Интересный случай.Поставьте диагноз.

[Distrofiya]

Здравствуйте,уважаемые доктора и будущие коллеги.
Дали мне как-то в хирургическом отделении(не удивляйтесь,после их лечения,больной скорее ваш) курировать палату и был очень интересный больной,по поводу которого врачи разводили руками,случай казался им не типичным.
В связи с этим, очень хочу услышать ваши мнения.
Итак,мужчина 40 лет.Никогда ничем не болел и не лечился(по его словам) поступил по СМП с жалобами на сильнейшие боли по всему животу,без иррадиации,возникшие внезапно,без связи с чем-либо.Только что вернулся из коммандировки в Египет,
где пробыл неделю.(Вообще,говорит,что все время проводит в коммандировках,но от местной еды всегда отказывается)В/П отрицает.Ел только в гостинице("шведский стол").Жаловался на постоянную боль в спине около 6 мес.(на снимке снижение в 2 раза высоты грудного позвонка,умер.признаки остеохондроза).По приезду почувствовал резкие и оч.интенсивные боли по всему животу,отдающие в спину,говорит,что от боли чуть не потерял сознание.АД- 130/80 мм рт. ст.,ЧСС 90 уд.в мин. Не желтел,тошноты,рвоты не было,стул,моча-норма,в больнице макс. температура-38,3 С.
Из анализов от нормы отклонены: плотность мочи 1034,белок в моче 0,085,много слизи;
Кровь : Гемоглобин - 182 г/л,СОЭ-23 мм\ч.,Лимфоциты-11,Палочкоядерные-8,
Б\Х крови : ЩФ 145,глюкоза -7,2,амилаза 188,1.
Остальные показатели в пределах нормы.

На УЗИ:
Поджелудочная железа не увеличена,уплотнена,однородная,с нечеткими контурами,выраженный пневматоз кишечника.
Печень: 16 см,повышенной эхогенности,однородная,уплотнение стенки сосудов.
Желчный пузырь 9,4х3,8,без конкрементов,стенка 2 мм,холедох 5 мм,селезенка 11,6х4,3,однородная,выпота нет.

ЭГДС:В желудке большое количество желчи,складки продольные,слизистая мелкопятнистая,привратник округлый,гиперемия слизистой 12-тип.кишки.
Из осмотра:Нормостеник,удовлетворительного питания, прокрашивание зубов в желтоватый звет,язык обложен желто-белым налетом.На спине,в области 7 грудн. позвонка гиперемия,болезненность остистого отростка и его выступание,опухолевидное образование в области мечевидного отростка,безболезненное,с нечеткими границами,без гиперемии,существовавшее только на время болезни(7-10 дней).Аппетит сохранялся.Перитонеальных симптомов не было.Где-то с 3-его дня стал жаловаться на мышечную слабость,возможно из-за строгого постельного режима.
Осмотр невропатологом патологии не выявил.
От лечения практически полностью отказался.Через 14 дней вернулся к обычному режиму.
Да,и еще,чтоб не возникало никаких сомнений: мне удалось детализировать анамнез (не раз задавала такой вопрос больному,интересовалась у родственников),он относится к категории людей,которые ни при каких обстоятельствах пить алкоголь не будут,поэтому алкогольный генез исключается.
Вот,кажется,все.Очень жду ваших ответов.
С уважением,Шепелева Юлия.

[Tim Vetrov]

Какого числа пациент заболел? Я так понял, что заболевание началось с болей в животе, и температура тела повысилась потом? На какой день болезни? Сколько дней продолжались боли в животе, чем купировались? Сколько дней продолжалось повышение температуры, какова ее суточная динамика?

На какой день болезни пациент госпитализирован, какой диагноз при поступлении? Какое лечение получал больной? Что ему было назначено и от чего он отказался и по какой причине? Объем жидкости, который он получал в больнице?

Приведите, пожалуйста, все данные обследования в хронологическом порядке (с датами). Приводить клинический анализ крови частично не принято.

[yura1961]

Конкретного имеем не так много.
1. Боли в животе
2. Компрессионный перелом Th VII
ДД - остеопороз, гиперпаратиреоз, туберкулезный процесс в позвоночнике, множественная миелома.
Для начала неплохо бы знать кальций сыворотки. Ну, и вообще анализы неплохо бы иметь настоящие - полная биохимия, полная гематология с индексами... Тогда поговорим.
Без этого всерьез говорить о каком бы то ни было диагнозе (если на руках нет патологоанатомического заключения)))) ИМХО наивно. С наилучшими.

[Distrofiya]

Дело в том,что это случилось достаточно давно и восстановить даты я уже никак не смогу,хотя и понимаю,что это очень бы помогло,но тогда никто и думать не думал про инфекцию и я ,взглянув на температурный лист,увидела,что температура 38,3 была всего 1 день(первый день болезни,как только заболел живот,это было утром,через 30-40 минут он уже был в больнице).Насколько я еще помню,температура снижалась постепенно,плавно,сохранялось суточное ее колебание,но к норме пришла лишь в последний день-два болезни (а может,так только написали...).Боли в животе купировались Папаверином с Но-Шпой,но больной говорил,что все равно боялся пошевелиться лишний раз и сделить глубокий вдох.
Диагноз по скорой: о.холецистопанкреатит,в стационаре: о.панкреатит сменился на токсический гепатит.
Кроме папаверина и Но-Шпы назначались Церукал,Цефазолин,Ранитидин,дезинтоксикационная терапия,холод на живот,голод на первые сутки,далее стол 1.
Больной достаточно настороженно относится к лекарственным средствам и врачам ("никогда ни чем не лечился и горжусь этим"),а после того,как его обезболили,он посчитал свое состояние не таким уж и грозным,стал спрашивать у сестры что за уколы,таблетки,та похоже,что-то не так сказала,ошиблась,может,он и отказался.Таким образом,он соблюдал строгий постельный режим около 5-6 дней,диету,холод на живот и анальгетики (по моему их кололи до последнего дня).Объем жидкости, который он получал в больнице =0 мл,поскольку от капельниц он тоже отказался (трудно было попасть в вену,а потом как и с остальными лекарствами).
Гемоглобин - 182 г/л,Эритроциты - 5,16,тромбоциты - 177,Лейкоциты - 7,5, Эозинофиллы - 0,Моноциты 10.,Лимфоциты-11,Палочкоядерные-8,Сегментоядерные - 71,СОЭ-23 .Токсигенная зернистость +.

