работаю в университетской клинике в торокальном отделении, и как таковую собственную диагностику мы не проводим. Пациент напрямую поступает в операционную после доклада кардиологов шефу отделения или старшему оберарцу. Приведенные цифры это не спеднеапфментическое, а то что запомнилось и естественно поразило. В силу специфики - легочная трансплантация, наблюдал и более критические колебания данных параметров. В силу того что последние два года в основном занят в операционной, как таковых пациентов без трубы (без ИВЛ) практически не вижу, так что о величине поражения ЦНС могу судить только по ширине зрачков, да и то достоверно когда им просто уже некуда расширяться. По поводу объемного пульмонального шунтирования я уточню у анастезиологов, честно говоря плаваю, но на сколько помню это производная величина от сердечного выброса и транспульмонального градиента.
Помоему по КТ можно достаточно достоверно диагностировать тромбоэмболию ПА, но делать КТ в даном случае без контраста не рационально, так как объем поражения может быть смазан.

[Gilarov]

Уважаемые коллеги!
С МСКТ довольно странная история произошла. Этот метод как-то исподволь занял ведущие позиции, причем особых испытаний и сравнений с ангиографией не проводилось. Для диагностики ТЭЛА контрастирование обязательно. На нашем аппарате уверенно видят ТЭЛА до сенгментарных ветвей. С субсегментаными несколько хуже, но так, как я понимаю, во всем мире.

[Habarov]

Сообщение от Gilarov

Уважаемые коллеги!
С МСКТ довольно странная история произошла. Этот метод как-то исподволь занял ведущие позиции, причем особых испытаний и сравнений с ангиографией не проводилось. Для диагностики ТЭЛА контрастирование обязательно. На нашем аппарате уверенно видят ТЭЛА до сенгментарных ветвей. С субсегментаными несколько хуже, но так, как я понимаю, во всем мире.

На сколько я понимаю ТЕЛА ниже субсегментарных ветвей не критично. Наблюдал рецедивирующую ТЕЛА у больных ДКМП, так порой это проходио со столь смытой симтоматикой что не требовало каких либо активных лечебных мероприятий. В основном стабилизацию гемодинаимики. Чаще всего диагностировалось рентгенографически как сегментарный инфаркт. Но это в России, в Германиии МРТ и КТ рутинные методы диагностики.