#1
|
|||
|
|||
Анасарка неясной этиологии
Больная 36 лет .В анамнезе ЛГМ шейно-медиастинальная форма, диагнозцирован в 17 лет.Тогда же проходила 3 курса химио- и лучевой терапии .До 2006г стойкая ремиссия, лечение не принимала, не наблюдалась. В 2006г летом госпитализарована в кардиологич.отделение с пароксизмом мерцательной аритмии, двусторонним гидротораксом.Исключался порок сердца, ДКМП.УЗИ сердца без органических изменений, гемодинамические показатели в пределах нормы.Выписана с улучшением: ритм синусовый, НК в ст. компенсации.Однако на фоне синусового ритма непрерывнорецидивирующий гидроторас с осени 2006г.Наблюдалась терапевтом, до 2 раз в неделю плевральная пункция с эвакуациее 1.5-2л жидкости.Анализ жидкости не воспалительного характера, ВК , АК отр.В декабре 2006г поступила в терапевт.отделние с выраженной декомпенсацией ( отеки до поясничной области, асцит, гидроторакс справа).ЭКГ-Ритм синусовый.УЗИ органов брюш.полости-асцит,печень не изменена, почки без патологии.Анализы крови , мочи, биохимия крови в пределах нормы.С подозрением на рецидив ЛГМ направлена в онкоцентр г.Хабаровска.Обследована онкологом( СКТ, радиоизотоп.иссл.почек)-данных за рецидив ЛГМ не выявлено, осмотрена кардиологом-со стороны ССС патологии не выявлено.Больная отправлена на лечение и наблюдение по месту жительства без конкретного диагноза.В настоящее время вновь поступила в терапевт.отделение с анасаркой. Прошу помочь врачей с направлением диагностического поиска и тактики вдения больной , потому как сейчас лечение симптоматическое, эффект от которого кратковременный.
|
#2
|
||||
|
||||
Одышки нет, альбумин и ТТГ в норме? Гинеколог сморел ее? Анализ жидкости-то полностью приведите
|
#3
|
|||
|
|||
первая мысль навскидку- подумайте о констриктивном перикардите. Ей ведь средостенье облучали. По Эхо- чтобы его заподозрить- обычно заранее думать о нем нужно.
...хотя, конечно- приведите побольше данных- Как выглядит больная при осмотре, в частности- ее шея, плотные ли отеки на ногах, что аускультация сердца...что альбумин, что белок в моче, есть ли результаты биохимии асцитической жидкости. Протокол Эхо...Рентген грудной клетки- скан, а? |
#4
|
||||
|
||||
вторая мысль навскидку - диастолическая ХСН как исход лучевого поражения миокарда. Синдром малого выброса.
Если это так - лечить весьма сложно. Урежающие препараты - противопоказаны. Для оценки терапевтического эффекта от повышения ЧСС можно использовать временную ЭКС с измерением выброса по Эхо. И, действительно, дайте больше информации о больной. |
#5
|
||||
|
||||
Констриктивный перикардит, как следствие лучевого поражения. Стоит сделать МСКТ. У нас недавно лежал такой пациент.
|
#6
|
|||
|
|||
Цитата:
|
#7
|
|||
|
|||
подробности
может сразу было и не понятно. но больная была консультирована , более того находилась неделю в КРАЕВОЙ больнице г.Хабаровска в кардиологическом отделении. Поэтому фокус с заменой врача вряд ли получится Это во- первых. А во вторых в нашей районной больнице г.Амурска диагностические возможности весьма и весьма скромные .К тому же выписки , предоставленные из краевой и онкоцентра малоинформативные. Поэтому то что я сейчас приведу это все что имеется.