Насчет компрессионного перелома Vll грудного позвонка вопрос спорный,поскольку невропатолог,взглянув на снимки,сделанные уже после выписки,сказал,что признаков перелома он не видит,да и травму в анамнезе не удалось выяснить(такое же не проходит бесследно) и скорее всего,это такой врожденный дефект в виде недоразвитого позвонка.
Вот пока все,что могу сообщить.

[Bomgard]

Может не в тему, но в обследование этого больного при поступлении в стационар включил бы ЭКГ, для исключения абдоминальной формы ИМ. То есть имея нетипичный случай пошел бы не по пути привязки к определенной назологии,например холециститу, а наоборот исключению из программы дифференциального поиска возможных вариантов ,начиная с самых опасных для жизни. Сделал бы обзорную рентгенограмму брюшной полости. И так далее по порядку, тогда можно было б с уверенностью отнести случай либо в разряд терапевтических, либо инфекционных болезней. А теперь имея положительный клинический эффект от неспецифической терапии и вперемешку анализы без грубых нарушений намного сложнее разобраться, что же действительно было. Поэтому хотелось бы узнать, какие может быть выполнялись исследования, показатели которых были в норме.
...Извиняюсь,что влез в обсуждение.

[yura1961]

Сообщение от Distrofiya

на снимке снижение в 2 раза высоты грудного позвонка.

а вы рентгенологу снимок покажите, ибо снижение высоты позвонка более, чем на 15-20% есть достаточно основательный признак его компрессионного перелома.

да и травму в анамнезе не удалось выяснить(такое же не проходит бесследно)

травмы не приводят к компрессионным переломам.

трудно было попасть в вену

да, я смотрю у вас таки больница
я бы не взялся ставить диагноз по такой сводке пат данных. пролечить хотя можно - что и сделали, собственно,- посиндромно.

[filbi]

ЩФ 145,глюкоза -7,2,амилаза 188,1.

А диагноз токсический гепатит, на основании столь краткой биохимии, как поставили

[yura1961]

Сообщение от Bomgard

Может не в тему, но в обследование этого больного при поступлении в стационар включил бы ЭКГ...Сделал бы обзорную рентгенограмму брюшной полости...

я очень надеюсь, что и ЭКГ, и обзорный снимок брюшной полости были, конечно же, сделаны. просто автор по той или иной причине (не выявлено патологии?) не упомянул об этом.

[Distrofiya]

"Может не в тему, но в обследование этого больного при поступлении в стационар включил бы ЭКГ, для исключения абдоминальной формы ИМ. "
ЭКГ ,конечно же, было.Очаговых изменений не нашли,ритм синусовый правильный,ЧСС 90,Написали только:"умеренные изменения миокарда".
Насчет анализов,поняла свою ошибку,буду приводить полностью.
Б/х крови:
Общий белок 82, мочевина 6,6, билирубин 16, АЛТ 21, АСТ 41, ЩФ 145, амлаза 188,1, глюкоза в день поступления 7,2,на следующий день натощак 5,4,
Общий анализ мочи:цвет желтый,мутная, общ.плотность 1034,реакция кислая,белок 0,085,глюкоза -0.
Еще помню,больной говорил,что хотя жара и озноба не было,на простыне,где он лежал спиной дня 3 оставалось мокрое желтое пятно.
Рентгенограммы тоже были,но я видела только их трактовку.Не стала переписывать,так как там ничего особенного и не увидели.
Да,я смотрю по таким данным диагноз ретроспективно уже не поставить
Ну, хотя бы какие-то варианты есть?
Если сейчас можно выяснить,что с ним было или есть в настоящий момент,то где это могут сделать(по Москве)?

[Dr.]

Токсического гепатита тоже не видно

[Distrofiya]

Сообщение от Dr.

Токсического гепатита тоже не видно

А могли ферменты не успеть среагировать?Вообще за какое время они повышаются? За время лечения видела только одну Б/Х крови.

[filbi]

Может это просто компресионный перелом позвоночника с болями в животе, что тоже бывает

[Distrofiya]

Сообщение от filbi

Может это просто компресионный перелом позвоночника с болями в животе, что тоже бывает

Вполне,но меня тоже смущает температура в 38,3 С.Такое может,интересно быть от резкой перемены климата?
Нам говорили,что заболевания печени "дают" повышение температуры.Кстати,как трактовать изменения печени и поджелудочной железы на УЗИ (Поджелудочная железа не увеличена,уплотнена,однородная,с нечеткими контурами,выраженный пневматоз кишечника.
Печень: 16 см,повышенной эхогенности,однородная,уплотнение стенки сосудов) ?

[Distrofiya]

Вообщем,мне понятно,что восстанивить картину проишедшего невозможно,а значит и диагноз поставить нельзя.
Все равно спасибо всем,кто принял участие в обсуждении!

[yura1961]

Фантазировать можно сколь угодно долго. Но реальной базы для постановки диагноза я лично не вижу. Даже приблизительно. Дело в том, что довольно часто больной так и уходит без обоснованного диагноза. Так, прилепят что-то "чтоб было".