Статус больной: Л/у переферические не увеличены( на шее рубцы от вскрывшихся после нагноения л/у ).Питание нормальное.кожные покровы обычные, бледно-розовые.В легких дыхание ослаблено справа до 4 ребра, гидроторакс.Хрипов нет.Тоны сердца ритмичные,шумов нет.ЧСС 100-90 в мин. АД 90-100/60мм рт ст.Живот увеличен -Асцит выраженный.Отеки на нижних конечностях до В/3 бедер, плотные. В обследовании: ОАК-гемогл 131, лейк 8.2*10/л, СОЭ 19-25, формула без сдвига влево о.белок 78-67, мочевина 3.3, креатинин 0.18, билирубин 44 анализ плевральной жидкости:желтая, мутная, с фибрином.В осадке эритроциты.Белок 7.4г/л. микроскопия: среди эритроцитов лимфоцитоподобный эпителий до 50 впз, кубич. эп. 3-4 впз. КУМ, опух. клетки не обнаруж. В предыдущих пунктатах превалируют лимфоциты. ИММУНОГРАММА от 07.2006 дифицит Т-х клеточной активности значит.В гуморальном звене нарушения нет. нейтрофильное звено-выраженная реакция фагоц. активности( картина втор. иммунодифицита) ОСМОТР гинеколога - без патологии. УЗИ сердца от мая 2006г. ПЖ 2.2 ,АО 2.5,ЛП 2.5, ЛА 1.9, ПП 3.1, ЛЖ 3.8, МЖП 1.1, ЗСЛЖ 1.0 (см), УО 47мл, МОК 5.81л/мин, ФВ 0.70% Аорта не расширена .Уменьшена полость ЛЖ.МЖП неоднородна. Кинез стенок ЛЖ повышен. Грубых изменений на клапанах нет.Эхонегативное пр-во перикарда не расширено. УЗИ сердца от июля 2006 г Хабаровск. Камеры сердца небольших размеров. ЛЖ уменьшен.Кинез МЖП снижен.Умеренно снижена ФВ.Регургитации на МК не определяется.Давление ЛА 20/4 мм.рт.ст. Полость перакирда не расширена.( 0.7 у верхушки ; 0.6 у задней стенки) Печень -размеры не увеличены 15 см, структура неоднородна. Н.полая вена 0.9см.Селезенка 9.3*3.4см.Почки без особенностей. СПИРАЛЬНАЯ КТ ОГК , ОБП от 19.07.06 выявлено увеличение задних медиастинальных л/у до 20 мм.парааортальных до 11мм. По главной междолевой плевре с обеих сторон осумкованная жидкость. СПИРАЛЬНАЯ КТ ОГК от 02/2007( онкоцентр) Описания нет. Заключение- уменьшение размеров л/у по сравнению с июнем 2006. УЗи в динамике повторим . НАДЕЮСЬ НА ВАШУ ПОМОЩЬ, ПОТОМУ КАК РАСЧИТЫВАТЬ НА КРАЕВОЙ ЦЕНТР БОЛЬШЕ НЕ ПРИХОДИТСЯ. С УВАЖЕНИЕМ , Анна Андреевна . |
|
#8
|
||||
|
||||
Ответьте, пожалуйста, на вопрос о ТТГ.
|
#9
|
|||
|
|||
хорошо, начинаем сначала.
... кто Вам пациентка? Если Вы- не ее лечаший врач, а сменить врача "невозможно", то что Вы собираетесь делать с высказанными здесь соображениями? ...в настояший момент приведенные Вами данные не позволяют однозначно высказаться о природе заболевания. Было бы неплохо, если бы вопросы исходили от лечашего врача, он, наверное, мог бы предоставить недостаюшую информацию. Иначе- Вашей больной нужен НОВЫЙ осмотр у терапевта, с возможностью показаться кардиологу и фтизиатру. |
#10
|
||||
|
||||
Я все же повторю вопрос: "Есть ли ОДЫШКА??". Ей тяжело дышать лежа? Она стремится сесть? Или есть умеренная одышка только потому, что "ЖИВОТ давит"? Биохимии тоже нет, альбумина нет и т.д.
|
#11
|
|||
|
|||
сводку патологических данных я бы кратко интерпретировал так:
застойная диастолическая сердечная нелостаточность , м.б. рестриктивная кмп после лучевой и химиотерапии (почти 20 лет прошло). дифдиагностика с констриктивным перикардитом будет непроста, но она нужна, т.к. констриктивный перикардит теоретически подлежит лечению. для дифдиагностики надо делать нормальную ЭХоКГ, катетеризацию полостей для начала. |
#12
|
||||
|
||||
А как по катетеризации сердца отличить перикардит от рестриктивной КМП?
|
#13
|
|||
|
|||
согласен. катетеризация нужна скорее для первичной диагностики рестриктивной кмп, чем для диффренциации кмп от констриктивного перикардита. для собственно дд - CT, MRI. иногда биопсия.
Цитата:
|
#14
|
|||
|
|||
ТТГ в норме.
Спасибо за помощь. Будем крутить, вот только с диагностикой проблемы. Катетеризировать нет возможности .О прижизненой биопсии - не уверена что и в Хабаровске за это возьмутся, в последнее время там все очень скромно.Что касается КМП то сама склоняюсь к этому, хотя в наших условиях недоказуемо ни одно ни другое( если по УЗИ ничего не дадут).При КМП лечение бесперспективное, мочегонные и все тут.Вообщем с чего начали к тому и пришли Эх , а так хотелось помочь С уважением, Анна Андреевна |
#15
|
|||
|
|||
...фтизиатру все равно покажите еше раз, даже если не будете биопсировать лимфоузлы.
И что значит- нет лечения? Если это констрикция, то- нужно дообследовать, и искать способ лечь на операцию. Неужели жизнь этого человека совсем никому не важна? |